r e v u e d e ... e s

Dirigée par le Pr P. Amarenco
l’aggravation précoce dans l’aic
est liée à l’occlusion artérielle
persistante
■
Environ 16 % des patients atteints d’accident ischémique cérébral (AIC), traités
dans les 3 heures par le rt-PA, voient leur état
s’aggraver cliniquement dans les 24 premières
heures. Les auteurs étudient ici l’apport du
Doppler transcrânien pour prédire cette aggravation et le devenir du patient à 3 mois.
Ce travail rétrospectif, multicentrique, a
inclus 374 patients avec occlusion artérielle, traités dans les 3 heures par du rtPA. L’aggravation clinique était définie par
une augmentation du score NIHSS ≥ 4, et le
mauvais devenir du patient sur un score de
Rankin ≥ 2. La perméabilité vasculaire était
évaluée par un score validé : le TIBI (Thrombolysis in Brain Ischemia) à H0 et H2 du début
du traitement.
Le score NIHSS à l’admission était de 16 (3-34).
Les patients recevaient le bolus de rt-PA
142 ± 60 minutes après le début des symptômes. L’occlusion artérielle concernait
essentiellement l’artère cérébrale moyenne
(ACM) [M1 : 49,5 % ; M2 : 27,4 %], le tandem
ACM/carotide interne (16 %) et la terminaison
de la carotide interne (4,5 %).
À H2, une occlusion était persistante dans 58 %
des cas, une réocclusion dans 14 % des cas et
une recanalisation dans 28 % des cas.
L’aggravation clinique est survenue chez
44 patients (12 %), soit dans 25 % des cas d’occlusion initiale de la terminaison de la carotide
interne, 12 % des cas d’occlusion ACM1, 9 %
des cas d’ACM2 et 11 % des occlusions en
tandem.
À H2 post-traitement, parmi les patients
avec aggravation, 50 % avaient une occlusion
persistante, 32 % une réocclusion et 18 % une
recanalisation de l’artère occluse. En analyse
multivariée, seule la réocclusion était prédictive de l’aggravation clinique (OR = 4,9 ; 1,7-13
[p = 0,002]). De plus, l’occlusion persistante,
la recanalisation partielle et la réocclusion
étaient associées à un mauvais pronostic à
3 mois (OR = 5,2 ; 2,7-9 [p = 0,001]).
» Commentaire. L’absence de recanalisation
complète de l’artère coupable est donc associée
à l’aggravation précoce et au mauvais pronostic
après un AIC. Cela avait déjà été suggéré auparavant, mais jamais avec de tels effectifs. Ces
résultats concordent également avec ceux de
Labiche et al. (1), qui avaient démontré que
la recanalisation de l’artère occluse était un
facteur majeur du bon pronostic après un
AIC.
Cette étude apporte de nouveaux arguments
pour “la théorie de l’artère ouverte”. En d’autres
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 6 - juin 2007
termes, cela souligne l’importance de recanaliser à tout prix l’artère occluse. Le Doppler
transcrânien, dynamique et non invasif, apparaît donc incontournable dans le monitorage
de la perméabilité artérielle.
B. Lapergue,
service de neurologie, hôpital Bichat, Paris.
1. Labiche LA et al. Is the benefit of early recanalization sustained at 3 months? A prospective cohort
study. Stroke 2003;34(3):695-8.
» Saqqur M, Molina CA, Salam A et al. Clinical deterioration
after intravenous recombinant tissue plasminogen activator
treatment: a multicenter transcranial Doppler study. Stroke
2007;38(1):69-74.
hématomes intracrâniens :
selon l’âge, l’incidence varie…
■
Une équipe anglaise s’est intéressée à
l’évolution au cours de ces 25 dernières
années de l’incidence des hématomes intracérébraux en étudiant deux registres (l’un de
1981 à 1986 et le second de 2002 à 2006) de
patients de la région d’Oxford. L’objectif était
d’évaluer la progression du taux d’hémorragie
dans le temps selon les tranches d’âges (notamment chez les patients de plus ou de moins de
75 ans) et selon les facteurs de risque et les
traitements associés. Seuls les patients n’ayant
pas d’antécédent d’accident vasculaire ischémique ou d’hématome ont été inclus.
L’incidence des hématomes cérébraux diminue
chez les patients de moins de 75 ans entre les
deux cohortes alors même que leur nombre
global, tous âges confondus, est identique, avec
une proportion d’hémorragies chez les sujets
de plus de 75 ans qui tend à augmenter. En
revanche, il n’y a pas de variation en ce qui
concerne la mortalité à 30 jours.
Si l’on considère l’incidence selon les étiologies, on note que les hématomes secondaires
à une hypertension artérielle sévère (ou une
poussée hypertensive) ont diminué, alors que
ceux associés à la prise de traitements antithrombotiques (antiagrégants, anticoagulants
ou les deux) ont augmenté.
Chez les patients les plus âgés qui ne présentent pas d’hypertension artérielle, la proportion d’hématomes lobaires s’est majorée, cela
pouvant s’expliquer par la prévalence plus
élevée de l’angiopathie amyloïde dans cette
tranche d’âge.
» Commentaire. Malgré les progrès concer-
nant la prise en charge thérapeutique (et
notamment le contrôle de la pression artérielle), le vieillissement de la population pour-
rait conduire dans les prochaines années à un
accroissement du nombre des hématomes
intracrâniens. En effet, la prévalence de l’angiopathie amyloïde augmente avec l’âge, et ses
lésions pourraient favoriser le saignement chez
les patients traités par anticoagulants.
C. Guidoux,
hôpital Bichat, Paris.
revue de presse
r evue de presse
» Lovelock CE, Molyneux AJ, Rothwell PM, on behalf of the Oxford
Vascular Study. Change in incidence and aetiology of intracerebral
haemorrhage in Oxfordshire, UK, between 1981 and 2006: a
population-based study. Lancet Neurol 2007;6(6):487-93.
absence d’efficacité
des immunoglobulines i.v.
et des plasmaphérèses dans
les syndromes de miller-fisher
■
Une équipe japonaise a étudié, de façon
rétrospective, 92 patients atteints d’un
syndrome de Miller-Fisher (SMF) défini par
la triade classique ataxie-ophtalmoplégiearéflexie, tous vus entre 1979 et 2005. Elle a
évalué l’évolution chez les patients non traités
(n = 41), chez ceux traités par Ig i.v. (n = 28) et
chez ceux traités par plasmaphérèse (n = 23).
Les patients étaient plus souvent des hommes
que des femmes, ils avaient en moyenne 4045 ans et avaient présenté pour la plupart une
infection respiratoire ou une diarrhée avant
l’épisode neurologique. Les Ig i.v. (mais pas
les plasmaphérèses) avaient une efficacité
significative mais modérée pour raccourcir
la phase de plateau (début d’amélioration de
l’ophtalmoplégie à environ 13 jours de l’ataxie,
en 10 jours), mais n’avaient pas d’impact sur le
délai de guérison des symptômes (spontanément en moyenne 82 jours pour l’ophtalmoplégie et 31 jours pour l’ataxie).
» Commentaire. Cette étude confirme la
bénignité connue du SMF, et ne plaide pas
pour l’utilisation de thérapeutiques coûteuses
quand ce diagnostic est porté. Bien entendu,
elle doit être analysée en tenant compte de son
caractère seulement rétrospectif sur plus de
20 ans, de l’absence de données plus précises
sur les taux d’anticorps anti-GQ1b ou d’autres
éventuels caractères qui permettraient peutêtre une stratification ainsi que la définition
d’une sous-population dans laquelle un traitement actif serait intéressant.
J. d’Anglejean-Chatillon,
Versailles.
» Mori M, Kuwabara S, Fukutake T et al. Intravenous immunoglobulin therapy for Miller-Fisher syndrome. Neurology 2007;
68:1144-6.
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