X Journées européennes de la Société française de cardiologie

XIIIes Journées européennes
de la Société française
de cardiologie
Journées Mireille Brochier
La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003
INFORMATIONS
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OUVERTURE DU CONGRÈS
Dans son discours d’introduction, le Pr M. Komajda a rappelé les
objectifs de la Société française de cardiologie : évaluer la prise
en charge des patients dans le monde réel avec les commissions
des registres (syndrome coronarien aigu et insuffisance car-
diaque), promouvoir la recherche selon la loi Huriet et permettre
la rédaction de recommandations.
Le Pr M. Komajda a exprimé au ministre de la Santé, représenté
par le Pr Grimfeld, cinq points regroupant l’ensemble des appré-
hensions des cardiologues :
1. Le problème du nombre et de la démographie des cardiologues,
avec une diminution de 23 % des cardiologues annoncée pour 2020.
2. L’augmentation de la consommation des soins cardiovascu-
laires en rapport avec l’allongement de l’espérance de vie.
3. Les problèmes de disponibilité, pour nos patients, des nou-
velles thérapeutiques, en raison de leur coût : les stents actifs pour
la prévention de la resténose intrastent, les défibrillateurs implan-
tables pour la prévention de la mort subite, la resynchronisation
cardiaque pour réduire les hospitalisations longues et répétées
des patients insuffisants cardiaques.
4. Les nouvelles dispositions réglementaires, avec la loi des
35 heures, difficilement compatibles avec la spécificité de la car-
diologie, qui, d’une spécialité clinique, s’est orientée de plus en
plus vers une spécialité médicochirurgicale, avec l’avènement de
la cardiologie interventionnelle, de la rythmologie intervention-
nelle et de l’échocardiographie d’urgence.
5. Le Pr M. Komajda s’est alors interrogé sur la place de la France
au sein de la cardiologie internationale, avec une influence et une
créativité soumises à une pénurie de moyens, à la lourdeur de
l’administration, avec une monopolisation des médecins vers des
tâches de plus en plus administratives.
HOTLINE
Étude ASSENT-3+ (ASsessment of the Safety and Efficacity of
New Thrombolytic regimens), P. Goldstein, Lille
Objectifs et population. Cette étude a pour objectif d’évaluer
l’efficacité et la tolérance de l’énoxaparine versus l’héparine non
fractionnée (HNF) associées à une thrombolyse par le ténecté-
plase (TNK).
Cette étude multicentrique internationale, randomisée et en
double aveugle a concerné 1 639 patients recrutés au sein de
88 centres dans 12 pays (tableau I).
L’étude ASSENT-3+ est une étude préhospitalière, à la différence
de l’étude hospitalière ASSENT-3, et ne comporte pas le troi-
Les Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui se sont déroulées du 15 au 18 jan-
vier à Paris, sous la présidence du Pr M. Komajda, nous ont encore confirmé leur efficacité. Les sujets variés,
sous la forme de communications, conférences plénières et posters, ont couvert l’ensemble de la cardiologie, de
la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique fondée sur les preuves ; nous en rendrons compte dans la
première partie.
Des sessions consacrées à “L’essentiel en 2002” dans telle ou telle discipline ont également retenu notre attention
et feront l’objet d’une deuxième partie. Enfin, une troisième partie sera consacrée aux symposiums satellites.
Plus de 16 sociétés savantes internationales étaient représentées, dont l’ESC avec son président le Pr Bassand,
l’ACC avec le Pr Goodfire, la FFC avec son président le Pr Thomas, le CNCF avec le Dr Jullien et, pour la première
fois, la Fédération française des oncologues médicaux avec le Dr Douarissi.
Première partie

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003
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sième groupe de patients avec l’association abciximab + TNK
qui s’est révélée délétère dans l’étude ASSENT-3.
Les résultats sont présentés dans les figures 1, 2, 3 et 4. Sur le
critère combiné (décès + récidive IDM + ischémie réfractaire à
J30), pour les patients de moins de 75 ans, on retrouve un béné-
fice pour l’énoxaparine versus l’HNF (11,2 versus 15,2 %,
p=0,0033) (figure 4). Ce bénéfice disparaît chez les patients de
plus de 75 ans (27,5 versus 28,8 %, p = 0,813).
Il n’y a pas d’augmentation des saignements majeurs dans le
groupe énoxaparine (4,04 versus 2,80 %, p = 0,168) (figure 3).
Cependant, dans l’analyse de sous-groupes, les hémorragies intra-
crâniennes sont augmentées dans le groupe énoxaparine pour
trois catégories de patients : ceux d’un âge supérieur à 75 ans (6,1
versus 0,76 %, p = 0,04), les femmes (5,15 versus 1,09 %,
p=0,02) et les patients maigres (< 60 kg) (5,17 versus 0 %,
p=0,08).
En comparant les données de l’étude ASSENT-3+ (préhospita-
lière) à celles de l’étude ASSENT-3 (intrahospitalière), on
retrouve un délai thérapeutique diminué de 45 minutes, permet-
tant d’obtenir un chiffre de 50 % de patients traités dès la
deuxième heure, versus 29 %.
Conclusion. Les patients de ASSENT-3+, à plus haut risque que
ceux de ASSENT-3, présentent un même taux de mortalité, confir-
mant l’intérêt de la thrombolyse préhospitalière, avec un gain de
temps de 45 minutes. Time is muscle !
La combinaison de l’énoxaparine et du TNK réduit de manière
significative les événements ischémiques intrahospitaliers, mais
est associée à un risque plus élevé de saignements majeurs chez
INFORMATIONS
Figure 1. ASSENT-3+ : résultats des deux objectifs primaires à J30 (HIC : hémor-
ragie intracrânienne).
Figure 2. Résultats secondaires de l’étude ASSENT-3+.
Figure 3. Tolérance des deux bras de ASSENT-3+ (HIC = hémorragie intracrânienne).
Figure 4. ASSENT-3+ : analyse de sous-groupes en fonction de l’âge à 30 jours.
Tableau I. Caractéristiques de la population de l’étude ASSENT-3+.
ASSENT-3+ Énoxaparine + TNK HNF + TNK
Nombre de patients 818 821
Âge moyen (années) 62 62
Âge > 75 ans (%) 18 16
Femme (%) 24 22
HTA (%) 35 36
Diabétique (%) 14 16
ATCD IDM (%) 15 14
ATCD pontage (%) 2,6 1,6
ATCD angioplastie (%) 7,4 6,4
Tabagisme actif (%) 42 45
TNK : ténectéplase ; HNF : héparine non fractionnée.

La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003
INFORMATIONS
les patients de plus de 75 ans. Cette association doit donc être
déconseillée chez les patients de plus de 75 ans, en attendant les
résultats d’une nouvelle étude utilisant des doses d’énoxaparine
réduites et adaptées au poids (étude EXTRACT-TIMI).
Étude CARMEN (Carvedilol ACE inhibitor Remodelling Mild
CHF EvaluatioN), M. Komajda, Paris
Les guidelines actuelles pour le traitement de l’insuffisance car-
diaque recommandent l’utilisation en premier lieu d’un IEC, suivi
d’un traitement par bêtabloquant si les symptômes persistent.
L’objectif de l’étude CARMEN consiste à comparer l’efficacité
sur le remodelage cardiaque d’un IEC, l’énalapril (E), et d’un
bêtabloquant, le carvédilol (C), qui bloque les récepteurs bêta-1,
bêta-2 et alpha-1, associé à un effet antioxydant.
Cette étude européenne multicentrique (13 pays), randomisée et
en double aveugle a inclus 572 patients (âge moyen de 62 ans,
81 % d’hommes) en insuffisance cardiaque chronique légère
(NYHA II = 65 %, fraction d’éjection ventriculaire gauche [FE]
<40%) dans trois bras : carvédilol introduit en premier + énala-
pril (groupe C + E = 191 patients), carvédilol seul (groupe C
=191 patients) et énalapril seul (groupe E = 190 patients)
(tableau II). Les doses des deux molécules ont été augmentées
jusqu’à la dose maximale recommandée : carvédilol 25 mg/j
(50 mg/j si poids > 80 kg), énalapril 10 mg/j.
Le suivi a évalué le remodelage ventriculaire gauche en écho-
cardiographie transthoracique (biplan, Simpson) avant inclusion
et à 6, 12 et 18 mois.
Résultats. Les résultats montrent que le groupe C + E versus le
groupe E a permis une diminution significative du volume ven-
triculaire gauche en fin de systole (diminution de 5,4 ml/m2,
p=0,0015) et en fin de diastole (diminution de 5,0 ml/m2,
p=0,0046), ainsi qu’une augmentation significative de la FE de
2,3 % (p = 0,0022).
Le volume télésystolique est significativement réduit par rapport
à l’état initial dans le groupe C (diminution de 2,8 ml/m2,
p=0,018) et dans le groupe C + E (diminution de 6,3 ml/m2,
p=0,0001), alors qu’aucune différence n’est retrouvée dans le
groupe E.
La comparaison du groupe C versus E a montré une tendance non
significative en faveur du groupe C sur le critère principal.
Conclusion. C’est la première étude qui démontre que la pres-
cription de carvédilol, seul ou associé à un IEC, permet une dimi-
nution hautement significative du remodelage ventriculaire
gauche dans l’insuffisance cardiaque légère. Une réversibilité du
remodelage ventriculaire gauche n’a pas été observée chez les
patients recevant l’énalapril seul.
La prescription du carvédilol avant un traitement IEC s’est révé-
lée sûre, avec une tolérance identique dans les trois groupes.
Ces résultats confirment les recommandations thérapeutiques
actuelles et apportent des arguments supplémentaires pour la pres-
cription sans délai de l’association carvédilol plus IEC dans l’in-
suffisance cardiaque légère.
Le carvédilol, initié avant l’IEC, a une bonne tolérance et une
efficacité indépendante du traitement par IEC sur la diminution
du remodelage. Le schéma historique de l’institution d’un IEC
avant bêtabloquant n’est plus, et l’ordre dans lequel la combi-
naison thérapeutique sera instituée est laissé à la discrétion du
clinicien.
Étude ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering treat-
ment to prevent Heart Attack Trial), C. Lenfant, Bethesda
Lors d’une des sessions “hotline”, le président du NHLBI (Natio-
nal Heart, Lung and Blood Institute), C. Lenfant, nous a offert la
première communication orale des résultats de cette étude récem-
ment publiée (JAMA 2002 ; 288 [23] : 2981-97).
L’étude ALLHAT est la plus grande étude de morbi-mortalité
jamais réalisée dans le domaine de l’HTA. Cet essai randomisé
en double aveugle a inclus 42 418 patients hypertendus à haut
risque de manière multicentrique (623 centres) dans différents
pays (États-Unis, Canada, Caraïbes) de février 1994 à janvier
1998.
Cet essai compare trois traitements antihypertenseurs : une dihy-
dropyridine (amlodipine), un IEC (lisinopril) et un alphabloquant
(doxazosine) à un traitement de référence représenté par un diu-
rétique thiazidique (chlortalidone). Cette étude représente une
42 418 patients avec HTA
✓PAS ≥140 mmHg et/ou PAD ≥90 mmHg ou
✓Prise d’un traitement antihypertenseur avec au
moins un autre facteur de risque cardiovasculaire
✓Âge ≥55 ans
Objectifs :
✓Primaire – Décès par maladie coronaire et infarctus
du myocarde non fatal
✓
Secondaire – Mortalité totale, AVC, événements cardio-
vasculaires combinés (décès coronaires, IDM, revas-
cularisation coronaire, hospitalisation pour angor,
AVC, insuffisance cardiaque [mortelle, hospitalisée,
traitée en ambulatoire] et pathologie artérielle péri-
phérique)
✓Suivi moyen de 4,9 années
Diurétique
chlortalidone
12,5-25 mg/j
(n = 15 255)
Inhibiteur calcique
amlodipine
2,5-10 mg/j
(n = 9 048)
IEC
lisinopril
10-40 mg/j
(n = 9 054)
Alphabloquant
doxazosine*
2-8 mg/j
(n = 9 061)
Figure 5. Schéma de l’étude ALLHAT (* bras doxazosine arrêté prématurément).
Tableau II. Caractéristiques à l’inclusion de la population de l’étude
CARMEN.
Groupe C + E Groupe C Groupe E
Nombre patients 191 191 190
Hommes (%) 81,2 77 84,2
Âge moyen (années) 62,1 61,9 62,9
Classe I (%) 7 9 7
Classe II (%) 68 65 62
Classe III (%) 25 26 31
FEVG (%) 30,1 29,3 29,5
IEC (%) 68 62 64
Bêtabloquant (%) 4 8 6
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La Lettre du Cardiologue - n° 364 - avril 2003
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population de patients hypertendus légers à haut risque : patients
âgés de plus de 55 ans (âge moyen de 67 ans) et présentant au
moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (diabète de
type 2 : 36 % des patients, tabagisme actif : 22 %, HDL-choles-
térol bas, HVG, antécédents d’IDM ou d’AVC depuis plus de
6mois). Les objectifs primaires et secondaires sont détaillés dans
la figure 5. Le suivi moyen a été de 4,9 années.
En cas de réponse insuffisante au traitement (posologies maxi-
males indiquées dans la figure 5), une association avec l’aténo-
lol, la réserpine ou la clonidine était alors réalisée. L’hydralazine
était utilisée en troisième intention.
Résultats. Le bras alphabloquant, représenté par la doxazosine,
a été arrêté précocement en janvier 2000 en raison d’une aug-
mentation des événements cardiovasculaires (25,5 versus 21,8 %,
p=0,001) par rapport au traitement de référence avec le diuré-
tique.
La diminution de pression artérielle est significativement plus
importante en ce qui concerne la pression artérielle systolique
pour le diurétique versus amlodipine ou lisinopril ; en revanche,
il n’y a pas de différence significative concernant la pression arté-
rielle diastolique.
Objectif primaire. Le critère principal combiné (risque de décès
par maladie coronaire + IDM non fatal) ainsi que la mortalité
toutes causes sont équivalents, que l’on traite en première inten-
tion par un diurétique, par du lisinopril ou par de l’amlodipine
(figure 6).
Sur la mortalité toutes causes ainsi que sur les critères combinés
coronaires et cardiovasculaires, l’amlodipine a été comparable
au diurétique. On retrouve néanmoins avec l’amlodipine une aug-
mentation de 38 % de la survenue d’une insuffisance cardiaque
par rapport au traitement par diurétique (figure 7).
La mortalité toutes causes n’est pas différente pour le lisinopril
et pour le diurétique. Dans le bras lisinopril, on retrouve un taux
d’événements cardiovasculaires combinés supérieur, avec une
augmentation significative des décès par maladie coronaire
(figure 8).
Seul le bras lisinopril montre une augmentation significative des
AVC de 15 % (figure 8).
Conclusion. Les diurétiques thiazidiques restent la thérapeutique
de première intention pour le traitement de l’HTA en raison de
leur supériorité sur la prévention secondaire de la maladie car-
diovasculaire.
Ni l’amlodipine (représentant les inhibiteurs calciques) ni le lisi-
nopril (représentant les IEC) n’ont été supérieurs à la chlortali-
done (représentant les diurétiques) pour la prévention des évé-
nements coronaires majeurs ou sur le critère de mortalité totale.
De plus, bien que la chlortalidone ne se soit pas différenciée de
l’amlodipine pour la prévention de l’ensemble des événements
cardiovasculaires, elle était supérieure à l’amlodipine pour pré-
venir l’insuffisance cardiaque.
La chlortalidone était supérieure au lisinopril pour la prévention
des événements cardiovasculaires combinés, principalement les
AVC, l’insuffisance cardiaque, l’angor et la revascularisation
coronaire.
Dans les rares cas de patients ne pouvant recevoir un diurétique,
un traitement par IEC ou inhibiteur calcique sera considéré. Cette
controverse ne doit pas faire oublier que la plupart des patients
nécessitent une plurithérapie antihypertensive, où les diurétiques
doivent avoir leur place. Cette étude aura un rôle important lors
des prochaines recommandations du JNC-VII.
G. Rosey, Institut de cardiologie, Paris
INFORMATIONS
Figure 6. Résultats de l’étude ALLHAT (objectif primaire = décès par maladie coro-
naire + infarctus du myocarde non fatal).
Figure 7. Résultats de l’étude ALLHAT : amlodipine versus chlortalidone.
Figure 8. Résultats de l’étude ALLHAT : chlortalidone versus lisinopril.

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ÉTUDE ODYSSÉE (Observatoire des DYSlipidémies :
Situation Et Épidémiologie), J. Ferrières, J. Jacovella et al.,
CHU Rangueil, Toulouse
La prise en charge des dyslipidémies en ville nous est rapportée
par l’étude ODYSSÉE. Il s’agit d’une enquête épidémiologique
menée en médecine de ville, en France (4 527 médecins concer-
nés) entre avril et octobre 2001, et regroupant 22 323 patients
(âge moyen : 60 ans).
L’objectif était d’évaluer le taux de succès thérapeutique sur les
dyslipidémies selon les normes de LDL-cholestérol fixées par
l’AFSSAPS. On retiendra que, selon l’ANAES, 10 millions de
Français ont une cholestérolémie 2,5 g/l, et 2 millions une
cholestérolémie 3 g/l (figure 9).
Les taux de succès sont résumés dans le tableau III.
Les stratégies de prise en charge varient selon le médecin
consulté. La différence de prescription entre les généralistes et
les cardiologues s’explique en partie par la proportion beaucoup
plus importante de patients en prévention secondaire consultant
le cardiologue plutôt que le généraliste (45 % versus 14 %)
(figure 10).
Parmi les patients diabétiques (2 085 patients, dont 11,7 % en
prévention primaire et 15,9 % en prévention secondaire), 56 %
étaient traités par fibrates et 44 % par statines.
En prévention secondaire pure, les stratégies de prise en charge
ont tendance à s’uniformiser (figure 11).
En conclusion, plus de la moitié des patients pris en charge en
médecine de ville pour une dyslipidémie ont une hyperlipidémie
mixte. Le taux de succès thérapeutique d’abaissement du seuil
de LDL-cholestérol diminue lorsque les facteurs de risque car-
diovasculaire associés augmentent. La stratégie de prise en charge
par les cardiologues de ville repose essentiellement sur les sta-
tines, en particulier en prévention secondaire.
F. Raoux, Institut de cardiologie, Paris
INFORMATIONS
Figure 9. Répartition des dyslipidémies en France.
Figure 10. Stratégie thérapeutique après le dernier bilan lipidique.
Figure 11. Stratégie de prescription en prévention secondaire.
Tableau III Hypercholestérolémie Dyslipidémie
pure modérée
Prévention primaire
Aucun autre facteur 94 % 94 %
de risque
+ 1 facteur de risque 81 % 84 %
+ 2 facteurs de risque 54 % 56 %
3 facteurs de risque 27 % 30 %
Prévention secondaire 48 % 43 %