Questions de consultation
sur le vif
28
Correspondances en médecine - n° 2, vol. IV - avril/mai/juin 2003
Le bilan initial d’un patient hypertendu
repose, dans un premier temps, sur l’évalua-
tion d’un éventuel retentissement viscéral
de l’HTA par l’examen clinique et par des
examens complémentaires paracliniques.
Dans un second temps, et avant l’initiation
du traitement antihypertenseur, on strati-
fiera le niveau de risque cardiovasculaire.
Cliniquement on recueillera les signes fonc-
tionnels de l’HTA : céphalées typiquement
occipitales et matinales, des acouphènes et
des impressions de mouches volantes devant
les yeux (phosphènes), une pollakiurie noc-
turne, une épistaxis ou des vertiges. Le reten-
tissement cardiaque se manifeste par une dys-
pnée (insuffisance ventriculaire gauche), un
angor (insuffisance coronaire). Le retentisse-
ment vasculaire doit faire examiner les axes
carotidiens, les artères rénales, les artères
fémorales (artériopathie oblitérante des
membres inférieurs). Le retentissement neuro-
logique : recherche des signes neurologiques
déficitaires, des paresthésies des extrêmités.
Un fond d’œil pourra être pratiqué en raison
de la possible présence d’une rétinopathie
hypertensive mais seulement en fonction de la
clinique, il n’est pas systématique.
Les examens paracliniques systématiques
sont : un ECG 12 dérivations, une créatini-
némie, une kaliémie, un bilan lipidique
(cholestérol total, un HDL et TG) une glycé-
mie, une protéinurie et hématurie à la ban-
delette urinaire. Puis, selon la clinique, on
pourra réaliser une
échographie car-
diaque (si douleur
thoracique, dys-
pnée, souf-fle car-
diaque ou anoma-
lies électri-ques à
l’ECG), un écho-
doppler des troncs
supra-aortiques ou
des membres infé-
rieurs (si souffle
auscultatoire) ou
un fond d’œil sur-
tout si la PAD est supérieure ou égale à
130 mmHg ou si un DNID est associé.
La recherche d’une cause d’HTA n’est pas
systématique puisqu’il n’existe que 5 %
d’HTA secondaires, et on ne réalise de bilan
étiologique que dans trois situations :
quand l’examen clinique oriente vers une
étiologie, ou si la PAS est supérieure ou
égale à 180 mmHg et/ou la PAD supérieure
ou égale à 130 mmHg ou s’il s’agit d’une
HTA résistante (HTA persistante malgré la
prise de trois médicaments antihypertenseurs
de classe différente dont un diurétique). On
pourra alors effectuer une échographie
rénale, un écho-doppler des artères rénales
et des dosages hormonaux (activité rénine
plasmatique, aldostéronémie, dosage des
métanéphrines urinaires sur les urines de
24 heures trois jours de suite…).
En conclusion l’HTA est souvent découverte
fortuitement lors d’un examen systéma-
tique, le bilan initial d’une HTA est surtout
clinique. Les autres examens paracliniques
seront orientés par la clinique soit pour pré-
ciser le retentissement sur les autres
organes cibles, soit pour rechercher une
étiologie de l’HTA (tableau I).
Dans un second temps, afin de mieux strati-
fier le niveau de risque cardiovasculaire du
patient et donc son risque d’événement car-
diovasculaire, on précisera le grade de l’HTA,
les autres facteurs de risque cardiovascu-
laires, et un retentissement sur les organes
cibles. Le tableau II illustre la stratification du
risque d’événement cardiovasculaire selon le
WHO-ISH (World Health Organisation : OMS –
International Society of Hypertension :
Société internationale d’HTA). La quantifica-
tion du risque établit une corrélation entre le
niveau de risque du patient et la probabilité
de faire un événement cardiovasculaire dans
les 10 ans. Pour un niveau de risque faible,
cette probabilité est inférieure à 15 %, pour
un niveau de risque moyen : de 15 à 20 %,
pour un haut niveau de risque : de 20 à 30 %
et pour un très haut niveau de risque : elle est
supérieure ou égale à 30 %.
E. Fine, L. Payot*
* Service de cardiologie du Pr Komajda,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière.
Bilan d’une HTA
Prélèvements sanguins à jeun
Kaliémie sans garrot
Créatininémie
Glycémie
Cholestérolémie totale, HDL-cholestérol, triglycérides
Bandelette urinaire
Protéinurie
Hématurie
ECG 12 dérivations
Tableau I. Examens complémentaires recommandés lors de la prise
en charge initiale d’un patient hypertendu avant la prescription du
traitement antihypertenseur selon l’ANAES (Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé).