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L’ESSENTIEL EN RYTHMOLOGIE
À l’étage supraventriculaire
Comme chaque année, la littérature accorde une place impor-
tante au traitement radical par procédure d’ablation de la fibril-
lation atriale (FA).
Rappelons que s’opposent les techniques d’ablation dites anato-
miques (ablation circonférentielle autour des veines pulmonaires)
et les techniques d’ablation avec une approche électrique (abla-
tions segmentaires).
L’équipe allemande de Karch et al. a comparé pour la première
fois de manière randomisée les deux méthodes. Dans l’approche
électrique les résultats étaient meilleurs ; les récidives à 6 mois
de FA, documentée sur un Holter de 7 jours, étaient de 33 % avec
cette technique, contre 58 % avec la technique anatomique
(p < 0,02).
Durant ce suivi de 6 mois, 54 % des patients ayant subi l’abla-
tion anatomique étaient asymptomatiques, contre 82 % dans le
groupe ablation segmentaire (p < 0,01). Cette étude souligne éga-
lement l’importance des enregistrements Holter ECG prolongés,
compte tenu de l’incidence importante des FA paroxystiques.
Une autre étude allemande nous renseigne sur le taux de FA
asymptomatique. En effet, 114 patients souffrant de FA très symp-
tomatique (au moins 3 épisodes symptomatiques) et rebelle au
traitement ont bénéficié d’un Holter ECG longue durée (7 jours)
avant et immédiatement après une ablation circonférentielle ana-
tomique, puis de nouveau après 3, 6 et 12 mois. En préablation,
81 % des patients avaient des épisodes de FA (95 % étaient symp-
tomatiques). Après l’ablation, le pourcentage de patients avec des
récidives de FA asymptomatique augmentait de 37 % (p < 0,05).
L’augmentation du nombre de FA asymptomatiques post-procé-
dure limite l’interprétation des taux de succès des méthodes
d’ablation uniquement sur des paramètres cliniques. Une des
complications redoutées de la méthode d’ablation, même si elle
reste rare, est la fistule atrio-œsophagienne.
L’équipe américaine de Cummings a étudié les rapports anato-
miques évalués entre l’oreillette gauche (OG) et l’œsophage chez
81 patients évalués par différentes techniques d’imagerie. L’œ-
sophage était proche des veines pulmonaires droites dans 28 %
des cas, des veines pulmonaires gauches dans 38 % des cas et de
la paroi postérieure de l’OG dans 33 % des cas.
Plus inquiétant, la distance moyenne séparant l’OG de l’œso-
phage était mesurée à 4,4 ± 1,2 mm.
Cette proximité était responsable d’une élévation de température
constatée dans l’œsophage et causée par les tirs répétés de radio-
fréquence dans l’OG. Par ailleurs, la puissance délivrée ne sem-
blait pas prédictive de la température œsophagienne. Une sur-
veillance de la température œsophagienne per procédure peut
donc être envisagée afin de prévenir le risque de fistulisation.
Une première étude randomisée comparant le traitement médi-
cal antiarythmique (sotalol-amiodarone) à l’ablation de la FA par
radiofréquence et isolation des veines pulmonaires a été propo-
sée par Wazni et al. Les 70 patients souffrant de FA récidivante
(≥3 épisodes de FA symptomatique sur les 3 derniers mois pré-
cédant l’inclusion) ont été suivis sur un an. Au terme de ce suivi,
le taux de récidive de FA était de 63 % dans le groupe traitement
médical, contre 13 % dans le groupe ablation (p < 0,001).
Le score de qualité de vie et le taux de réhospitalisations étaient
significativement en faveur de l’ablation (pour ce dernier critère,
54 % versus 9 % ; p < 0,01).
Si ce premier travail, avec son effectif réduit de patients, ouvre
la voie aux plus grandes études, il semble encore prématuré de
modifier ses habitudes pour la prise en charge de la FA.
Dans une autre étude, les traitements antiarythmiques par amio-
darone ou sotalol versus placebo ont été comparés dans la réduc-
tion et la récidive d’une FA permanente chez 665 patients. Si la
cordarone et le sotalol ont une efficacité comparable pour la
réduction de la FA (évaluée 28 jours après l’instauration du trai-
tement), avec 27,1 % versus 26,5 %, l’amiodarone est supérieure
pour le maintien du rythme sinusal, avec une survenue de réci-
dive moyenne à 487 jours versus 74 jours pour le sotalol. Les
doses de cordarone étaient de 800 mg/j de J1 à J14, de 600 mg/j
de J15 à J28, puis de 300 mg/j la première année, et de 200 mg/j
par la suite. Pour le sotalol, les doses étaient de 80 mg x 2/j la
première semaine, puis de 160 mg x 2/j.
Toutefois, dans le sous-groupe de patients porteurs d’une car-
diopathie ischémique, les deux traitements sont similaires pour
la durée de maintien du rythme sinusal.
XVIes Journées européennes
de la Société francaise de cardiologie
Paris, 19-21 janvier 2006
Première partie : l’essentiel de 2005
INFORMATIONS
La Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006
8

Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’ablation
de la FA permanente apparaît bénéfique. En effet, l’équipe de
Bordeaux a démontré qu’une ablation complexe de la FA (isola-
tion des veines pulmonaires associée à des lignes d’ablation au
niveau du toit de l’oreillette gauche et de l’isthme gauche) chez
des patients en insuffisance cardiaque congestive permettait une
amélioration notable et significative de la fonction ventriculaire
gauche, ainsi qu’une réduction du calibre du ventricule gauche,
de la capacité d’effort, de la dyspnée d’effort et de la qualité de
vie. Toutefois, il faut noter que cette ablation complexe se com-
pliquait d’un risque d’embolie cruorique plus important.
À l’étage ventriculaire
La valeur prédictive de la stimulation ventriculaire dans les syn-
dromes de Brugada a encore été très largement débattue durant
l’année 2005.
Une publication multicentrique européenne a évalué 212 patients
(âge moyen 45 ans) présentant un syndrome de Brugada élec-
trique de type 1 (en dôme), de base, ou après un test à l’ajmaline
(figure 1). Parmi ces patients, 58 % étaient asymptomatiques
(suivi moyen 26 mois), 31 % avaient eu des syncopes (suivi
moyen 33 mois), 11 % avaient été réanimés après une mort subite
(suivi moyen 74 mois). Les arythmies ventriculaires graves ont
été diagnostiquées chez 17 % des patients ayant présenté des
antécédents de mort subite, chez 6 % de ceux ayant eu des syn-
copes et chez 0,8 % des asymptomatiques.
Cette incidence reste faible, notamment chez les patients asymp-
tomatiques, et ne permet pas de tirer des conclusions trop formelles.
Il apparaît néanmoins que, dans ces syndromes de Brugada de
type 1, l’importance de l’élévation du segment ST et l’antécé-
dent de syncope ont une valeur pronostique dans la survenue
d’une arythmie ventriculaire maligne. Cependant, la stimulation
ventriculaire programmée était positive dans moins de 50 % des
cas chez les patients ayant présenté une arythmie grave.
La controverse sur l’évaluation diagnostique et du risque de mort
subite reste donc très polémique pour le syndrome électrique de
Brugada de type 1.
Publiée en 2005, la deuxième conférence de consensus préco-
nise toutefois l’implantation d’un DAI (défibrillateur automa-
tique implantable) chez les survivants de mort subite ou chez les
patients ayant présenté une syncope (non imputable à une autre
cause) et présentant un syndrome de Brugada de type 1 sans
même une exploration électrophysiologique préalable. Lorsqu’il
s’agit de patients porteurs d’un syndrome de Brugada de type 1
(de base ou après test pharmacologique), asymptomatiques, avec
ou sans notion familiale de mort subite, une exploration électro-
physiologique est recommandée. Si cette stimulation ventricu-
laire est positive, l’implantation d’un DAI est alors nécessaire.
Enfin, une étude française nous rassure sur la prévalence du syn-
drome de Brugada. Ainsi, parmi plus de 35 000 ECG (médecine
préventive) effectués dans la population lorraine jeune
(37,2 ± 17,2 ans), seuls 20 étaient compatibles avec un syndrome
de Brugada (6 types 1 et 14 types 2 ou 3), soit une prévalence de
0,3 ‰. Parmi les 7 patients testés par stimulation ventriculaire
programmée, un seul a dû subir la pose d’un DAI (FV inductible).
Le pronostic à moyen terme des dysplasies ventriculaires droites
arythmogènes (DVDA) a été l’objet d’un suivi publié par une
équipe suisse.
Ainsi, parmi les 61 patients suivis 55 mois, 10 décès (16 %) ont
été observés, dont 8 d’origine rythmique et 2 par insuffisance
cardiaque, avec 5 patients transplantés.
Les facteurs indépendants de risque de mortalité restent l’insuf-
fisance cardiaque et l’atteinte du VG.
Les critères échographiques de DVDA étaient recherchés par
une équipe américaine. Une échocardiographie était réalisée
chez 29 patients atteints d’une DVDA (critères diagnostiques de
la Task Force de 1994), l’opérateur n’étant pas au courant du
diagnostic. Les résultats sont regroupés dans le tableau I.
Il apparaît que la chambre de chasse du ventricule droit (CCVD)
(figure 2) est l’anomalie la plus fréquente (80 % des patients
atteints avaient une CCVD > 30 mm, contre 14 % des témoins).
La Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006
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INFORMATIONS
Type 1 Type 2 Type 3
V1
V2
V3
V1
V2
V3
V1
V2
V3
Figure 1. Différents types de syndrome de Brugada électrique.
Dimensions Patients DVDA Patients témoins p
CCVD PSPA diastole 38,9 ± 4,7 31,1 ± 4,7 < 0,01
CCVD PSGA diastole 37,9 ± 6,6 26,2 ± 4,9 < 0,01
FR du VD (%) 27,2 ± 16 41,0 ± 7,1 0,0003
CCVD : chambre de chasse du VD ; PSPA : parasternale petit axe ; PSGA : parasternale
grand axe ; FR : fraction de raccourcissement.
Tableau I. Comparaison des différentes dimensions du VD chez des
patients atteints d’une DVDA comparés à des témoins.
Figure 2. Évaluation de la chambre de chasse du ventricule droit
(CCVD) en PSGA (A) et PSPA (B). D’après Yoerger et al.
LV : ventricule gauche, LA : oreilllette gauche, AoV : aorte, RA : oreillette
droite.

Toujours à l’étage ventriculaire, la protection apportée par un
DAI en prévention primaire (posé chez des patients à haut risque)
a été comparée à celle de 202 patients implantés en prévention
secondaire. Au terme d’un suivi de quatre ans, l’incidence de
tachycardie ventriculaire (TV) rapide, de FV (35 % dans les
deux groupes) ou de chocs appropriés par le DAI était identique
(57 % prévention primaire et 55 % prévention secondaire) dans
les deux groupes.
Un autre point important issu de l’étude PainFREE II concernait,
entre autres, l’évaluation des chocs électriques inappropriés dans les
tachycardies rapides. Les chocs inappropriés (notamment pour tachy-
cardie supraventriculaire rapide) intervenaient dans près de 15 %
des cas (que le DAI soit implanté en prévention primaire ou secon-
daire), soit près d’un tiers de tous les chocs effectués par le DAI.
L’ESSENTIEL EN ÉPIDÉMIOLOGIE
ET EN PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE
Cette année, l’essentiel 2005 s’est enrichi d’un intéressant
chapitre consacré à l’épidémiologie et à la prévention cardio-
vasculaire, présenté par le Pr D. Thomas (hôpital de la Pitié-
Salpêtrière, Paris).
La maladie coronaire et les facteurs de risque
cardiovasculaires
Les données statistiques récentes issues du registre MONICA
France ont mis en évidence que les taux d’infarctus et de décès
coronaires sont restés stables entre 1997 et 2000, ce qui indique
que la décroissance observée pendant la période 1985-1993 ne
s’est pas poursuivie.
Toutefois, dans ce même registre, une baisse de la létalité est
retrouvée aussi bien entre 1985 et 1993 que pour la période 1997-
2000, témoignant d’une meilleure prise en charge.
Mais la létalité au 28ejour (incluant les décès extrahospitaliers)
des infarctus du myocarde est toujours très élevée (40,8 % sur
tout le registre MONICA). En France, pour l’année 1999, la mor-
talité coronaire a concerné 45 070 sujets (24 969 hommes et
20 101 femmes), soit 76,9 décès pour 100 000 habitants.
Dans le registre USIC, entre 1995 et 2000, le pronostic des infarc-
tus est en amélioration, aussi bien pour la mortalité à 5 jours, qui
est passée de 7,7 à 6,1 %, que pour la mortalité à un an, passant
de 19 à 15 %.
Le tabagisme reste le premier facteur de risque cardiovasculaire.
Ainsi, le Pr Thomas nous rappelle que, dans la dernière évalua-
tion épidémiologique, le tabagisme est responsable de 5 millions
de décès annuels dans le monde, et est donc la première des causes
évitables de décès.
Rappelons que l’étude INTERHEART a également montré que
le tabagisme était le facteur de risque modifiable le plus forte-
ment corrélé au risque d’infarctus du myocarde (RR : 2,87, avec
IC99 : 2,58-3,19, après ajustement sur l’âge, le sexe et tous les
autres facteurs de risque), devant le diabète, l’hypertension arté-
rielle (HTA) et le profil lipidique. Et INTERHEART Africa fait
état du même constat dans les pays d’Afrique subsaharienne, où
les modifications des habitudes de vie et le développement éco-
nomique augmentent le risque cardiovasculaire.
Une récente étude réalisée sur une population norvégienne de
plus de 40 000 sujets des deux sexes montre que même une
consommation modérée de 1 à 4 cigarettes par jour augmente de
façon significative le risque de décès coronaire (RR : 2,74 avec
IC95 : 2,07-3,61) (tableau II).
La Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006
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INFORMATIONS
Nombre de cigarettes/j 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25+
Hommes (n = 23 521)
RR* (2,07-3,61) 2,74 2,47 3,09 3,70 3,75 3,60
Femmes (n = 19 201)
RR* (1,75-4,95) 2,94 3,55 3,78 5,28 4,25 3,53
* RR de décès d’origine coronarienne ajusté sur l’âge, la pression artérielle, les taux de
cholestérol, les triglycérides, l’activité physique, l’IMC et le poids.
Tableau II. Nombre quotidien de cigarettes associé au risque de maladie
coronarienne.
L’étude Euro Heart Survey montre que les fumeurs ont plus sou-
vent des syndromes coronariens aigus (SCA) avec sus-décalage
du segment ST que les non-fumeurs (RR : 1,53 avec IC95 : 1,38-
1,69), alors que les sujets hypertendus ou obèses se présentent
plus fréquemment avec un SCA sans sus-décalage du segment ST.
Meine et al. confirment, dans une étude récente réalisée sur
194 patients hospitalisés pour un SCA, la sécurité d’utilisation
des substituts nicotiniques pour l’aide au sevrage tabagique.
Ainsi, le Pr Thomas nous rappelle que, dans les dernières recom-
mandations de l’Afssaps, les substituts nicotiniques peuvent et
doivent être utilisés chez les patients coronariens ayant une dépen-
dance à la nicotine, “y compris au décours immédiat d’un infarc-
tus du myocarde, dès la sortie des soins intensifs”.
Enfin, et selon une étude prospective sur 20 ans, Whincup et al.
confirment que le tabagisme passif est corrélé à un excès de risque
d’événements coronaires proche de celui d’un tabagisme chro-
nique actif.
Rappelons enfin que le registre INTERHEART a aussi permis
d’isoler l’obésité abdominale, mesurée par le périmètre abdomi-
nal, comme facteur de risque indépendant et universel d’infarc-
tus du myocarde.
Le rôle de l’environnement sur les événements cardiovasculaires
est également étudié.
Ainsi, dans les trois jours qui ont suivi l’explosion dans la ville
de Toulouse le 21 septembre 2001, une augmentation significa-
tive (standardized incidence ratio : 3,8 [1,2-8,8]) de l’incidence
de l’infarctus du myocarde a été enregistrée dans l’aggloméra-
tion toulousaine.
De même, et plus quotidiennement, les concentrations d’ozone
sont associées significativement à une augmentation de l’incidence
d’infarctus le jour même ou le lendemain du pic (RR pour une aug-
mentation de 5 µg/m3d’ozone : 1,05 [1,01-1,08] ; p = 0,009).
Plus que jamais, la prise en charge du cholestérol, et notamment
du LDL-cholestérol, s’intègre dans la stratégie “lower is better”.
Dans une méta-analyse regroupant plus de 90 000 sujets dans
14 essais thérapeutiques avec des statines en prévention primaire
et secondaire, la réduction de 1 mmol/l du LDL-cholestérol est
associée à une réduction de la mortalité totale de 12 %, de la mor-
talité coronaire de 19 %, des infarctus non mortels et de la mor-
talité coronaire de 23 % et des AVC fatals ou non de 17 %. Ces
bénéfices sont significatifs dès la première année. Il n’y a pas
d’évidence de majoration du risque de cancer.

L’étude REVERSAL, menée chez des coronariens ayant un LDL-
cholestérol compris entre 1,25 et 2,10 g/l, a montré que l’atorvas-
tatine 80 mg, comparée à la pravastatine 40 mg, permettait de sta-
biliser les lésions coronaires, avec même une tendance à la
régression. Dans le groupe atorvastatine 80 mg, la baisse de la
protéine C réactive (CRP) était beaucoup plus marquée (– 36 %
contre – 5 %).
Enfin, l’essai TNT, mené chez des patients coronariens stabili-
sés, a comparé deux posologies d’atorvastatine, 10 mg/j contre
80 mg/j. Il y a eu un bénéfice significatif sur le critère primaire
(événements cardiovasculaires majeurs), qui a été réduit de 22 %
sous atorvastatine 80 mg (figure 3), mais sans effet sur la mor-
talité. Le LDL-cholestérol moyen obtenu était de 1,01 g/l avec
10 mg/j, contre 0,77 g/l avec 80 mg/j.
Toutefois, l’augmentation des transaminases (> 3 fois la normale)
était rare, mais significativement plus fréquente avec les fortes
posologies d’atorvastatine (80 mg) : 1,2 % contre 0,2 % sous
atorvastatine 10 mg.
La nouvelle famille d’insulinosensibilisateurs, les glitazones, a
été particulièrement étudiée durant cette année 2005, suscitant
l’intérêt des cardiologues, notamment grâce à l’étude PROactive.
Elle a été évaluée contre placebo dans la prévention des accidents
cardiovasculaires chez des patients diabétiques de type 2 ayant
des antécédents cardiovasculaires. Le taux de mortalité de toutes
causes, d’infarctus non fatals et d’accidents vasculaires cérébraux
était réduit significativement, de 16 %, sous pioglitazone
(figure 4).
L’autre résultat, préoccupant, consistait en une augmentation du
risque d’insuffisance cardiaque telle que rapportée par les inves-
tigateurs (11 % versus 8 % sous placebo ; p < 0,0001).
Enfin, le rôle potentiel de l’ADMA (asymetric dimethylarginine)
(figure 5) comme indicateur circulant de la dysfonction endo-
théliale associé au stress oxydatif ou comme marqueur lié à
l’insulinorésistance semble prometteur.
Le taux circulant d’ADMA est, en effet augmenté dans :
– les principaux facteurs du risque cardiovasculaire (hyperten-
sion, diabète, insulinorésistance, hypercholestérolémie, hyper-
homocystéinémie),
– l’insuffisance rénale (par ailleurs prédictive du risque de mor-
talité et de morbidité cardiovasculaires),
– l’insuffisance cardiaque chronique,
– la maladie vasculaire périphérique,
– les accidents cérébrovasculaires,
– la pathologie coronarienne (valeur pronostique indépendante
des autres facteurs de risque sur la survenue des accidents coro-
nariens aigus, étude issue de MONICA Finlande).
De plus, chez des patients en angor stable, le niveau d’ADMA
détermine le risque d’événements cardiaques majeurs un an après
une angioplastie coronaire.
L’ESSENTIEL EN THROMBOSE
Présentés par le Pr G. Helft (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris),
les travaux sur la compréhension et la lutte contre la thrombose
ont fait l’objet d’un grand nombre de publications.
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INFORMATIONS
15
10
5
0
8,7 4,9
10,9 6,2
8
6
4
2
1
Pourcentage Pourcentage
Atorvastatine
80 mg Atorvastatine 10 mg
Événement cardiovasculaire
majeur
p < 0,001
Taux d’infarctus
du myocarde
p = 0,004
Figure 3. Essai TNT : efficacité comparée sur le critère principal (évé-
nement cardiovasculaire majeur) et le taux d’infarctus, dans le groupe
atorvastatine 10 mg versus atorvastatine 80 mg.
0,25
Placebo
Nombre
d’événements
Estimation
à 3 ans
0,15
0,10
0,05
0,20
0,0
06
12 18 24 30 36
5 238 5 018 4 786 4 619 4 433 4 268 693 (228)
Pioglitazone
Délai depuis la randomisation (mois)
572/2 633
514/2 605
23,5 %
21,0 %
Nombre
à risque
HR IC95 p
0,904 0,802, 1,018 0,0951
Pioglitazone
versus placebo
Figure 4. Étude PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In
macroVascular Events) : mortalité toute cause, infarctus du myocarde
non fatal, AVC, syndrome coronarien aigu, pontage aorto-coronaire,
ATL, revascularisation périphérique, amputation de jambe.
Figure 5. L’ADMA (asymetric dimethylarginine) indicateur circulant de
la dysfonction endothéliale associé au stress oxydatif ou comme marqueur
lié à l’insulinorésistance marqueur de risque cardiovasculaire ?
Protéine
L-citrulline
Protéine
méthylée
L-arginine
Excrétion
urinaire
Dysfonction
endothéliale
L-arginine CH3
CH3
Maladies
cardiovasculaires
Facteurs de
risque CV
Protéolyse
stress oxydatif
radicalaire (O2)NO
(monoxyde dÕazote)

La dose de charge de clopidogrel était au centre de l’étude
ARMYDA-2. Ainsi, 250 patients bénéficiant d’une angioplastie
coronaire ont été randomisés en deux groupes. Le premier groupe
recevait 600 mg de clopidogrel, et le deuxième groupe 300 mg,
administrés 4 à 8 heures avant la procédure. Le critère principal
était la survenue à 30 jours d’un décès, d’un infarctus du myo-
carde ou d’une revascularisation du vaisseau concerné par l’an-
gioplastie. Le critère principal a été de 4 % dans le groupe 600 mg
versus 12 % dans le groupe 300 mg (p < 0,005). La différence
concernait essentiellement la survenue d’infarctus périprocédu-
raux, sans qu’il y ait pour autant, dans le groupe 600 mg, d’aug-
mentation des saignements significatifs par rapport au groupe
300 mg.
Le Pr Helft nous rappelle donc que les recommandations récentes
sont en faveur de l’utilisation de 600 mg (soit 8 comprimés de
clopidogrel) avant l’angioplastie coronaire.
L’étude de phase II JUMBO-TIMI 26 a comparé l’administra-
tion de clopidogrel (300 mg en charge suivis d’une dose d’en-
tretien de 75 mg) à l’administration du prasugrel (nouvelle thié-
nopyridine évaluée en dose de charge 40 ou 60 mg suivie de la
dose d’entretien de 7,5 ,10 ou 15 mg/j). L’évaluation portait essen-
tiellement sur la tolérance, et le critère principal était la surve-
nue de saignements. Il n’y a pas eu de différence significative
entre les taux de saignement dans les différents groupes. Le taux
d’événements cardiovasculaires majeurs (critère composite
secondaire) n’a pas été différent selon les divers groupes.
Mais rappelons que l’étude de phase III TRITON, actuellement
en cours, compare l’efficacité du prasugrel à celle du clopidogrel.
L’étude CLARITY-TIMI 28 s’est intéressée à l’ajout de clopido-
grel (300 mg en dose de charge + 75 mg/j en dose d’entretien pen-
dant la durée de l’hospitalisation) chez 3 491 patients présentant
un IDM aigu (< 12 heures) avec sus-décalage du segment ST, rece-
vant par ailleurs un traitement par thrombolyse et aspirine. Les
résultats démontrent que le clopidogrel en sus de l’aspirine amé-
liore la perméabilité artérielle de l’infarctus thrombolysé en pré-
venant la rethrombose précoce, et donc la récidive d’infarctus.
Le résultat principal est une réduction de 36 % du critère princi-
pal de jugement (décès, réinfarctus, perméabilité artérielle au sep-
tième jour d’hospitalisation) (figure 6).
Le principal résultat de la sous-étude PCI-CLARITY a permis
de conclure au bénéfice du clopidogrel sur la réduction de l’in-
cidence des décès et des infarctus avant tout geste d’angio-
plastie chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie
coronaire à distance de la thrombolyse. Ce bénéfice était réel
également après l’angioplastie, sans surcroît de complications
hémorragiques.
L’étude internationale STEEPLE (Safety and efficacy of enoxa-
parin in percutaneous coronary intervention patients, an inter-
national randomized evaluation prospective), randomisée,
contrôlée et menée en ouvert a comparé l’énoxaparine et l’hé-
parine non fractionnée (HNF) chez des patients ayant bénéficié
d’une angioplastie percutanée.
Les 3 528 patients randomisés en trois groupes recevaient soit de
l’énoxaparine 0,5 mg/kg en i.v. (n = 1 070), soit de l’énoxapa-
rine 0,75 mg/kg en i.v. (n = 1 228) ou de l’HNF en i.v. à la dose
de 70-100 UI/kg sans administration de GPIIb/IIIa et à la dose
de 50-70 UI/kg avec GPIIb/IIIa (n = 1 230).
Le critère principal d’évaluation regroupait l’incidence des sai-
gnements mineurs et majeurs survenus dans les 48 heures sui-
vant la réalisation de l’angioplastie percutanée. Plusieurs cri-
tères secondaires ont également été évalués : pourcentage de
patients atteignant un niveau d’anticoagulation cible au début et
à la fin de la procédure ; critère composite associant saignements
majeurs (toujours hors pontage) dans les 48 heures, mortalité
toutes causes, IDM non fatal ou nécessité de revascularisation
urgente à J30.
Les résultats sont en faveur d’une diminution du risque de sai-
gnements majeurs et mineurs, par rapport au bras HNF, de 31 %
(6 % versus 8,7 % ; p = 0,014) dans le bras énoxaparine
0,5 mg/kg et de 24 % (6,6 % versus 8,7 % ; p = 0,052) dans le
bras énoxaparine 0,75 mg/kg. L’incidence des saignements
majeurs est diminuée de 57 % dans les deux bras énoxaparine.
Par ailleurs, le pourcentage de patients atteignant un niveau
d’anticoagulation cible est quatre fois plus élevé dans les bras
énoxaparine : 79 % et 92 %, respectivement, avec 0,5 mg/kg et
0,75 mg/kg, versus 20 % dans le bras HNF (p < 0,001).
Enfin, aucune différence significative n’était observée entre les
trois bras sur le critère secondaire composite (saignements
majeurs, hors pontage aortocoronaire, dans les 48 heures, mor-
talité toutes causes, IDM non fatal ou nécessité de revasculari-
sation urgente à J30). Les seuls facteurs de risque prédictifs d’un
saignement sont l’âge, le sexe et l’administration d’un GPIIb/IIIa.
Dans l’étude ASSENT 4-PCI (Assessment of the Safety and Effi-
cacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarc-
tion), l’association fibrinolyse (ténecteplase, TNK) + angioplas-
tie coronaire était comparée à l’angioplastie coronaire seule
(ATL) à la phase aiguë d’un IDM avec sus-décalage de ST infé-
rieur à 6 heures. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique
et randomisée. Le critère de jugement principal est composé :
mortalité cardiovasculaire, choc cardiogénique, insuffisance car-
diaque à 90 jours. L’étude est suspendue prématurément après
l’inclusion de 1 667 patients sur les 4 000 prévus initialement
(TNK, n = 829, ATL, n = 838) en raison d’un surcroît de morta-
lité dans le groupe TNK. Le délai moyen de randomisation était
de 140 minutes pour le groupe TNK contre 135 minutes pour le
groupe ATL seule (non significatif ; p = 0,41). Pendant l’ATL,
La Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006
12
INFORMATIONS
Clopidogrel Placebo
36 %
Odds-reduction
21,7
n =
1 752
n =
1 739
25
20
15
10
Occlusion ou décès/IDM (%)
5
0
CLARITY-TIMI 28
Odds-ratio 0,64
(IC95 : 0,53-0,76)
p < 0,001
Clopidogrel
meilleur
Placebo
meilleur
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6
Figure 6. Étude CLARITY-TIMI 28 : réduction de 36 % du critère prin-
cipal de jugement (décès, réinfarctus, perméabilité artérielle au 7
e
jour
d’hospitalisation).