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Importance de
l’identification d’une
atteinte vasculaire
préclinique
Si l’identification des prin-
cipaux facteurs de risque
cardiovasculaire peut être
obtenue aujourd’hui sim-
plement par l’interrogatoire
ou par un bilan biologique
bien standardisé, la
recherche de lésions d’or-
ganes-cibles reste plus
complexe. C’est le cas de
la prise en compte de l’at-
teinte vasculaire préclinique, qui par défini-
tion, est encore asymptomatique mais
indique déjà un pronostic défavorable.
La mesure de l’épaisseur de la paroi des
artères par échographie bidimensionnelle
est possible de manière reproductible et
répétitive au niveau de l’artère carotide
commune (2). De nombreuses études épi-
démiologiques d’observation ainsi que
des essais d’intervention ont permis de
valider cette méthode. Une forte corréla-
tion entre l’épaisseur intima-média (EIM)
carotidienne et les facteurs de risque car-
diovasculaires classiques est observée (3).
De plus, si l’augmentation de l’EIM tra-
duit la présence d’une lésion d’athérome
débutante au niveau du site de la mesure,
il existe au niveau de l’axe carotidien une
relation entre la valeur de l’EIM et la pré-
sence d’une plaque d’athérome sur une
autre portion de l’axe artériel carotidien
(2). Enfin, il a été démontré une relation
entre l’EIM et la survenue ultérieure
d’une complication cardiovasculaire
(coronaropathie ou accident vasculaire
cérébral) (4).
Si, à l’heure actuelle, la mesure de l’EIM ne
fait pas partie du bilan recommandé dans le
cadre de la prise en charge des patients qui
présentent des facteurs de risque cardiova-
culaire, cette mesure qui informe sur la pré-
sence d’une atteinte vasculaire participerait,
si elle était appliquée chez tous les patients
à risque, à la mise en évidence d’une
“atteinte d’un organe cible”.
Pour évaluer l’impact diagnostique et thé-
rapeutique de la mesure de l’intima-média
chez des patients hypertendus rencontrés
en pratique médicale quotidienne, une
étude scientifique était nécessaire. L’étude
IMMEDIAT a l’ambition de répondre à
cette question.
Objectifs de l’étude
IMMEDIAT
L’étude IMMEDIAT va
évaluer l’impact de la
mesure de l’épaisseur de
l’intima média carotidien-
ne sur l’évaluation du
risque cardiovasculaire et
sur la stratégie thérapeu-
tique chez des patients
hypertendus.
Son objectif principal est
de comparer deux évalua-
tions du risque cardio-
vasculaire absolu :
– une évaluation par la méthode de
l’OMS, qui définit quatre catégories de
risque (risque faible, moyen, haut risque et
très haut risque), fondée sur les facteurs
de risque usuels ;
– une évaluation, également par la métho-
de de l’OMS, intégrant l’information sup-
plémentaire fournie par la mesure de l’in-
tima-média.
Les objectifs secondaires sont :
– observer, sur une population d’hyperten-
dus suivis en médecine générale, les
valeurs de l’épaisseur de l’intima-média
de la carotide primitive ;
– évaluer dans quelle mesure la connais-
sance de l’épaisseur de l’intima-média
modifie la stratégie thérapeutique préco-
nisée initialement par le médecin géné-
raliste ;
– déterminer la prévalence des différents
niveaux de risque cardiovasculaire absolu
au sein de la population étudiée.
progrès en
Progrès en prévention
Impact de la mesure de l’épaisseur de
l’intima média carotidienne sur
l’évaluation du risque cardiovasculaire :
étude IMMEDIAT
Xavier Girerd*
Les dernières recommandations de l’ANAES sur “La prise en charge des patients adultes atteints
d’hypertension artérielle essentielle” ont confirmé
l’utilité d’une stratégie de prise en charge fondée
non seulement sur les valeurs des chiffres de la
pression artérielle mais aussi sur l’évaluation de
l’ensemble des acteurs de risque de l’individu (1).
Cette approche globale nécessite d’obtenir des
informations à partir des données de l’interrogatoire,
de l’examen clinique, d’examens de laboratoire et
d’autres procédures diagnostiques.
* Hôpital Broussais, Paris

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Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 9, novembre 2000
progrès en
Progrès en prévention
Les patients inclus devront être
des hypertendus sans atteinte
vasculaire clinique connue
Pour permettre d’atteindre les objectifs de
l’étude IMMEDIAT, il est nécessaire d’ob-
server des patients hypertendus n’ayant pas
d’atteinte vasculaire déclarée au moment de
l’inclusion dans l’étude. En effet, ce n’est
que dans cette situation que la réalisation
d’une mesure de l’EIM peut apporter des
informations supplémentaires à celles four-
nies par la clinique.
Les critères d’inclusion et d’exclusion des
patients reflètent cette nécessité :
Les patients pouvant être inclus dans l’étude
sont des hommes ou des femmes, dont l’âge
est compris entre 18 et 70 ans, ayant une
hypertension artérielle essentielle, soit non
traitée et dont les chiffres tensionnels répon-
dent à la définition de l’OMS : PAS ≥140
et/ou PAD ≥90 mmHg, soit traitée et quels
que soient les chiffres tensionnels.
Les patients ne pouvant pas être inclus dans
l’étude sont ceux avec une hypertension
artérielle secondaire ou ayant des antécé-
dents d’événement cardiovasculaire tels
qu’accident vasculaire cérébral, infarctus
du myocarde, angor documenté, geste de
revascularisation coronarienne, artérite des
membres inférieurs traitée médicalement
ou par revascularisation, dilatation anévris-
male de l’aorte sous surveillance médicale
ou traitée chirurgicalement, antécédents
d’endartériectomie carotidienne, de ponta-
ge ou de stent carotidien.
Le déroulement de l’étude est
fondé sur une collaboration
entre le médecin généraliste et
le cardiologue
Pour répondre à l’objectif principal de
l’étude, qui est la comparaison de deux
évaluations du risque cardiovasculaire
absolu, il est nécessaire de savoir si la
seconde évaluation est différente de la
première, car, dans le cas contraire, la
mesure de l’intima-média se révélerait
inutile. L’analyse statistique reposera sur
le nombre de discordances dans l’évalua-
tion du risque cardiovasculaire réalisée
avant puis après la mesure de l’EIM. En
faisant l’hypothèse qu’au moins 50 % des
estimations seront concordantes, il est
nécessaire qu’au moins 3 960 patients
soient inclus.
Pour réaliser un nombre aussi important
d’inclusions une vaste organisation a été
mise en place.
Près de 350 cardiologues déjà en posses-
sion d’un appareil d’échographie et d’une
sonde de 7 ou 7,5 MHz ont été formés à la
mesure de l’EIM et à l’utilisation d’un
logiciel de mesure automatisé de l’EIM :
le logiciel M’ATH®. Cette formation va
garantir une mesure précise et reproduc-
tible de l’EIM.
Environ 2 000 médecins généralistes vont
effectuer l’inclusion et le suivi des
patients dans l’étude IMMEDIAT.
L’étude comporte trois visites successives
(tableau I) :
La visite initiale, effectuée chez le méde-
cin généraliste permet l’évaluation du
risque cardiovasculaire absolu du patient
par la méthode de l’OMS, en fonction des
résultats du bilan de l’hypertension du
patient et le recueil d’informations sur la
stratégie thérapeutique préconisée par le
médecin en fonction du niveau du profil
de risque estimé.
Puis le patient se rend chez le cardiologue,
qui procède à la mesure de l’épaisseur de
l’intima-média de la carotide primitive et
évalue le risque cardiovasculaire du
patient en fonction de l’ensemble des
résultats du bilan de l’hypertension arté-
rielle et de la présence éventuelle d’une
atteinte vasculaire détectée par la mesure
de l’EIM ou la détection d’une plaque
d’athérome sur les axes carotidiens. Il
transmet ces informations au médecin
généraliste.
Le patient retourne chez le
médecin généraliste, qui, à
la lumière des informa-
tions fournies par le car-
diologue, modifie ou
maintient la stratégie thé-
rapeutique qu’il a définie
précédemment.
Aucun traitement spéci-
fique n’est requis par l’étu-
de. Le médecin généraliste
prend en charge la théra-
peutique du patient en
fonction des informations
dont il dispose et en toute
liberté de prescription.
Visite initiale V1 Bilan cardio V2 Visite de consolidation V3
Intervenant Cardiologue Cardiologue Généraliste
Consentement écrit du patient X
Examen clinique X X
Bilan de l'hypertension X transmis
Mesure de l'intima-media X
Évaluation du risque
cardiovasculaire absolu X X transmise
Définition de la stratégie thérapeutique X X
Tableau I. Étude IMMEDIAT, le schéma de l’étude.

535
progrès en
Progrès en prévention
Critères d’une atteinte vasculaire
par la mesure de l’EIM
De nombreux critères sont utilisables pour
qualifier et quantifier une atteinte vascu-
laire au niveau de l’axe carotidien. Pour le
protocole IMMEDIAT, il a été retenu que
la mesure de l’EIM carotidienne soit réali-
sée dans les conditions suivantes : le patient
est couché. La carotide commune est
mesurée des deux côtés, 1 cm sous la
bifurcation. La mesure s’effectue en lon-
gitudinal. Elle porte sur la paroi distale.
La longueur du segment mesuré est au
moins égale à 10 mm.
L’atteinte vasculaire est définie par l’exis-
tence d’au moins un des critères suivants :
une plaque sur les carotides primitives
et/ou les bifurcations ou EIM de la caroti-
de primitive la plus épaisse > 0,7 mm.
Conclusion
L’étude IMMEDIAT a débuté en sep-
tembre 2000 sous l’autorité d’un comité
scientifique comprenant le Prs Xavier
Girerd, les Drs Nicolas Danchin, Robert
Haïat et Pascal Poncelet. Cette étude est
un partenariat de la recherche clinique
Pfizer avec les cardiologues et les généra-
listes, dont l’objectif est de permettre la
maîtrise d’un nouvel outil d’évaluation et
de mesure pour l’amélioration de la prise
en charge des patients ayant des facteurs
de risque.
Si le projet d’une inclusion des patients
sur une période de six mois est tenu, les
résultats de cette étude devrait être obte-
nue à la fin de l’année 2001.
Références bibliographiques
1. Recommandations pour la pratique clinique.
Prise en charge des patients adultes atteints
d’hypertension artérielle essentielle. ANAES
avril 2000. http://www.anaes.fr/
2. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C,
Leroux C, Mainard F, Courbon D, Ducimetière
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The Vasular Aging (EVA) Study. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1996 ;16 : 310-6.
3. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR,
Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX.
Association of Coronary Heart Disease
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and Major Risk Factors : The Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-
1993. Am J Epidemiol 1997 ; 146 : 483-94.
4. O’Leary D, Polak JF, Kronmal RA, Manolio
TA, Burke,Wolfson SK. Carotid Artery Intima
and Media Thickness as a Risk Factor for
Myocardial Infarction and Stroke in Older
Adults. N Engl J Med 1999 ; 340 : 14-22.
Réalisé avec le soutien du laboratoire