> Vie professionnelle > Europe : actualités professionnelles psychiatriques > H. Sontag (psychiatre libéral, Strasbourg) Espagne : remboursement des médicaments L a Commission européenne a récemment pris des mesures à l’encontre de l’Espagne, en raison des conditions de remboursement de certains médicaments qui ne sont, selon elle, pas justifiées de manière appropriée. En Espagne, les médicaments sont remboursés par le système d’assurance maladie, s’ils figurent sur une liste de produits pharmaceutiques bénéficiant d’un remboursement. Cependant, pour certains médicaments, les autorités espagnoles exigent également l’approbation préalable des prescriptions individuelles sous forme d’un visa d’inspection avant que les patients puissent effectivement être remboursés. La Commission considère que cette procédure ne repose pas sur des critères objectifs et vérifiables, comme l’impose la législation de l’Union européenne. Dans ce contexte, la Commission européenne a formellement demandé à l’Espagne dans une lettre, sous forme d’avis motivé, d’introduire des procédures de prises de décision plus transparentes pour le remboursement des médicaments. Pour mémoire, depuis la création de l’Agence européenne du médicament, les médicaments (dont la majorité des psychotropes) ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne ne peuvent subir de discrimination européenne dans leur usage ou dans leur prescription, ce qui implique aussi leur remboursement par les assurances maladie des pays ■ membres de l’Union européenne. Cour européenne de justice : temps de travail L a Cour de justice des communautés européennes (CJCE) à Luxembourg a récemment confirmé que les services de garde étaient qualifiés comme temps de travail, selon le droit européen, indépendamment des prestations de travail réellement effectuées. La CJCE a rendu son arrêt contre un décret français prévoyant pour les services de surveillance nocturne effectués par des travailleurs dans certains établissements sociaux et médicosociaux, un mécanisme de pondération aux fins du calcul de la rémunération et des heures supplémentaires, destiné à tenir compte de l’existence de périodes d’inaction pendant les services de garde. Un éducateur spécialisé dans un internat recevant des jeunes gens handicapés a été licencié par son employeur en raison de divergences portant, notamment, sur la notion de travail effectif ainsi que sur la rémunération due pour les heures de travail de nuit. L’éducateur concerné, ainsi que plusieurs syndicats, ont introduit un recours en annulation du décret en question devant le Conseil d’État. Le Conseil d’État a donc demandé en substance à la CJCE si un tel système est compatible avec la directive concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail (directive 93/104/CE). La CJCE a constaté que ces directives ne s’appliquaient pas à la rémunération des travailleurs. En revanche, les heures de présence en question doivent être comptabilisées intégralement en tant qu’heures de travail lorsqu’il s’agit de vérifier le respect de toutes les prescriptions minimales édictées par la directive 93/104 en vue de protéger de manière efficace la sécurité et la santé des travailleurs. Cette décision est importante, car elle va aligner sur un temps de travail effectif le temps de garde de nuit des internes ou praticiens hospitaliers (PH), qui avait été considéré comme du temps inactif par une décision du Parlement et de la Commission européenne en 2004. ■ La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 15 > Vie professionnelle Royaume-Uni : droit de prescription pour les infirmières et pharmaciens L a secrétaire britannique à la Santé P. Hewitt a annoncé que le gouvernement allait étendre les droits de prescription des infirmières et des pharmaciens à partir du printemps 2006. Les infirmières et pharmaciens prescripteurs qualifiés pourront prescrire tout médicament autorisé, pour n’importe quel état de santé, à l’exception des médicaments contrôlés. Selon le département britannique de la santé, ce nouveau moyen diminuera la pression pesant sur les généralistes, leur permettra de se concentrer sur les cas plus complexes et d’améliorer l’accès aux soins pour les patients. La British Medical Association (BMA) a réagi par la voix de son président, le Dr J. Johnson, et a appelé à rencontrer Mme Hewitt. Il a déclaré : “Il est malaisé d’envisager comment des professionnels de santé, qui ne sont pas formés aux diagnostics de maladie, pourraient prescrire un traitement approprié en toute sécurité. La BMA cherchera des assurances auprès du gouvernement pour que la sécurité des patients ne soit pas compromise par ces changements”. Cette brèche dans le système de soins, qui attribue un pouvoir de prescription à des personnels de santé qui n’ont pas fait d’études médicales, et sont peu à même de faire un dia- gnostic, donc de déterminer un traitement, leur confère un pouvoir exorbitant et risque d’avoir des conséquences très graves dans le futur si cette décision est appliquée et si elle est suivie par d’autres États membres. En psychiatrie, on ne voit pas comment un pharmacien ou une infirmière pourraient recommander formellement des médicaments qui sont déjà très difficiles à prescrire, après un diagnostic par des spécialistes formés, et assumer la responsabilité d’effets adverses ou d’effets iatrogènes ainsi que les conséquences qui pourraient en découler. Il s’agit d’une affaire à suivre de près pour l’avenir de la santé en Europe.■ Espagne : toxicomanie tabagique L a loi interdisant de fumer au travail et dans les lieux publics à été votée par les Cortes espagnoles le 15 décembre 2005. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2006. Cette loi, dans un pays où la tabagie était de règle, est aussi étonnante que l’application de cette même interdiction en Italie, interdiction totalement respectée dans les lieux publics.Les dangers du tabac ne sont plus à démontrer, que ce soit sous forme active ou passive. On peut, dans ce contexte, être surpris par les façons de faire du fabricant de cigarettes Altadis, qui résulte de la fusion de l’Espagnol Tabacalera et du Français Seita. Les 400 000 per- 16 sonnes travaillant pour Altadis recevaient tous les mois trois cartouches de cigarettes, tradition qui datait d’avant la guerre civile et qui était appelée Tabaco de Regalia, c’est-àdire littéralement “un tabac-cadeau”. Selon une autre tradition, dans les usines, à l’entrée et à chaque étage du siège Altadis à Madrid, des cigarettes étaient offertes aux employés et visiteurs, ce qui s’appelait “Tabaco de Fuma”. Ces “attentions” sont bien sûr supprimées à présent. Or, il faut savoir que l’Espagne fait vivre 20 000 familles avec le tabac, que ce soit sous forme de travail direct ou par la culture de La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 42 000 tonnes par an (troisième rang des producteurs européens, après la Grèce et l’Italie). Pour la petite histoire, ce sont les Espagnols qui ont découvert le tabac à Cuba chez les Indiens Caraïbes et qui l’ont rapporté en Europe. La première usine a été créée en 1620 à Séville où travaillait la main-d’œuvre féminine qui a inspiré la Carmen de Bizet. Évidemment, l’interdiction de fumer ne va pas sans plusieurs plans sociaux et les usines de Séville devraient fermer en 2007, mais la santé doit parfois se faire au détriment de l’emploi, ce qui obligera à une reconversion agricole et industrielle. ■ Allemagne : paupérisation et exil des médecins L ors de la “Journée médicale de Bavière” le 15 octobre 2005, un tableau comparatif des revenus des médecins allemands avec les médecins de différents pays à économie et niveau de vie comparables, comme la France, le Danemark, la GrandeBretagne ou la Suède, a montré de grandes différences de salaires ou de rémunérations. Un médecin d’hôpital public ayant une formation au moins équivalente dans tous ces pays, sinon plus longue qu’en France, peut gagner de 56 455 euros brut à 35 465 euros brut. Un médecin libéral peut avoir un revenu de 65 400 euros, ce qui comparativement à la France est de 116 000 à 104 000 euros pour un médecin du service public et de 67 000 à 57 000 euros pour un médecin libéral. Les revenus les plus importants sont les revenus des médecins anglais qui culminent à 127 300 euros. Les plus bas revenus sont ceux des médecins suédois, qui sont à peu près au même niveau que les revenus des médecins allemands. Quant aux médecins américains, ils peuvent gagner de 268 000 euros pour ceux qui travaillent en milieu hospitalier à 152 000 euros pour les médecins libéraux (mais les différences de couverture sociale et de niveau de vie sont à prendre en considération). Pour les psychiatres, la différence est connue : ce sont les honoraires les plus bas dans tous les pays, excepté la Grande-Bretagne. Le nouveau gouvernement allemand a décidé de continuer à réduire les coûts de la santé en privilégiant une diminution des revenus des médecins, ce qui devient de plus en plus problématique, car cela s’accompagne du licenciement de personnel dans les cabinets médicaux. Les médecins allemands commencent a déserter massivement leur pays, pour aller s’installer dans des pays plus attractifs comme la GrandeBretagne, où les revenus des médecins sont très élevés et la charge de travail relativement faible (24 heures/semaine pour un psychiatre dans un hôpital, avec 9 semaines, au minimum, de congés payés). Si la situation des malades est privilégiée en Europe occidentale, comparativement à de nombreux autres pays comme ceux de l’Est, la situation des médecins continue à se dégrader et explique partiellement la désaffection des étudiants pour les études de médecine. Par ailleurs, les démissions se produisent de plus en plus souvent dans le milieu médical avec de nouvelles orientations vers la recherche ou l’industrie pharmaceutique. On assiste en Allemagne à un exil vers l’Ouest ou les États-Unis et un remplacement d’une partie des médecins allemands par des médecins encore plus mal lotis, venant des nouveaux pays de l’Union européenne, essentiellement la Pologne et la République tchèque. La nouvelle politique allemande ne va pas favoriser un maintien de médecins et leur dernière manifestation à Berlin montre que la situation se dégrade rapidement dans les hôpitaux publics, ainsi que dans le sec■ teur libéral. Commission européenne : un certificat européen de statut professionnel E n créant “l’Europe blanche” en 1978, la Communauté économique européenne n’avait pas envisagé ce qui allait se passer par la suite, c’est-à-dire la mobilité des professionnels de santé, et donc la mise en place d’un contrôle concernant aussi bien les diplômes, les connaissances ou la permission ou non d’exercer dans l’État d’origine. La Directive européenne du 20 octobre 2005 corrige partiellement ce manque, car elle crée un système qui permet de savoir avec certitude qui circule, et quelles sont ses compétences et ses qualités morales. Un accord devrait être conclu à la fin de l’année. Il mettra en pratique cette directive par la création d’un guichet unique dans chaque pays, qui délivrera un certificat attestant les qualités susdites chez son détenteur. Il existe déjà des possibilités de faire appel au conseil de l’ordre des médecins (ou l’équivalent dans les pays de l’Union), mais les informations diffèrent d’un pays à l’autre – le contrôle est difficile –, et parfois y figure une interdiction d’exercer pour des raisons qui n’en seraient pas dans un autre pays ou certains documents semblent falsifiés. …/… La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 17 > Vie professionnelle …/… Ce certificat est relativement difficile à élaborer, car il doit comporter des informations qui permettent d’assurer la sécurité du patient, sans aller trop loin, en respectant la vie privée des professionnels de santé, et il ne devra retenir que les éléments qui pourraient interférer avec leur exercice professionnel. Chaque pays ayant des législations différentes, certains, comme la France, doivent faire attention aux règlements concernant la transmission des données confidentielles extraites des fichiers informatiques émis par la Commission nationale de l’informa- tique et des libertés (CNIL). Les sanctions peuvent aussi varier d’un pays à l’autre, car il n’y a pas de déontologie européenne. La France a proposé, pour éviter que ce système ne soit trop lourd, de privilégier les échanges réactifs : n’intervenir que si un professionnel de santé migre vers un autre pays, ce qui permettra d’indiquer aux candidats à la mobilité que le problème déontologique, s’il existe, sera transmis d’office au pays de destination, voire à tous les pays membres, si un doute demeure sur sa destination. En cas de départ d’un professionnel de santé condamné pour falsification de document – ou interdit d’exercice – et qui pourrait représenter un danger avéré pour les patients, les informations seraient transmises sans attendre aux 25 pays de l’Union. La même procédure serait utilisée en cas de condamnation pénale, risquant d’interférer avec l’exercice. En ce qui concerne les zones frontalières, les praticiens étant souvent inscrits dans les deux pays, les informations leur seront systématiquement transmises par voie électronique sécurisée, ce qui engendrera un gain de temps important. ■ Bosnie : comment devenir psychiatre sans diplôme ? U ne fois n’étant pas coutume, nous vous livrons une information ayant trait à la Bosnie-Herzégovine, pays Européen dans une situation encore très difficile politiquement et économiquement qui a malheureusement joué par deux fois un rôle dans l’histoire de l’Europe. Un article paru par la voie du Premier ministre serbe bosniaque P. Bukejlovic, dans les Dernières nouvelles d’Alsace concernant la facilité avec laquelle il est possible d’obtenir un diplôme dans la République serbe de Bosnie est pour le moins inquiétant, sur les compétences des médecins dans ce pays. P. Bukejlovic déclarait que “rien ne peut être fait sans offrir des pots-devin” et “nos enquêtes prouvent que le 18 clientélisme et le népotisme ont atteint des proportions énormes dans notre société”, dit D. Lazic, responsable de l’antenne bosniaque de Transparency International, une ONG qui lutte contre la corruption. À l’Université, la corruption est générale, et les étudiants sont prêts à verser 500 euros, voire davantage, pour obtenir un titre universitaire. Et toujours d’après les Dernières nouvelles d’Alsace, les étudiants de l’université de Banja Luka expliquaient que pour réussir tous leurs examens, il suffisait de payer leurs professeurs. Cela est confirmé par la police qui, en 2004, a saisi une dizaine de diplômes falsifiés chez un faussaire, avec une commande pour le moins stupéfiante : “Le La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 client ne veut plus être stomatologue, il veut être médecin généraliste”. On apprend aussi par la presse qu’une clinique de chirurgie pédiatrique avait été dirigée par un pseudo-médecin, qui n’aurait fait que la première année d’études à la faculté de médecine. Cette corruption touche aussi le président de la Cour constitutionnelle bosniaque, M. Tadjic qui est accusé d’avoir touché des pots-de-vin en échange de décisions prises au profit d’une société commerciale. Un tel niveau de corruption peut faire craindre une entrée, un jour, dans l’Union européenne, mais ce ne serait pas le premier ni le dernier des candidats à l’Union qui malheureusement ait de telles pratiques. ■ Commission européenne : marché intérieur - Qualification professionnelle L a Commission européenne a récemment requis de la France qu’elle modifie sa législation, qui est considérée comme discriminatoire en ce qui concerne la prestation temporaire de services par les médecins, dentistes et sages-femmes. En effet, elle considère que les questions posées par la législation française concernant la prestation temporaire de services sont injustement restrictives. Elle se réfère à la directive 93/16/CE qui concerne les médecins et qui établit une procé- dure simplifiée pour la prestation des services, c’est-à-dire une déclaration préalable du professionnel relative à la prestation de ce service, alors que le système français non seulement requiert des migrants qu’ils effectuent une déclaration pour chaque acte ou patient, mais également limite la prestation sur un même patient à deux jours. Pour la Commission européenne, ces modalités dépassent les dispositions des directives européennes, ainsi que les critères établis par la Cour européenne de justice des communautés, étant donné qu’elles entravent la libre prestation de services par les professionnels concernés. De plus, la France réduit également la possibilité offerte à ses propres citoyens de faire appel à des professionnels qualifiés d’autres États membres. Faute de réponse satisfaisante, la Commission pourra porter l’affaire devant la Cour de justice des communautés européennes. ■ Royaume-Uni : le système de santé en convalescence E n juillet 2000, Tony Blair lançait le plan NHS (National Health Service), qui proposait de moderniser les soins, spécialement en cardiologie et en cancérologie, car le système était moribond en 1997 à l’arrivée des travaillistes au pouvoir. Des sommes astronomiques ont été engagées dans les rémunérations et les retraites des médecins ainsi que des infirmières pour obtenir leur soutien à la réforme, alors que la création de nouveaux lits et le développement de traitements ne représentaient que 2,4 % des 5 milliards de livres supplémentaires affectés aux soins ou aux hôpitaux publics en 2004 (analyse du King’s Fund, groupe de réflexion indépendant qui a étudié le NHS). La liste des personnes en attente de soins, qui comportait 1 300 000 noms en 1998, n’en comporte plus que 800 000, ce qui a mis en évidence une augmentation de la performance des hôpitaux, mais les crédits augmenteront deux fois moins vite à partir de 2008, soit de 3 à 4 % par an au lieu de 7 % actuellement. Une nouvelle orientation dans la prise en charge des malades devrait aussi se préciser et, pour mémoire, il faut savoir qu’un généraliste dispose de six minutes pour faire un diagnostic, le temps d’orienter le malade vers un hôpital pour y voir un psychiatre, ce qui semble relativement limité par rapport à nos possibilités. La prise en charge psychiatrique se fait par des psychiatres travaillant relativement peu, mais très bien rémunérés. Il semble diffi- cile d’améliorer le système, qui croule aussi sous l’augmentation du prix des médicaments, puisque le NHS dépense 256 euros par habitant en médicaments, ce qui est deux fois plus qu’en 1997 et représente 12 % de son budget. Une polémique qui avait déjà fait surface il y a quelques années avec la prise en charge ou non des personnes âgées vient de s’ouvrir à nouveau en envisageant de ne plus donner de soins aux patients victimes de leur propre addiction (tabac, alcool ou autres drogues). Affaire à suivre, car elle concerne beaucoup d’Européens et pourrait s’étendre à certains soins psychiatriques, évoquant une certaine théorie national-socialiste (mise en pratique) d’extermination des malades mentaux que nous avons connue il y a plus d’un demi-siècle. ■ La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006 19 > Vie professionnelle Suisse : menaces sur la psychothérapie L e Conseil fédéral suisse, qui a un droit de regard très important sur les prestations de l’assurance maladie, a décidé de remettre en question la psychothérapie et la réadaptation en tant que prestations de l’assurance maladie. Cette remise en question, argumentée par le fait que les traitements de psychothérapie représentent 5 % de l’ensemble des coûts de la santé dans le domaine ambulatoire, est étayée économiquement aussi par l’augmentation annuelle de 4 % des coûts de prise en charge psychothérapiques. Bien que les méthodes de psychothérapie aient été codifiées et analysées et qu’elles aient prouvé leur efficacité dans différents domaines – particulièrement en Suisse, où cette recherche est relativement plus ancienne –, les arguments en sa faveur ne semblent pas toucher le Conseil fédéral, qui cherche à tout prix à faire des économies. Un groupe de travail constitué de représentants des sociétés de psychiatrie, de la Fédération des médecins helvètes, d’experts de la pratique, des institutions et des universités s’est prononcé sur les questions entourant le champ de tension “psychothérapie et assurance de base”. Son objectif était de consigner son avis dans une prise de position, et de documenter par là sa prétention de leader d’opinion dans un thème extrêmement important pour les psychiatres helvètes. Cette remise en question de la psychothérapie, dans un pays où elle est largement utilisée, particulièrement en psychiatrie de l’enfant et souvent assurée aussi par des psychologues formés à cette discipline, ne peut pas laisser indifférent, et fera suivre de près l’évolution du débat, même si la Suisse ne fait pas partie de l’Union européenne. ■ Les articIes publiés dans “Les Actualités en Psychiatrie” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Imprimé en France - Differdange SAS - 95110 Sannois - Dépôt légal à parution - © mars 2005 - EDIMARK SAS. Un supplément intitulé “Dépressions plurielles n° 10 de 8 pages est routé avec ce numéro. Un tabloïd APA de 8 pages est routé avec ce numéro. 20 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. II - n° 3 - juin 2006