> Europe : actualités professionnelles psychiatriques

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 15
> Europe : actualités
professionnelles
psychiatriques
H. Sontag (psychiatre libéral, Strasbourg)
>
> Vie
professionnelle
Espagne :
remboursement
des médicaments
L
a Commission européenne a récem-
ment pris des mesures à l’encontre
de l’Espagne, en raison des conditions
de remboursement de certains médica-
ments qui ne sont, selon elle, pas jus-
tifiées de manière appropriée.
En Espagne, les médicaments sont rem-
boursés par le système d’assurance mala-
die, s’ils figurent sur une liste de produits
pharmaceutiques bénéficiant d’un rem-
boursement. Cependant, pour certains
médicaments, les autorités espagnoles
exigent également l’approbation préalable
des prescriptions individuelles sous forme
d’un visa d’inspection avant que les
patients puissent effectivement être rem-
boursés. La Commission considère que
cette procédure ne repose pas sur des cri-
tères objectifs et vérifiables, comme l’im-
pose la législation de l’Union européenne.
Dans ce contexte, la Commission euro-
péenne a formellement demandé à l’Es-
pagne dans une lettre, sous forme d’avis
motivé, d’introduire des procédures de
prises de décision plus transparentes pour
le remboursement des médicaments.
Pour mémoire, depuis la création de
l’Agence européenne du médicament, les
médicaments (dont la majorité des psy-
chotropes) ayant une autorisation de mise
sur le marché (AMM) européenne ne peu-
vent subir de discrimination européenne
dans leur usage ou dans leur prescription,
ce qui implique aussi leur remboursement
par les assurances maladie des pays
membres de l’Union européenne. ■
Cour européenne
de justice :
temps de travail
L
a Cour de justice des communautés européennes (CJCE)
à Luxembourg a récemment confirmé que les services de
garde étaient qualifiés comme temps de travail, selon le droit
européen, indépendamment des prestations de travail réellement
effectuées.
La CJCE a rendu son arrêt contre un décret français prévoyant
pour les services de surveillance nocturne effectués par des
travailleurs dans certains établissements sociaux et médico-
sociaux, un mécanisme de pondération aux fins du calcul de la
rémunération et des heures supplémentaires, destiné à tenir
compte de l’existence de périodes d’inaction pendant les services
de garde.
Un éducateur spécialisé dans un internat recevant des jeunes gens
handicapés a été licencié par son employeur en raison de diver-
gences portant, notamment, sur la notion de travail effectif ainsi
que sur la rémunération due pour les heures de travail de nuit.
L’éducateur concerné, ainsi que plusieurs syndicats, ont introduit
un recours en annulation du décret en question devant le Conseil
d’État. Le Conseil d’État a donc demandé en substance à la CJCE
si un tel système est compatible avec la directive concernant
certains aspects de l’aménagement du temps de travail
(directive 93/104/CE).
La CJCE a constaté que ces directives ne s’appliquaient pas
à la rémunération des travailleurs. En revanche, les heures
de présence en question doivent être comptabilisées inté-
gralement en tant qu’heures de travail lorsqu’il s’agit de vérifier le
respect de toutes les prescriptions minimales édictées par la direc-
tive 93/104 en vue de protéger de manière efficace la sécurité et
la santé des travailleurs.
Cette décision est importante, car elle va aligner sur un temps de tra-
vail effectif le temps de garde de nuit des internes ou praticiens hos-
pitaliers (PH), qui avait été considéré comme du temps inactif par une
décision du Parlement et de la Commission européenne en 2004. ■

16 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006
> Vie
professionnelle
Royaume-Uni : droit de prescription pour les infirmières
et pharmaciens
L
a secrétaire britannique à la
Santé P. Hewitt a annoncé que le
gouvernement allait étendre les
droits de prescription des infirmières
et des pharmaciens à partir du prin-
temps 2006. Les infirmières et phar-
maciens prescripteurs qualifiés pour-
ront prescrire tout médicament
autorisé, pour n’importe quel état de
santé, à l’exception des médicaments
contrôlés.
Selon le département britannique de
la santé, ce nouveau moyen diminuera
la pression pesant sur les généra-
listes, leur permettra de se concentrer
sur les cas plus complexes et d’amé-
liorer l’accès aux soins pour les
patients.
La British Medical Association (BMA)
a réagi par la voix de son président,
le Dr J. Johnson, et a appelé à ren-
contrer Mme Hewitt. Il a déclaré : “Il
est malaisé d’envisager comment des
professionnels de santé, qui ne sont
pas formés aux diagnostics de mala-
die, pourraient prescrire un traite-
ment approprié en toute sécurité. La
BMA cherchera des assurances auprès
du gouvernement pour que la sécurité
des patients ne soit pas compromise
par ces changements”.
Cette brèche dans le système de
soins, qui attribue un pouvoir de
prescription à des personnels de santé
qui n’ont pas fait d’études médicales,
et sont peu à même de faire un dia-
gnostic, donc de déterminer un trai-
tement, leur confère un pouvoir exor-
bitant et risque d’avoir des consé-
quences très graves dans le futur si
cette décision est appliquée et si elle
est suivie par d’autres États membres.
En psychiatrie, on ne voit pas com-
ment un pharmacien ou une infir-
mière pourraient recommander for-
mellement des médicaments qui sont
déjà très difficiles à prescrire, après
un diagnostic par des spécialistes
formés, et assumer la responsabilité
d’effets adverses ou d’effets iatro-
gènes ainsi que les conséquences qui
pourraient en découler.
Il s’agit d’une affaire à suivre de près
pour l’avenir de la santé en Europe.
■
Espagne : toxicomanie tabagique
L
a loi interdisant de fumer au tra-
vail et dans les lieux publics à été
votée par les Cortes espagnoles le
15 décembre 2005. Elle est entrée en
vigueur le 1er janvier 2006. Cette loi,
dans un pays où la tabagie était de
règle, est aussi étonnante que l’appli-
cation de cette même interdiction en
Italie, interdiction totalement respec-
tée dans les lieux publics.Les dangers
du tabac ne sont plus à démontrer,
que ce soit sous forme active ou pas-
sive. On peut, dans ce contexte, être
surpris par les façons de faire du fabri-
cant de cigarettes Altadis, qui résulte
de la fusion de l’Espagnol Tabacalera
et du Français Seita. Les 400 000 per-
sonnes travaillant pour Altadis rece-
vaient tous les mois trois cartouches
de cigarettes, tradition qui datait
d’avant la guerre civile et qui était
appelée Tabaco de Regalia, c’est-à-
dire littéralement “un tabac-cadeau”.
Selon une autre tradition, dans les
usines, à l’entrée et à chaque étage
du siège Altadis à Madrid, des ciga-
rettes étaient offertes aux employés
et visiteurs, ce qui s’appelait “Tabaco
de Fuma”.
Ces “attentions” sont bien sûr suppri-
mées à présent. Or, il faut savoir que
l’Espagne fait vivre 20 000 familles
avec le tabac, que ce soit sous forme
de travail direct ou par la culture de
42 000 tonnes par an (troisième rang
des producteurs européens, après la
Grèce et l’Italie).
Pour la petite histoire, ce sont les
Espagnols qui ont découvert le tabac
à Cuba chez les Indiens Caraïbes et qui
l’ont rapporté en Europe. La première
usine a été créée en 1620 à Séville où
travaillait la main-d’œuvre féminine
qui a inspiré la Carmen de Bizet.
Évidemment, l’interdiction de fumer
ne va pas sans plusieurs plans sociaux
et les usines de Séville devraient fer-
mer en 2007, mais la santé doit par-
fois se faire au détriment de l’emploi,
ce qui obligera à une reconversion
agricole et industrielle. ■

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 17
E
n créant “l’Europe blanche” en
1978, la Communauté écono-
mique européenne n’avait pas envi-
sagé ce qui allait se passer par la
suite, c’est-à-dire la mobilité des pro-
fessionnels de santé, et donc la mise
en place d’un contrôle concernant
aussi bien les diplômes, les connais-
sances ou la permission ou non
d’exercer dans l’État d’origine.
Commission européenne : un certificat européen
de statut professionnel
La Directive européenne du 20 octobre
2005 corrige partiellement ce manque,
car elle crée un système qui permet de
savoir avec certitude qui circule, et
quelles sont ses compétences et ses
qualités morales. Un accord devrait être
conclu à la fin de l’année. Il mettra en
pratique cette directive par la création
d’un guichet unique dans chaque pays,
qui délivrera un certificat attestant les
qualités susdites chez son détenteur. Il
existe déjà des possibilités de faire
appel au conseil de l’ordre des méde-
cins (ou l’équivalent dans les pays de
l’Union), mais les informations diffèrent
d’un pays à l’autre – le contrôle est dif-
ficile –, et parfois y figure une inter-
diction d’exercer pour des raisons qui
n’en seraient pas dans un autre pays ou
certains documents semblent falsifiés.
Allemagne : paupérisation et exil des médecins
L
ors de la “Journée médicale de
Bavière” le 15 octobre 2005, un
tableau comparatif des revenus des
médecins allemands avec les médecins
de différents pays à économie et
niveau de vie comparables, comme
la France, le Danemark, la Grande-
Bretagne ou la Suède, a montré de
grandes différences de salaires ou
de rémunérations. Un médecin d’hôpi-
tal public ayant une formation au
moins équivalente dans tous ces
pays, sinon plus longue qu’en France,
peut gagner de 56 455 euros brut à
35 465 euros brut. Un médecin libéral
peut avoir un revenu de 65 400 euros,
ce qui comparativement à la France
est de 116 000 à 104 000 euros pour
un médecin du service public et
de 67 000 à 57 000 euros pour un
médecin libéral. Les revenus les plus
importants sont les revenus des
médecins anglais qui culminent à
127 300 euros. Les plus bas revenus
sont ceux des médecins suédois, qui
sont à peu près au même niveau que
les revenus des médecins allemands.
Quant aux médecins américains, ils
peuvent gagner de 268 000 euros
pour ceux qui travaillent en milieu
hospitalier à 152 000 euros pour les
médecins libéraux (mais les diffé-
rences de couverture sociale et
de niveau de vie sont à prendre
en considération). Pour les psy-
chiatres, la différence est connue :
ce sont les honoraires les plus bas
dans tous les pays, excepté la
Grande-Bretagne.
Le nouveau gouvernement allemand a
décidé de continuer à réduire les coûts
de la santé en privilégiant une diminu-
tion des revenus des médecins, ce qui
devient de plus en plus problématique,
car cela s’accompagne du licenciement
de personnel dans les cabinets médi-
caux. Les médecins allemands com-
mencent a déserter massivement leur
pays, pour aller s’installer dans des
pays plus attractifs comme la Grande-
Bretagne, où les revenus des médecins
sont très élevés et la charge de travail
relativement faible (24 heures/semaine
pour un psychiatre dans un hôpital,
avec 9 semaines, au minimum, de
congés payés).
Si la situation des malades est privi-
légiée en Europe occidentale, compa-
rativement à de nombreux autres
pays comme ceux de l’Est, la situa-
tion des médecins continue à se
dégrader et explique partiellement la
désaffection des étudiants pour les
études de médecine. Par ailleurs, les
démissions se produisent de plus en
plus souvent dans le milieu médical
avec de nouvelles orientations vers la
recherche ou l’industrie pharmaceu-
tique.
On assiste en Allemagne à un exil
vers l’Ouest ou les États-Unis et un
remplacement d’une partie des méde-
cins allemands par des médecins
encore plus mal lotis, venant des
nouveaux pays de l’Union euro-
péenne, essentiellement la Pologne
et la République tchèque.
La nouvelle politique allemande ne va
pas favoriser un maintien de méde-
cins et leur dernière manifestation à
Berlin montre que la situation se
dégrade rapidement dans les hôpi-
taux publics, ainsi que dans le sec-
teur libéral. ■
…/…

18 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006
> Vie
professionnelle
Ce certificat est relativement difficile
à élaborer, car il doit comporter des
informations qui permettent d’assurer
la sécurité du patient, sans aller trop
loin, en respectant la vie privée des
professionnels de santé, et il ne devra
retenir que les éléments qui pour-
raient interférer avec leur exercice
professionnel.
Chaque pays ayant des législations
différentes, certains, comme la
France, doivent faire attention aux
règlements concernant la transmission
des données confidentielles extraites
des fichiers informatiques émis par la
Commission nationale de l’informa-
tique et des libertés (CNIL). Les sanc-
tions peuvent aussi varier d’un pays à
l’autre, car il n’y a pas de déontologie
européenne. La France a proposé,
pour éviter que ce système ne soit
trop lourd, de privilégier les échanges
réactifs : n’intervenir que si un pro-
fessionnel de santé migre vers un
autre pays, ce qui permettra d’indi-
quer aux candidats à la mobilité que
le problème déontologique, s’il existe,
sera transmis d’office au pays de des-
tination, voire à tous les pays
membres, si un doute demeure sur sa
destination.
En cas de départ d’un professionnel de
santé condamné pour falsification de
document – ou interdit d’exercice – et
qui pourrait représenter un danger
avéré pour les patients, les informa-
tions seraient transmises sans
attendre aux 25 pays de l’Union. La
même procédure serait utilisée en cas
de condamnation pénale, risquant
d’interférer avec l’exercice.
En ce qui concerne les zones fronta-
lières, les praticiens étant souvent
inscrits dans les deux pays, les infor-
mations leur seront systématiquement
transmises par voie électronique sécu-
risée, ce qui engendrera un gain de
temps important. ■
U
ne fois n’étant pas coutume,
nous vous livrons une informa-
tion ayant trait à la Bosnie-Herzégo-
vine, pays Européen dans une situa-
tion encore très difficile politiquement
et économiquement qui a malheureu-
sement joué par deux fois un rôle
dans l’histoire de l’Europe. Un article
paru par la voie du Premier ministre
serbe bosniaque P. Bukejlovic, dans
les Dernières nouvelles d’Alsace concer-
nant la facilité avec laquelle il est
possible d’obtenir un diplôme dans la
République serbe de Bosnie est pour
le moins inquiétant, sur les compé-
tences des médecins dans ce pays.
P. Bukejlovic déclarait que “rien ne
peut être fait sans offrir des pots-de-
vin” et “nos enquêtes prouvent que le
Bosnie : comment devenir psychiatre sans diplôme ?
clientélisme et le népotisme ont
atteint des proportions énormes dans
notre société”, dit D. Lazic, respon-
sable de l’antenne bosniaque de Trans-
parency International, une ONG qui
lutte contre la corruption.
À l’Université, la corruption est géné-
rale, et les étudiants sont prêts à ver-
ser 500 euros, voire davantage, pour
obtenir un titre universitaire. Et tou-
jours d’après les Dernières nouvelles
d’Alsace, les étudiants de l’université
de Banja Luka expliquaient que pour
réussir tous leurs examens, il suffisait
de payer leurs professeurs. Cela est
confirmé par la police qui, en 2004, a
saisi une dizaine de diplômes falsifiés
chez un faussaire, avec une com-
mande pour le moins stupéfiante : “Le
client ne veut plus être stomatologue,
il veut être médecin généraliste”.
On apprend aussi par la presse qu’une
clinique de chirurgie pédiatrique avait
été dirigée par un pseudo-médecin,
qui n’aurait fait que la première année
d’études à la faculté de médecine.
Cette corruption touche aussi le pré-
sident de la Cour constitutionnelle
bosniaque, M. Tadjic qui est accusé
d’avoir touché des pots-de-vin en
échange de décisions prises au profit
d’une société commerciale.
Un tel niveau de corruption peut faire
craindre une entrée, un jour, dans
l’Union européenne, mais ce ne serait
pas le premier ni le dernier des candi-
dats à l’Union qui malheureusement
ait de telles pratiques. ■
…/…

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 19
L
a Commission européenne a
récemment requis de la France
qu’elle modifie sa législation, qui est
considérée comme discriminatoire en
ce qui concerne la prestation tempo-
raire de services par les médecins, den-
tistes et sages-femmes. En effet, elle
considère que les questions posées par
la législation française concernant la
prestation temporaire de services sont
injustement restrictives. Elle se réfère
à la directive 93/16/CE qui concerne
les médecins et qui établit une procé-
Commission européenne :
marché intérieur - Qualification professionnelle
dure simplifiée pour la prestation des
services, c’est-à-dire une déclaration
préalable du professionnel relative à la
prestation de ce service, alors que le
système français non seulement
requiert des migrants qu’ils effectuent
une déclaration pour chaque acte ou
patient, mais également limite la pres-
tation sur un même patient à deux
jours.
Pour la Commission européenne, ces
modalités dépassent les dispositions
des directives européennes, ainsi que
les critères établis par la Cour euro-
péenne de justice des communautés,
étant donné qu’elles entravent la
libre prestation de services par les
professionnels concernés. De plus, la
France réduit également la possibilité
offerte à ses propres citoyens de faire
appel à des professionnels qualifiés
d’autres États membres. Faute de
réponse satisfaisante, la Commission
pourra porter l’affaire devant la Cour
de justice des communautés euro-
péennes. ■
E
n juillet 2000,
Tony Blair lan-
çait le plan NHS
(National Health
Service), qui propo-
sait de moderniser
les soins, spéciale-
ment en cardiologie et en cancérolo-
gie, car le système était moribond en
1997 à l’arrivée des travaillistes au
pouvoir. Des sommes astronomiques
ont été engagées dans les rémunéra-
tions et les retraites des médecins ainsi
que des infirmières pour obtenir leur
soutien à la réforme, alors que la créa-
tion de nouveaux lits et le développe-
ment de traitements ne représentaient
que 2,4 % des 5 milliards de livres sup-
plémentaires affectés aux soins ou aux
hôpitaux publics en 2004 (analyse du
King’s Fund, groupe de réflexion indé-
pendant qui a étudié le NHS). La liste
Royaume-Uni : le système de santé
en convalescence
des personnes en attente de soins, qui
comportait 1 300 000 noms en 1998,
n’en comporte plus que 800 000, ce qui
a mis en évidence une augmentation
de la performance des hôpitaux, mais
les crédits augmenteront deux fois
moins vite à partir de 2008, soit de 3
à 4 % par an au lieu de 7 % actuelle-
ment.
Une nouvelle orientation dans la
prise en charge des malades devrait
aussi se préciser et, pour mémoire, il
faut savoir qu’un généraliste dispose
de six minutes pour faire un dia-
gnostic, le temps d’orienter le
malade vers un hôpital pour y voir un
psychiatre, ce qui semble relative-
ment limité par rapport à nos possi-
bilités. La prise en charge psychia-
trique se fait par des psychiatres
travaillant relativement peu, mais
très bien rémunérés. Il semble diffi-
cile d’améliorer le système, qui
croule aussi sous l’augmentation du
prix des médicaments, puisque le
NHS dépense 256 euros par habitant
en médicaments, ce qui est deux fois
plus qu’en 1997 et représente 12 %
de son budget.
Une polémique qui avait déjà fait sur-
face il y a quelques années avec la
prise en charge ou non des personnes
âgées vient de s’ouvrir à nouveau en
envisageant de ne plus donner de
soins aux patients victimes de leur
propre addiction (tabac, alcool ou
autres drogues). Affaire à suivre, car
elle concerne beaucoup d’Européens
et pourrait s’étendre à certains soins
psychiatriques, évoquant une certaine
théorie national-socialiste (mise en
pratique) d’extermination des malades
mentaux que nous avons connue il y a
plus d’un demi-siècle. ■