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Traitements non chirurgicaux
et non médicaux
de l’hypertrophie bénigne
de la prostate
! V. Ravery*
P
resque un tiers des hommes de plus de
50 ans auront à un moment de leur vie
des symptômes liés à une hypertrophie bénigne
de la prostate (HBP) ; environ 30 % d’entre eux se
verront proposer une intervention chirurgicale.
Malgré l’efficacité de la résection transurétrale
de prostate, sa morbidité a conduit la communauté urologique internationale à développer
d’autres alternatives thérapeutiques.
Si les traitements médicamenteux sont devenus les traitements de première ligne dans la
plupart des pays développés, les améliorations
significatives obtenues dans le développement
des traitements alternatifs et mini-invasifs de
l’HBP doivent poser la question de leur réelle
efficacité et de leur place dans l’arsenal thérapeutique actuellement disponible.
Ces procédures mini-invasives sont typiquement dédiées à la destruction du tissu prostatique obstructif par effet thermique. Dans cette
catégorie de traitement, on trouve la thermothérapie transurétrale par micro-ondes, l’ablation transurétrale de tissu prostatique à l’aiguille (TUNA), les ultrasons focalisés de haute
intensité (HIFU), la coagulation interstitielle par
laser, les radiofréquences délivrées par voie
transurétrale à l’aide d’une électrode virtuelle
et la thermothérapie hydro-induite.
THERMOTHÉRAPIE
PAR MICRO-ONDES DE
HAUTE ÉNERGIE
* Clinique urologique de l’hôpital Bichat,
46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
e-mail : [email protected]
Historiquement, le traitement de l’HBP par
micro-ondes a été réparti en deux techniques :
l’hyperthermie et la thermothérapie. Cette
séparation est tout à fait justifiée puisque les
deux techniques se distinguent par le degré de
chauffage appliqué à la prostate, la limite étant
fixée à 45 °C. En dessous de cette température,
le traitement est considéré comme une hyperthermie ; au-dessus de cette température, la
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
thermothérapie agit par une destruction tissulaire.
Depuis, il a été montré que l’hyperthermie
appliquée par voie transrectale ou transurétrale
ne provoquait pas d’amélioration durable plus
importante que dans un groupe contrôle.
La thermothérapie, quant à elle, a évolué dans
sa technique, passant des micro-ondes de
basse énergie à celles de haute énergie. En fait,
la labilité des résultats à 4 ans obtenus en thermothérapie par micro-ondes de basse énergie
(23 % des patients satisfaits à 4 ans) a fait évoluer la technique vers l’emploi de micro-ondes
de haute énergie.
Plusieurs manufacturiers se sont intéressés à la
méthode (Urologix avec le système Targis, Edap
Technomed avec le système Prostatron et
Prostalund avec le Prostalund Feed Back
Treatment).
C’est sans doute avec la thermothérapie par
micro-ondes de haute énergie que les données
sont disponibles en plus grand nombre dans la
littérature. Plusieurs études menées avec différents systèmes ont montré une augmentation
du débit urinaire de 5 ml/s en moyenne, une
amélioration des scores de symptômes de 58 %
et une diminution du volume d’urine résiduel
après miction de 73 ml en moyenne à 1 an de
suivi. À 2 ans de suivi, les résultats sont stables
chez 93 % des patients améliorés, avec un taux
d’amélioration objective de 42 % et un taux
d’amélioration subjective de 65 % (1, 2).
Certaines études comparatives montrent clairement que le niveau d’amélioration obtenu sur le
débit maximal urinaire est largement moins bon
que celui obtenu par la résection transurétrale
de prostate, mais que l’amélioration subjective
des symptômes est à peu près identique pour
les deux traitements (3).
Les avancées les plus récentes
Ces deux dernières années sont apparus des
systèmes qui permettent un contrôle et une
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adaptation de la température pendant le traitement. Ainsi, la puissance des micro-ondes est
ajustée en fonction de la température contrôlée
au sein de la glande.
Non seulement la quantité d’énergie délivrée a
évolué, mais le temps de traitement également.
Il a récemment été montré que des traitements
raccourcis par micro-ondes de haute énergie
(30 mn de traitement) offraient des résultats
comparables à ceux d’une session de 60 minutes
et une meilleure tolérance de la part des
patients (4).
Alors que les indications premières de la thermothérapie par micro-ondes de haute énergie
ciblaient les patients ayant atteint le stade de la
chirurgie, on s’oriente plutôt, compte tenu du
niveau d’amélioration obtenu, vers une alternative aux traitements médicamenteux (5). Une
autre indication en devenir est celle des
patients ayant une rétention aiguë d’urines (6).
Avec une réduction de la morbidité et de la
durée de traitement, des considérations économiques sont apparues. De nombreuses équipes
réalisent des thermothérapies en ambulatoire
stricte ou alors au cours d’une courte hospitalisation de jour. Un séjour hospitalier plus prolongé dépend de la morbidité aiguë et de la
douleur. Des unités d’appareil de thermothérapie mobile ont été créées, permettant des traitements itératifs dans plusieurs institutions.
Considérations économiques
Jusqu’à présent, seule une équipe a étudié l’aspect économique de la thermothérapie.
À deux ans de suivi, la thermothérapie se révèle
plus rentable que la résection transurétrale. Les
coûts de retraitement sont néanmoins plus élevés dans le groupe “thermothérapie”, alors que
les complications sont plus importantes dans le
groupe “résection transurétrale de prostate”.
Une autre analyse, issue directement de la
compagnie Urologix, permet d’estimer le coût
de la thermothérapie à 26 % de moins que la
résection transurétrale après 4 ans de suivi.
Cette analyse inclut l’achat initial de matériel
nécessaire au traitement, la dépréciation de
l’équipement de thermothérapie, sa maintenance et le coût des retraitements.
Conclusion
La thermothérapie par micro-ondes de haute
énergie a en sa faveur des éléments importants, notamment la possibilité de traitement
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sans anesthésie en ambulatoire. Elle génère un
risque de saignement faible, autorisant son
emploi chez des patients sous traitement anticoagulant sans nécessité de l’arrêter. Elle n’occasionne qu’un faible risque d’éjaculation
rétrograde et apporte une amélioration significative des symptômes.
À l’opposé, elle nécessite souvent un sondage
prolongé après traitement. Elle occasionne,
comme de nombreuses techniques mini-invasives utilisant la chaleur comme principe thérapeutique, une exacerbation transitoire des
symptômes qui peut être gênante.
L’une des voies de recherche actuelle consiste à
modifier le dessin du spectre des micro-ondes
émises de façon à optimiser le traitement du col
vésical, l’objectif final visant à améliorer les
résultats obtenus, notamment sur le débit urinaire.
Le principe de son remboursement par la
Sécurité sociale est acquis et le dossier est
actuellement étudié par la Commission de la
nomenclature.
THERMO-ABLATION
GUILLE (TUNA)
TRANSURÉTRALE À L’AI-
La technique utilise une aiguille de traitement
incluse dans un cathéter rigide spécifiquement
dédié et introduit par voie transurétrale. Un
générateur à basses fréquences produit des
radiofréquences de 415 kHz. À l’extrémité du
cathéter, deux aiguilles, protégées par des
gaines de polytétrafluoro-éthylène, peuvent
être déployées jusqu’à 22 mm dans chaque
lobe de la prostate. L’implantation des aiguilles
dans le tissu prostatique est effectuée sous
vision directe par l’intermédiaire d’un optique
0°. Une sonde rectale contrôle la température à
la face antérieure du rectum.
Même si la technique a été décrite “pour pouvoir être utilisée sous anesthésie strictement
locale avec injection de gel de lidocaïne 15
minutes avant le traitement”, il semble que la
plupart des équipes ayant l’expérience de cette
méthode préfèrent, compte tenu de la douleur,
réaliser la thermo-ablation sous anesthésie au
bloc opératoire.
Une étude américaine récente, rapportée par
Roehrborn et al. (7), fait état des résultats obtenus dans deux groupes de patients randomisés,
l’un traité par TUNA et l’autre par résection
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
transurétrale de prostate (RTUP). Le débit maximal urinaire a été amélioré de 8,8 à 13,5 ml/s
dans le “groupe TUNA”, et de 8,8 à 20,8 ml/s
dans le “groupe RTUP”. Dans les deux groupes,
les patients présentaient des améliorations statistiquement significatives des scores de symptômes. L’étude concluait que si le TUNA permet
une amélioration statistiquement significative
des symptômes et du débit urinaire ainsi que
de certains paramètres urodynamiques, la
RTUP permet une amélioration de l’obstruction
très nettement supérieure. À 6 mois de suivi,
l’amélioration était comparable concernant la
qualité de vie et l’évaluation des symptômes
dans les deux groupes.
Il existe maintenant à travers le monde une
expérience sur plusieurs centaines de patients
traités par TUNA. De ces données, on peut dire
que la procédure permet d’obtenir, comme la
thermothérapie par micro-ondes de haute énergie, une amélioration symptomatique à peu
près comparable à celle de la RTUP, semblant
stable au moins sur 2 ans de suivi, mais aboutissant à une amélioration de l’obstruction à
peine supérieure à celle obtenue par les médicaments.
D’autre part, la technique nécessite, pour la
plupart des auteurs, une anesthésie locorégionale ou générale ainsi qu’un sondage prolongé
compte tenu du risque important de rétention
aiguë d’urines après traitement. La méthode,
cependant, s’accompagne d’un risque peu
important de saignement et peut ainsi être réalisée en procédure ambulatoire avec retour précoce du patient à domicile.
ULTRASONS FOCALISÉS DE HAUTE INTENSITÉ
(HIFU)
Les ultrasons focalisés de haute intensité
(HIFU) sont délivrés par l’intermédiaire du dispositif Sonoblate® (Focus Surgery, Indianapolis,
États-Unis). Le système utilise une sonde endorectale pour délivrer des quantités très précises
d’ultrasons focalisés de haute énergie en des
points précis. La procédure permet de focaliser
une grande quantité d’énergie acoustique sur
de petites zones, aboutissant à la production
d’une température élevée dans le tissu (de 80 à
100 °C). Cette méthode est particulièrement
efficace pour produire une nécrose de coagulation instantanée dans le tissu cible.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
Sullivan et al. (8) ont rapporté leur expérience
de la méthode chez 25 patients. Dans cette
étude préliminaire, 5 patients ayant une grosse
prostate n’ont pas répondu au traitement.
Parmi les 20 patients restants, le score de
symptôme AUA est passé de 20,25 avant la procédure à 9,56 après ; le débit maximal urinaire
est passé de 9,2 ml/s à 13,7 ml/s et le score de
qualité de vie est passé de 4,75 à 2,50. Il n’y a
eu aucune complication majeure à la suite de ce
traitement. On note néanmoins que tous les
patients ont dû être anesthésiés pour subir la
procédure, soit par anesthésie locorégionale,
soit par anesthésie générale. D’autre part,
10 patients ont eu une rétention aiguë d’urines
postopératoire et sont rentrés chez eux avec
une sonde transurétrale, retirée 3 jours plus
tard. La sonde a dû être repositionnée chez
4 patients, mais a pu être retirée à nouveau au
6e jour postopératoire. Le délai moyen de séjour
dans cette étude était de 1,1 jour.
Finalement, il semble que la technique par HIFU
peut apporter une amélioration stable au moins
sur 2 ans, de l’ordre de celle apportée par les
traitements médicamenteux. Par rapport à la
résection transurétrale de prostate, elle n’occasionne qu’un saignement modéré, permet un
retour rapide à une activité complète et raccourcit la durée d’hospitalisation. Néanmoins, il
convient d’observer que cette procédure est à
l’origine d’un taux élevé de rétention aiguë
d’urines, qui nécessite un sondage d’au moins
3 jours pour la moitié des patients et que,
contrairement à d’autres techniques mini-invasives, elle demande une anesthésie générale
ou locorégionale.
THERMO-ABLATION INDUITE PAR LASER
Plusieurs formes de traitement de l’HBP par
laser ont été décrites : la thermothérapie de
contact, la thermothérapie par émission latérale de laser nYAG ou la résection.
Seules les deux premières techniques sont réellement mini-invasives et alternatives des traitements habituels, aboutissant soit à une vaporisation, soit à une nécrose de coagulation avec
élimination différée des tissus détruits (9).
L’amélioration des symptômes et du débit urinaire est habituellement plus lente et moins
importante qu’après résection transurétrale de
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prostate. Le plus souvent, néanmoins, ces techniques, qui nécessitent une endoscopie avec
irrigation, sont plus facilement réalisables au
bloc opératoire avec une anesthésie ou au
moins une neurosédation poussée, ce qui les
rend moins faciles d’emploi que la thermothérapie, par exemple.
RADIOFRÉQUENCES TRANSURÉTRALES
Le TUNA a été la première application des radiofréquences pour le traitement de l’HBP symptomatique.
Récemment, une nouvelle technique (10) a été
développée qui utilise une solution électrolytique hypertonique perfusée directement dans
le tissu prostatique, à travers l’électrode délivrant les radiofréquences, appelée “électrode
virtuelle”. Ces solutions salées hypertoniques
(14,6 %) ont une conductivité 25 fois plus
importante que le sang ou les fluides biologiques comme la lymphe, l’urine ou le sperme,
et 60 à 75 fois plus importante que de nombreux tissus, y compris le tissu prostatique.
Plusieurs études sur le chien ont montré l’efficacité de la technique et ont permis de développer les moyens de contrôle de la diffusion
énergétique.
Quelques données chez l’humain sont disponibles et certaines investigations cliniques
sont en cours à la fois aux États-Unis et en
Europe. L’électrode insérée à travers le canal
opérateur d’un cystoscope est introduite dans
le lobe prostatique sous vision directe et
délivre le fluide salé hypertonique à 14,6 %
ainsi que les radiofréquences. Le temps de traitement varie entre 30 et 90 secondes par lobe.
Les résultats préliminaires de ce traitement
appliqué chez 15 patients a montré à 3 mois
une amélioration du score de symptôme de
l’AUA de 23 à 14 et une amélioration du débit
maximal urinaire de 40 % ; 60 % des traitements ont été réalisés en moins de 20 minutes.
D’après ces premiers résultats, il semble que le
traitement soit au mieux, réalisé sous anesthésie locorégionale ou générale. Des données
plus précises concernant le taux de rétention
après traitement, le temps d’hospitalisation
nécessaire et la stabilité des résultats obtenus
restent à apporter. Il s’agit donc d’une technique en cours d’évaluation.
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THERMO-ABLATION
TRANSURÉTRALE HYDRO-
INDUITE
Cette technique nouvelle (11) utilise le système
Thermoflex® (Argomed, Morrisville, États-Unis).
Le cathéter de traitement présente un ballonnet
endovésical qui permet l’autofixation du dispositif en position de traitement, ainsi qu’un ballonnet de traitement, allongé, occupant la longueur de l’urètre prostatique. Le ballonnet de
traitement est gonflé jusqu’à 60 F et sa longueur peut être modulée de 20 à 60 mm par
incréments de 5 mm. Dans cette technique, on
prépare l’urètre par application d’un gel de
Lidocaïne.
Une étude préliminaire a été réalisée chez
27 patients ayant des volumes prostatiques de
36,4 à 232 cc. Un seul des patients a noté un
inconfort important en cours de traitement. Le
score moyen de douleur ressentie pendant la
procédure était de 0,64. Il faut noter que, dans
cette étude préliminaire où l’on privilégiait
l’analyse histologique des tissus pour évaluer
l’importance de la nécrose de coagulation, seulement la moitié des patients traités ont repris
des mictions au bout de 15 jours et ont été opérés. Pour l’autre moitié (14 patients), 71 %
d’entre eux n’avaient plus de sonde au bout de
7 jours et pouvaient uriner par les voies naturelles. Les 4 autres patients (29 %) ont pu uriner naturellement dans les 5 jours qui ont suivi.
Il n’y a pas de données disponibles concernant
les résultats à court ou moyen termes ; de ce
fait, on peut seulement conclure sur le caractère reproductible de la méthode et sur sa capacité à provoquer une nécrose de coagulation.
D’autres études sont évidemment attendues
pour évaluer l’intérêt réel de cette méthode
dans le traitement de l’HBP.
CONCLUSION
Ainsi, les deux techniques qui semblent apporter les meilleurs résultats sont la thermothérapie par micro-ondes de haute énergie et la
thermo-ablation transurétrale à l’aiguille
(TUNA).
L’amélioration des symptômes se situe au
niveau de celle apportée par la résection transurétrale de prostate, mais l’amélioration des
données de l’obstruction est très nettement
inférieure.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. II - janvier/février/mars 2002
POINTS IMPORTANTS
1. La thermothérapie par micro-ondes
de haute énergie est la technique instrumentale mini-invasive de référence pour le traitement de l’HBP.
2. Elle peut être réalisée sans anesthésie et sa morbidité est faible.
3. Comme les autres techniques utilisant la chaleur comme principe de
traitement, elle provoque une exacerbation initiale et transitoire des
symptômes.
4. Le sondage urinaire après traitement peut être prolongé (jusqu’à plusieurs semaines) en raison du risque
de rétention d’urines.
5. À terme, l’amélioration porte plus
sur les symptômes ressentis que sur
la force du jet d’urine.
6. Le laser et le TUNA sont plus invasifs, nécessitant le plus souvent une
anesthésie. Leurs résultats sont de
l’ordre de ceux de la thermothérapie.
7. Les autres techniques sont en
cours d’évaluation.
8. Ces techniques instrumentales non
chirurgicales, du fait du niveau des
résultats qu’elles apportent, concurrencent plus les traitements médicaux que la chirurgie.
Les données concernant la stabilité des résultats à long terme sur un grand nombre de
patients manquent encore pour réaliser une
étude macro-économique qui, seule, permettrait de situer ces nouveaux traitements par
rapport aux médicaments.
On notera que la thermothérapie par microondes de haute énergie est l’unique méthode
alternative de traitement de l’HBP qui soit réellement mini-invasive, dans le sens où elle ne
nécessite pas d’anesthésie générale ou locorégionale.
Il faut souligner à nouveau que ces techniques
instrumentales, non chirurgicales, concurrencent plus probablement les médicaments que la
chirurgie d’exérèse du tissu adénomateux, en
raison à la fois du niveau d’amélioration
obtenu, notamment sur le débit urinaire, que
sur un plan plus conceptuel, puisque le tissu
prostatique est thermo-détruit, sans possibilité
d’ablation pour analyse anatomo-pathologique.
Ce dernier point doit amener à réaliser une
stricte évaluation du risque de cancer chez les
patients soumis à ce type de traitement. Par
ailleurs, plusieurs auteurs ont souligné les difficultés techniques de réalisation d’une prostatectomie radicale en cas de cancer découvert
chez un patient ayant subi quelques mois ou
quelques années auparavant une thermothérapie par l’une ou l’autre de ces méthodes.
Actuellement, les techniques mini-invasives
alternatives du traitement de l’HBP se concentrent plus sur la thermo-ablation que sur la
cryo-ablation, qui semble pour l’instant abandonnée. On souligne néanmoins que ces techniques dépendent essentiellement des innovations techniques et on peut raisonnablement
penser qu’à plus ou moins long terme, leur efficacité se trouvera améliorée du fait de l’apparition d’un nouveau procédé ou du fait de l’amélioration ergonomique des sondes de
traitement utilisées.
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