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Attitude pratique devant un athérome de la crosse aortique
● Z.H. Jankowski, T. Laperche*
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■ La crosse aortique est un site privilégié pour le développement de lésions athéromateuses.
■ Double intérêt de l’échocardiographie par voie transœsophagienne : d’une part diagnostique (identification des
plaques), d’autre part pronostique (plaques à risque : épaisseur 4 mm, hypoéchogènes et ulcérées).
■ Une forme particulière : les thromboses pédiculées de
la crosse, souvent développées au contact d’une plaque
isolée.
■ Pas d’études randomisées disponibles pour définir le traitement optimal, lequel n’est certainement pas chirurgical
mais passerait plus vraisemblablement par les anticoagulants oraux.
L‘
échocardiographie transœsophagienne (ETO) permet
une approche originale dans la démarche diagnostique
des accidents emboliques centraux ou périphériques.
Parmi les différentes anomalies parfaitement détectées par cette
technique figurent en bonne place les atteintes athéromateuses de
la crosse de l’aorte. Cette pathologie était auparavant diagnostiquée essentiellement en peropératoire d’une chirurgie aortique
ou lors d’une autopsie. De nombreux travaux ont récemment été
consacrés à l’approche de cette pathologie par l’ETO. Il est donc
intéressant d’évaluer ce qu’ont apporté ces travaux, tant sur la
connaissance de la pathologie elle-même que sur ses implications
cliniques et thérapeutiques, sans éluder, bien sûr, les nombreuses
questions qui restent posées et incitent donc à poursuivre ces
études.
* Centre cardiologique du Nord, 32-36 rue des Moulins-Gémeaux,
93200 Saint-Denis.
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POURQUOI LA CROSSE EST-ELLE UN SITE PRIVILÉGIÉ POUR
LE DÉVELOPPEMENT DE LÉSIONS ATHÉROSCLÉREUSES ?
Le développement d’une lésion athéromateuse au niveau de la
crosse aortique reflète l’hétérogénéité des différents segments
artériels vis-à-vis de l’athérosclérose, laquelle touche en priorité
les bifurcations et les segments courbes (1). Au niveau de la
crosse, les oscillations de la direction des contraintes de cisaillement augmentent le temps de stagnation des particules sanguines
et, en conséquence, le temps d’exposition de l’endothélium aux
particules athérogènes. Ces interactions sang-paroi favorisent
alors le développement des lésions d’athérosclérose. Les plaques
d’athérome ainsi formées s’ulcèrent assez fréquemment, entraînant des embolies de bouillie athéromateuse ou de cristaux de
cholestérol. Mais, sur le site de l’ulcération, un thrombus peut se
former, qui se développera, puis migrera ou régressera, soit spontanément, soit après traitement médical ou chirurgical.
L’imputabilité de la crosse dans la survenue d’accidents emboliques a été évoquée à partir d’études anatomopathologiques (2).
Amarenco et coll. ont mis en évidence, sur une série de 500 autopsies, une prévalence significativement plus importante de plaques
ulcérées chez les patients décédés d’accident vasculaire cérébral
comparativement aux patients décédés d’une autre cause neurologique, et ce d’autant plus qu’aucune étiologie à l’accident embolique n’avait été rétrouvée. Dans une autre étude autopsique, la
présence de plaques aortiques représentait, après la fibrillation
auriculaire, le facteur de risque le plus important pour les embolies systémiques (3). Toutefois, il est souhaitable de ne pas se
contenter d’un diagnostic autopsique, et il semble alors logique
d’assurer une détection de l’athérosclérose aortique autre que post
mortem ! L’échographie transœsophagienne prend alors tout son
intérêt. La technique, simple et accessible dans la plupart des
centres cardiologiques, peut être répétée, pour peu que l’examen
initial n’ait pas laissé un souvenir douloureux au patient.
MÉTHODES DE DÉTECTION DES PLAQUES
L’ETO offre en effet une vue tout à fait optimale tant sur la crosse
aortique que sur l’aorte ascendante ou descendante (dans sa portion sus-diaphragmatique), grâce aux images en petit ou grand
axe, en utilisant les coupes dans le plan longitudinal ou transversal. Les images d’athérome détectées à l’ETO dépendent bien
évidemment de l’importance du processus pathologique. Plusieurs classifications ont été proposées (tableau I). Toutes respectent bien sûr un certain continuum, allant d’une intima un peu
épaissie à une plaque complexe, calcifiée, faisant protrusion dans
la lumière aortique, associée à des ulcérations et à des éléments
thrombotiques mobiles (figure 1).
La Lettre du Cardiologue - n° 313 - mai 1999
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Tableau I. Exemples de classifications de l’athérome aortique proposées dans la littérature.
Fazio (23)
Ribakove (24)
FAPS (6)
Grade 1
paroi normale
paroi normale
paroi < 1 mm
Grade 2
épaississement
pariétal peu
important
et régulier
épaississement
intimal
1 mm plaque < 4 mm
Grade 3 plaque irrégulière
ou ulcérée
athérome < 5 mm
plaque
4 mm
Grade 4 plaque protubérante, athérome 5 mm
éléments mobiles
Grade 5
athérome mobile
Figure 2. Résultat d’un scanner à acquisition rapide de l’aorte thoracique réalisé chez un patient ayant présenté un accident embolique d’un
membre inférieur. L’examen radiologique montre une plaque athéromateuse très anfractueuse faisant protrusion dans l’aorte descendante (clichés dus à l’obligeance du Dr Sablayrolles, Centre cardiologique du
Nord, Saint-Denis).
RISQUES ENGENDRÉS PAR LA PRÉSENCE DE PLAQUES AORTIQUES DÉTECTÉES À L’ETO
Figure 1. Athérome profus de la crosse aortique chez un patient de 52 ans
ayant présenté des accidents emboliques rénaux. L’ETO met en évidence
une plaque très épaissie, anfractueuse, avec présence d’éléments
mobiles.
L’épaisseur de la plaque est un élément important pour le pronostic, les complications étant plus nombreuses pour les plaques
d’une épaisseur supérieure ou égale à 4 mm. L’aspect échographique est d’ailleurs assez bien corrélé aux données anatomopathologiques. Celles-ci montrent, dans les atteintes peu sévères,
un noyau lipidique de faible importance et un dépôt fibreux pariétal, et, dans les stades extrêmes, un épaississement important de
la média, de nombreux dépôts lipidiques dans une intima très
remaniée, et des éléments fibrino-cruoriques associés (4). L’ETO
n’est d’ailleurs pas la seule technique d’identification de ces
plaques athéromateuses, des résultats fort encourageants étant
obtenus avec le scanner à acquisition rapide (figure 2). Cette
dernière méthode est encore en cours d’évaluation dans ce cadre
pathologique.
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L’importance de ces plaques de la crosse aortique peut être corrélée avec la fréquence de survenue d’accidents vasculaires cérébraux. Chez des patients de plus de 60 ans ayant fait un accident
vasculaire cérébral, des plaques supérieures ou égales à 4 mm
sont retrouvées sur la crosse aortique, en amont de l’artère sousclavière gauche, dans 14 % des cas, contre 2 % chez des sujets
témoins appariés pour l’âge (5). Le suivi sur 2,3 ans de
331 patients ayant fait un infarctus cérébral montre un risque de
récidive de 11,9 % par année-patient en présence de plaques athéromateuses de la crosse supérieures ou égales à 4 mm contre
2,8 % par année-patient en l’absence de plaques (6). Le caractère évolutif de ces plaques à l’ETO explique l’incidence des
complications emboliques. Ainsi, dans un travail de Montgomery et coll., une ETO de contrôle a été réalisée chez 30 patients,
20 mois après la découverte d’un athérome profus au niveau de
la crosse. Au contrôle échographique, une modification de l’aspect a été observée chez un tiers de ces 30 patients, cette modification correspondant soit à une progression de l’atteinte, soit
à une disparition d’éléments mobiles ou à une formation de nouveaux éléments mobiles au niveau de la plaque (7). Dans ces
atteintes athéromateuses prononcées de la crosse, le processus
pathologique, très évolutif, notamment au niveau des éléments
mobiles développés sur la plaque, se manifeste par la sévérité
des complications. Dans ce dernier travail, c’est d’ailleurs dans
le groupe dont l’atteinte échographique était la plus sévère que
se trouvait la plus forte mortalité observée durant le suivi (mortalité de 24 % sur un suivi de 18 mois) (7). Les plaques athéromateuses de l’aorte sont aussi responsables d’embolies de cholestérol, le site privilégié responsable de ces embolies étant l’aorte
thoracique descendante (8).
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Toutefois, si l’aspect échographique de la plaque aortique
influence largement le pronostic des patients, les athéromes très
calcifiés ne sont pas les plus à risque d’événements péjoratifs.
Ainsi, chez 334 patients de plus de 60 ans suivis sur une période
de 2 à 4 ans après un infarctus cérébral, le risque de survenue
d’événements cardiovasculaires est significativement plus élevé
en présence de plaques d’une épaisseur supérieure ou égale à
4 mm, hypoéchogènes ou ulcérées. Ce risque cardiovasculaire
est systématiquement plus élevé pour les plaques non calcifiées
supérieures ou égales à 4 mm comparativement aux plaques calcifiées, et ce quels que soient les autres aspects morphologiques
de la plaque aortique à l’ETO (9). On retrouve ainsi à l’étage
aortique des notions connues dans la pathologie athéromateuse
coronarienne, à savoir que le potentiel thrombogène d’une plaque
athéromateuse est en relation étroite avec la présence en son sein
d’un large noyau lipidique (10). Les corrélations anatomo-échographiques ont montré que ce noyau lipidique était surtout présent dans les formes les plus avancées des plaques aortiques,
mais ne dépendait pas de la présence ou non de calcifications
(4). Cela permet d’expliquer une forme tout à fait particulière
d’athérome aortique, les thromboses pédiculées. Elles surviennent chez des sujets généralement jeunes ayant présenté un accident embolique artériel central ou périphérique souvent sévère.
L’ETO réalisée à la recherche de la source emboligène met alors
en évidence une thrombose pédiculée mobile dans la lumière
aortique, s’insérant généralement sur une plaque athéromateuse,
complexe ou non (figure 3) (11). Cette entité anatomo-clinique
diffère en bien des points des athéromes profus de la crosse aortique (sujets généralement plus jeunes, plaque localisée sur la
crosse, aorte échographiquement normale ou très faiblement
athéromateuse par ailleurs), mais résulte d’un processus pathologique comparable et n’est qu’une variante de l’expression de
la maladie athéromateuse.
INFORMATIONSTIRÉES DE LA DÉCOUVERTE D’UN ATHÉROME
AORTIQUE
La maladie athéromateuse étant plurifocale, il est tentant de corréler la présence de ces plaques aortiques à la présence de lésions
athéromateuses sténosantes à l’étage coronaire. L’une des implications serait d’éviter une coronarographie préopératoire systématique à des patients devant être opérés d’une valvulopathie et
qui auront une ETO pour le bilan anatomique des lésions. Ainsi,
quel que soit l’âge des patients, même au-delà de 70 ans, l’absence d’athérome aortique profus est fortement prédictive de l’absence d’athérome coronaire (12). Certaines équipes développent
des critères croisés combinant l’aspect de la crosse aortique et de
la paroi carotidienne pour prédire l’existence de lésions coronaires (13).
Enfin, la découverte d’un athérome profus au niveau aortique peut
conduire à modifier la voie d’abord pour une coronarographie.
Ainsi, dans un travail de Karalis, un accident embolique postcathétérisme est survenu chez 17 % des patients porteurs d’un
athérome profus au niveau de la crosse après abord par voie fémorale, contre 3 % des sujets contrôles indemnes de lésions aortiques. Aucun des 11 patients porteurs d’un athérome aortique
profus mais ayant eu un abord brachial n’a présenté de complications emboliques (14). Dans ce travail, les éléments cliniques
fortement prédictifs de la présence d’un athérome aortique étaient
l’âge avancé (au-delà de 80 ans, le risque était multiplié par 6,8
par rapport à la tranche d’âge 60-69 ans) et l’existence d’une
atteinte artérielle périphérique. Ce travail ne se prononçait pas
sur la nécessité de pratiquer une ETO avant toute coronarographie chez un sujet à risque !
La mise en évidence d’un athérome aortique peut aussi conduire
le chirurgien cardiaque à modifier son lieu de canulation pour
mettre en place la circulation extra-corporelle.
Enfin, chez les patients ayant une fibrillation auriculaire d’origine non valvulaire, la mise en évidence à l’ETO d’un athérome
aortique évolué (plaque complexe) est un indicateur puissant du
risque thromboembolique et doit inciter à traiter ces patients par
anticoagulants (INR 2 à 3), d’autant plus que des anomalies de
l’oreillette gauche sont également présentes (thrombus dans l’auricule, contraste spontané ou vitesse dans l’auricule < 20 cm/s)
(15).
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
C’est, bien sûr, notre préoccupation première devant la découverte d’un athérome aortique. Malheureusement, nous ne pouvons énoncer ici une attitude validée puisque, dans ce cadre pathologique, les études ayant abordé le traitement sont essentiellement
des analyses rétrospectives et non des études randomisées. Dans
cette démarche thérapeutique, il est traditionnel d’opposer l’option du traitement médical à celle du traitement chirurgical.
Figure 3. Patient de 38 ans ayant présenté une embolie du bras gauche.
À l’ETO, découverte d’une thrombose pédiculée, mobile dans la lumière
aortique, s’insérant au niveau de l’isthme aortique sur une plaque athéromateuse très localisée.
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Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical, généralement une endartériectomie, ne
peut pas représenter une approche satisfaisante du traitement des
athéromes profus de la crosse aortique. En effet, l’aorte est globalement touchée par le processus athéromateux, et l’exérèse de
la plaque se fait sur un tissu fragilisé, expliquant les fortes mor.../...
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bidité et mortalité péri-opératoires : ainsi, chez 268 patients subissant une chirurgie cardiaque et présentant un athérome aortique
profus, l’exérèse de cet athérome s’est compliquée d’un accident
vasculaire cérébral dans 35 % des cas, alors que le taux de complications n’était que de 12 % lorsque l’athérome était respecté
(16). Même si l’exérèse est techniquement possible, elle est rarement justifiée (17). La seule situation où la chirurgie est réalisable est celle des thromboses pédiculées de la crosse aortique,
le geste devant alors comporter une thrombectomie et une exérèse de la plaque athéromateuse. Toutefois, là encore, aucune
étude randomisée n’a confirmé les résultats satisfaisants de la chirurgie, constatés lors d’une analyse rétrospective (11).
Traitement médical
Quant au traitement médical, il reste controversé. Des suivis de
cohortes ont montré que le traitement anticoagulant ou antiagrégant ne modifiait pas le cours évolutif de la pathologie (pas de
minoration du risque d’événement vasculaire) (6, 18). Ainsi, dans
l’étude FAPS, il n’y avait pas de différence significative dans le
taux de complications entre les patients ayant une plaque aortique
supérieure ou égale à 4 mm traités par aspirine et ceux traités par
antivitamines K. Mais le but de ces études n’était pas l’évaluation d’une stratégie thérapeutique, de sorte que les résultats observés ne peuvent se substituer à un essai thérapeutique rigoureux,
avec étude prospective randomisée. D’ailleurs, en opposition aux
travaux précédents, d’autres études prospectives, mais toujours
non randomisées, ont montré un bénéfice des anticoagulants supérieur à celui des anti-agrégants (19, 20). Dans le travail de Dressler et coll., les patients ayant eu un accident embolique et présentant un athérome aortique profus avec éléments mobiles
avaient un taux d’événements vasculaires bien moindre sous anticoagulants oraux qu’en leur absence, et ce indépendamment de
la taille des débris mobiles (18). Certains auteurs déconseillent
les anticoagulants du fait du risque d’embolies de cholestérol. En
fait, si le traitement anticoagulant est habituellement contre-indiqué chez les patients présentant des embolies de cholestérol, cela
découle le plus souvent d’observations sporadiques où pareille
association a été observée. Pourtant, bien des patients sous anticoagulants qui seraient des candidats potentiels aux embolies de
cholestérol ne développent pas pour autant une telle pathologie.
Dans le travail de Dressler, ce risque n’a nullement été majoré
par les anticoagulants oraux. Ce point vient d’être confirmé par
l’étude SPAF III, puisque le taux d’embolies de cholestérol chez
les patients sous anticoagulant était comparable, que ces patients
soient indemnes de plaques aortiques (taux de 0,7 %/annéepatient ; IC à 95 % : 0,1-5,3) ou porteurs (taux de 1,3 % ; IC à
95 % : 0,2-9,5) (21).
CONCLUSION
Ces incertitudes thérapeutiques montrent combien une étude randomisée contre placebo évaluant de façon prospective l’efficacité des anticoagulants et celle des anti-agrégants est nécessaire.
Compte tenu de nos connaissances actuelles sur l’évolution naturelle de la plaque athéroscléreuse, il semble difficile d’exclure
d’une telle étude un hypolipémiant de type statine. En outre, des
travaux préliminaires réalisés sur de faibles effectifs de patients
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porteurs d’une hypercholestérolémie familiale ont montré une
régression significative de l’épaisseur de la plaque athéromateuse
sous une association de régime hypolipidique, pravastatine et probucol (22). Ces études sont indispensables pour que nous puissions rapidement nous placer, vis-à-vis des plaques athéromateuses de la crosse, non plus dans un cadre contemplatif, mais
dans un cadre résolument actif, dans le but de prévenir leurs
complications, souvent lourdes et invalidantes.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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AUTOQUESTIONNAIRE
FMC
Athérome de la crosse aortique
1. À propos des plaques athéromateuses de la crosse aortique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
a . les plaques dont l’épaisseur est ≥ 4 mm ont un risque plus élevé de complications cardiovasculaires que les plaques d’épaisseur moindre
b . ce sont les plaques calcifiées qui exposent au risque de complications le plus important
c . le caractère hypoéchogène d’une plaque est un facteur péjoratif pour le pronostic
d . les calcifications sont absentes des plaques d’une épaisseur ≥ 4 mm
e . les données de l’échographie transœsophagienne sont bien corrélées aux données histologiques
2. Concernant la prise en charge de l’athérome aortique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
a . les études randomisées ont montré l’intérêt du traitement anticoagulant dans la prévention des complications
b . le bénéfice des anticoagulants oraux pourrait être supérieur à celui des anti-agrégants plaquettaires
c . le traitement anticoagulant oral est contre-indiqué du fait du risque d’embolies de cholestérol
d . l’exérèse chirurgicale représente la solution idéale pour prévenir les complications de l’athérome aortique
e . la chirurgie d’exérèse peut être proposée dans certaines thromboses pédiculées de la crosse
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RECTIFICATIF
Nous désirons rectifier le texte de la page “Rendez-vous
français” de l’ACC, La Lettre du Cardiologue n° 311 - avril
1999, p. 9.
L’opération “Cartes postales” a été réalisée en partenariat
avec Bayer Pharma.
© mai1983 - EDIMARK S.A.
Imprimé en France
Differdange S.A. - 95110 Sannois
Dépôt légal 2e trimestre 1999
Réponses FMC : 1. a, c, e ; 2. b, e.
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