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Revue de presse
Revue de presse
Dirigée par le Pr P. Amarenco
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 6 - juin 2007
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L’aggravation précoce dans l’AIC
est liée à l’occlusion artérielle
persistante
■
Environ 16 % des patients atteints d’acci-
dent ischémique cérébral (AIC), traités
dans les 3 heures par le rt-PA, voient leur état
s’aggraver cliniquement dans les 24 premières
heures. Les auteurs étudient ici l’apport du
Doppler transcrânien pour prédire cette aggra-
vation et le devenir du patient à 3 mois.
Ce travail rétrospectif, multicentrique, a
inclus 374 patients avec occlusion arté-
rielle, traités dans les 3 heures par du rt-
PA. L’aggravation clinique était défi nie par
une augmentation du score NIHSS ≥ 4, et le
mauvais devenir du patient sur un score de
Rankin ≥ 2. La perméabilité vasculaire était
évaluée par un score validé : le TIBI ( rom-
bolysis in Brain Ischemia) à H0 et H2 du début
du traitement.
Le score NIHSS à l’admission était de 16 (3-34).
Les patients recevaient le bolus de rt-PA
142 ± 60 minutes après le début des symp-
tômes. L’occlusion artérielle concernait
essentiellement l’artère cérébrale moyenne
(ACM) [M1 : 49,5 % ; M2 : 27,4 %], le tandem
ACM/carotide interne (16 %) et la terminaison
de la carotide interne (4,5 %).
À H2, une occlusion était persistante dans 58 %
des cas, une réocclusion dans 14 % des cas et
une recanalisation dans 28 % des cas.
L’aggravation clinique est survenue chez
44 patients (12 %), soit dans 25 % des cas d’occlu-
sion initiale de la terminaison de la carotide
interne, 12 % des cas d’occlusion ACM1, 9 %
des cas d’ACM2 et 11 % des occlusions en
tandem.
À H2 post-traitement, parmi les patients
avec aggravation, 50 % avaient une occlusion
persistante, 32 % une réocclusion et 18 % une
recanalisation de l’artère occluse. En analyse
multivariée, seule la réocclusion était prédic-
tive de l’aggravation clinique (OR = 4,9 ; 1,7-13
[p = 0,002]). De plus, l’occlusion persistante,
la recanalisation partielle et la réocclusion
étaient associées à un mauvais pronostic à
3 mois (OR = 5,2 ; 2,7-9 [p = 0,001]).
Commentaire. L’absence de recanalisation
complète de l’artère coupable est donc associée
à l’aggravation précoce et au mauvais pronostic
après un AIC. Cela avait déjà été suggéré aupa-
ravant, mais jamais avec de tels eff ectifs. Ces
résultats concordent également avec ceux de
Labiche et al. (1), qui avaient démontré que
la recanalisation de l’artère occluse était un
facteur majeur du bon pronostic après un
AIC.
Cette étude apporte de nouveaux arguments
pour “la théorie de l’artère ouverte”. En d’autres
»
termes, cela souligne l’importance de recana-
liser à tout prix l’artère occluse. Le Doppler
transcrânien, dynamique et non invasif, appa-
raît donc incontournable dans le monitorage
de la perméabilité artérielle.
B. Lapergue,
service de neurologie, hôpital Bichat, Paris.
1. Labiche LA et al. Is the benefi t of early recana-
lization sustained at 3 months? A prospective cohort
study. Stroke 2003;34(3):695-8.
Saqqur M, Molina CA, Salam A et al. Clinical deterioration
after intravenous recombinant tissue plasminogen activator
treatment: a multicenter transcranial Doppler study. Stroke
2007;38(1):69-74.
Hématomes intracrâniens :
selon l’âge, l’incidence varie…
■
Une équipe anglaise s’est intéressée à
l’évolution au cours de ces 25 dernières
années de l’incidence des hématomes intra-
cérébraux en étudiant deux registres (l’un de
1981 à 1986 et le second de 2002 à 2006) de
patients de la région d’Oxford. L’objectif était
d’évaluer la progression du taux d’hémorragie
dans le temps selon les tranches d’âges (notam-
ment chez les patients de plus ou de moins de
75 ans) et selon les facteurs de risque et les
traitements associés. Seuls les patients n’ayant
pas d’antécédent d’accident vasculaire isché-
mique ou d’hématome ont été inclus.
L’incidence des hématomes cérébraux diminue
chez les patients de moins de 75 ans entre les
deux cohortes alors même que leur nombre
global, tous âges confondus, est identique, avec
une proportion d’hémorragies chez les sujets
de plus de 75 ans qui tend à augmenter. En
revanche, il n’y a pas de variation en ce qui
concerne la mortalité à 30 jours.
Si l’on considère l’incidence selon les étiolo-
gies, on note que les hématomes secondaires
à une hypertension artérielle sévère (ou une
poussée hypertensive) ont diminué, alors que
ceux associés à la prise de traitements anti-
thrombotiques (antiagrégants, anticoagulants
ou les deux) ont augmenté.
Chez les patients les plus âgés qui ne présen-
tent pas d’hypertension artérielle, la propor-
tion d’héma tomes lobaires s’est majorée, cela
pouvant s’expliquer par la prévalence plus
élevée de l’angiopathie amyloïde dans cette
tranche d’âge.
Commentaire. Malgré les progrès concer-
nant la prise en charge thérapeutique (et
notamment le contrôle de la pression arté-
rielle), le vieillissement de la population pour-
»
»
rait conduire dans les prochaines années à un
accroissement du nombre des hématomes
intracrâniens. En eff et, la prévalence de l’an-
giopathie amyloïde augmente avec l’âge, et ses
lésions pourraient favoriser le saignement chez
les patients traités par anticoagulants.
C. Guidoux,
hôpital Bichat, Paris.
Lovelock CE, Molyneux AJ, Rothwell PM, on behalf of the Oxford
Vascular Study. Change in incidence and aetiology of intracerebral
haemorrhage in Oxfordshire, UK, between 1981 and 2006: a
population-based study. Lancet Neurol 2007;6(6):487-93.
Absence d’e cacité
des immunoglobulines i.v.
et des plasmaphérèses dans
les syndromes de Miller-Fisher
■
Une équipe japonaise a étudié, de façon
rétrospective, 92 patients atteints d’un
syndrome de Miller-Fisher (SMF) défi ni par
la triade classique ataxie-ophtalmoplégie-
aréfl exie, tous vus entre 1979 et 2005. Elle a
évalué l’évolution chez les patients non traités
(n = 41), chez ceux traités par Ig i.v. (n = 28) et
chez ceux traités par plasmaphérèse (n = 23).
Les patients étaient plus souvent des hommes
que des femmes, ils avaient en moyenne 40-
45 ans et avaient présenté pour la plupart une
infection respiratoire ou une diarrhée avant
l’épisode neurologique. Les Ig i.v. (mais pas
les plasmaphérèses) avaient une efficacité
signifi cative mais modérée pour raccourcir
la phase de plateau (début d’amélioration de
l’ophtalmoplégie à environ 13 jours de l’ataxie,
en 10 jours), mais n’avaient pas d’impact sur le
délai de guérison des symptômes (spontané-
ment en moyenne 82 jours pour l’ophtalmo-
plégie et 31 jours pour l’ataxie).
Commentaire. Cette étude confirme la
bénignité connue du SMF, et ne plaide pas
pour l’utilisation de thérapeutiques coûteuses
quand ce diagnostic est porté. Bien entendu,
elle doit être analysée en tenant compte de son
caractère seulement rétrospectif sur plus de
20 ans, de l’absence de données plus précises
sur les taux d’anticorps anti-GQ1b ou d’autres
éventuels caractères qui permettraient peut-
être une stratifi cation ainsi que la défi nition
d’une sous-population dans laquelle un trai-
tement actif serait intéressant.
J. d’Anglejean-Chatillon,
Versailles.
Mori M, Kuwabara S, Fukutake T et al. Intravenous immuno-
globulin therapy for Miller-Fisher syndrome. Neurology 2007;
68:1144-6.
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