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M. Mac Gurk (Grande-Bretagne) défend une attitude mini-
maliste vis-à-vis des adénomes pléomorphes. Il est partisan d’une
dissection extracapsulaire car, dans son expérience, le taux de
récidive locale est le même, alors que le risque pour le nerf facial
est moindre. Cette attitude ne fait pas l’unanimité et est combat-
tue par la majorité des auteurs. La présentation par M. Zanaret
(France) précise que l’énucléation, même élargie, est abandon-
née depuis les années 50 en raison du fort risque de récidive locale
noté dans de nombreuses publications. Les arguments sont le
caractère parfois polylobé de la tumeur et/ou la description de
tumeurs satellites à proximité immédiate de la masse tumorale.
Avec les techniques de parotidectomie exofaciale ou subtotale,
le taux de récidive locale ne dépasse pas 2,5 %. Pour l’auteur, la
technique chirurgicale est choisie en fonction de la localisation
exacte de la tumeur, surtout s’il existe des arguments cytologiques
ou si l’IRM est en faveur de l’adénome pléomorphe. Les exé-
rèses profondes peuvent être proposées lorsque la tumeur se situe
en dessous du plan du nerf facial. Tous les auteurs s’accordent à
craindre les récidives d’adénome pléomorphe, en particulier en
raison du risque de paralysie faciale postopératoire.
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P. Bradley (Grande-Bretagne) confirme que le taux de réci-
dive est habituellement compris entre 2 et 5 %. L’imagerie est
systématique, idéalement réalisée par IRM associée à un examen
cytologique à l’aiguille fine. La chirurgie doit toujours tenter
d’éviter le sacrifice du nerf facial. Les difficultés rencontrées pour
l’exérèse de certaines récidives, alors qu’il s’agit d’une tumeur
bénigne, sont en faveur d’une option mesurée de simple sur-
veillance, en particulier chez des patients âgés.
L’autre alternative à la chirurgie serait la radiothérapie, et l’auteur
rapporte un contrôle qui ne dépasse pas 90 %, avec un risque de
récidive locale pouvant survenir jusqu’à vingt ans plus tard.
Les exceptionnels adénomes pléomorphes métastasés qui sur-
viennent en général après l’exérèse incomplète et inadéquate
s’accompagnent de multiples localisations cervicales, en géné-
ral de très mauvais pronostic. Dans son expérience, l’auteur note
que le risque de dégénérescence d’une récidive locale est évalué
à 1,9 %, et que 65 % des récidives locales sont multinodulaires.
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G. Arnold (Allemagne) propose, en cas de récidive d’adénome
pléomorphe, la résection systématique de la cicatrice cutanée, en
particulier après énucléation. Une étude histologique a en effet
montré la présence de nombreux nodules, dont certains de moins
de 1 mm de diamètre au pourtour de la zone d’exérèse initiale.
Si ces nodules sont particulièrement fréquents dans la cicatrice
cutanée, on en trouve également au niveau de la graisse ou du
muscle adjacent.
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O. Guntinas-Lichius (Allemagne) a réalisé une étude pros-
pective sur 100 cas d’adénomes pléomorphes de la glande paro-
tide traités par parotidectomie exofaciale ou par parotidectomie
subtotale. La moitié des cas était d’un type myxoïde ; 97 % des
tumeurs avaient une capsule fine, inférieure à 20 microns d’épais-
seur. Dans cette étude, l’auteur a montré qu’il pouvait y avoir une
absence focale de capsule en contact direct avec le tissu paroti-
dien normal. Enfin, il a présenté quelques observations de nodules
satellites et de pseudopodes. Il confirme que, dans son expérience,
l’énucléation des adénomes pléomorphes est insuffisante pour
traiter chirurgicalement et de manière satisfaisante ces tumeurs.
LES CANCERS DES GLANDES SALIVAIRES
Bien que leur incidence soit moins fréquente que celle des adé-
nomes pléomorphes, ce sujet préoccupe tous ceux qui prennent
en charge les pathologies tumorales des glandes salivaires.
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C. Witterkindt (Allemagne) a étudié la place du PET scan au
18FDG sur 24 patients. L’acquisition a été faite 12, 20, 90 et
150 minutes après l’injection. Il existe une activité importante
pour les cancers et pour les tumeurs de Warthin. Tous les adé-
nomes pléomorphes présentaient une activité faible. Le PET scan
peut, en revanche, différencier les tumeurs malignes des tumeurs
de Warthin, car l’activité continue à augmenter après 90 minutes
en présence de tissu tumoral malin.
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H. Goepfert (États-Unis) a rappelé que la chirurgie est le trai-
tement standard de la majorité des tumeurs malignes des glandes
salivaires, avec une exérèse totale si possible. Les facteurs pro-
nostiques sont représentés par le stade de la tumeur, le type his-
tologique et son grade, et le mode d’invasion locale, en particu-
lier si les recoupes chirurgicales sont saines ou non. La
chimiothérapie n’a pour l’instant pas apporté la preuve d’un béné-
fice. La radiothérapie exclusive est proposée lorsque l’exérèse
chirurgicale est impossible.
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M. Catterall (Grande-Bretagne) présentait une communica-
tion sur la place de la neutronthérapie dans le traitement des
tumeurs malignes salivaires à propos de 65 patients (glande paro-
tide 44, sublinguale 9, autres 12). Dans 38 cas, il s’agissait d’une
récidive locale après chirurgie et, dans 14 cas, les patients avaient
au préalable déjà été traités par radiothérapie conventionnelle.
Plus de la moitié des tumeurs étaient classées T4. Sur l’ensemble
de la population étudiée, le taux de contrôle local était de 71 %,
avec un bon comportement vis-à-vis du nerf facial, puisque les
auteurs notaient une récupération de la paralysie faciale dans
45 % des cas lorsque celle-ci existait. La neutronthérapie est
donc un traitement de choix pour les tumeurs non résécables des
glandes salivaires.
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E. Stennert (Allemagne) s’est intéressé au devenir du nerf
facial après chirurgie parotidienne pour cancer. Tous les patients
étudiés ont bénéficié d’une dissection du nerf facial et d’une paro-
tidectomie, sous microscope opératoire. Un contrôle électro-
myographique a été effectué. La survie dans sa série était impor-
tante, puisque, tous stades confondus, elle était de 13 % à 5 ans.
Après une dissection méticuleuse du nerf au microscope, il était
possible de préserver le nerf facial dans 80 % des cas, sans que
cela altère le pronostic.
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Les carcinomes adénoïdes kystiques sont rares et représentent
10 à 20 % des tumeurs malignes des glandes salivaires princi-
pales et accessoires. Néanmoins, ils constituent une entité histo-
pathologique distincte caractérisée par son évolution progressive,
l’invasion périneurale, et la survenue de métastases à distance
parfois tardives. H. Kokemueller (Allemagne) a rapporté son
expérience sur 74 patients durant ces vingt dernières années.
L’âge moyen était de 58 ans et la majorité des tumeurs était loca-
lisées au niveau des glandes salivaires accessoires (dans 44 cas
sur 74). La survie à 5, 10 et 15 ans était de 69, 51 et 37 % res-
pectivement ; 42 patients ont présenté une progression tumorale
locale régionale ou à distance.
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no272 - avril 2002