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progrès en
Progrès en prévention
Impact de la mesure de l’épaisseur de
l’intima média carotidienne sur
l’évaluation du risque cardiovasculaire :
étude IMMEDIAT
Xavier Girerd*
Importance de
l’identification d’une
atteinte vasculaire
préclinique
L
es dernières recommandations de l’ANAES sur
“La prise en charge des patients adultes atteints
d’hypertension artérielle essentielle” ont confirmé
l’utilité d’une stratégie de prise en charge fondée
non seulement sur les valeurs des chiffres de la
pression artérielle mais aussi sur l’évaluation de
l’ensemble des acteurs de risque de l’individu (1).
Cette approche globale nécessite d’obtenir des
informations à partir des données de l’interrogatoire,
de l’examen clinique, d’examens de laboratoire et
d’autres procédures diagnostiques.
Si l’identification des principaux facteurs de risque
cardiovasculaire peut être
obtenue aujourd’hui simplement par l’interrogatoire
ou par un bilan biologique
bien
standardisé,
la
recherche de lésions d’organes-cibles reste plus
complexe. C’est le cas de
la prise en compte de l’atteinte vasculaire préclinique, qui par définition, est encore asymptomatique mais
indique déjà un pronostic défavorable.
La mesure de l’épaisseur de la paroi des
artères par échographie bidimensionnelle
est possible de manière reproductible et
répétitive au niveau de l’artère carotide
commune (2). De nombreuses études épidémiologiques d’observation ainsi que
des essais d’intervention ont permis de
valider cette méthode. Une forte corrélation entre l’épaisseur intima-média (EIM)
carotidienne et les facteurs de risque cardiovasculaires classiques est observée (3).
De plus, si l’augmentation de l’EIM traduit la présence d’une lésion d’athérome
débutante au niveau du site de la mesure,
il existe au niveau de l’axe carotidien une
* Hôpital Broussais, Paris
relation entre la valeur de l’EIM et la présence d’une plaque d’athérome sur une
autre portion de l’axe artériel carotidien
(2). Enfin, il a été démontré une relation
entre l’EIM et la survenue ultérieure
d’une complication cardiovasculaire
(coronaropathie ou accident vasculaire
cérébral) (4).
Si, à l’heure actuelle, la mesure de l’EIM ne
fait pas partie du bilan recommandé dans le
cadre de la prise en charge des patients qui
présentent des facteurs de risque cardiovaculaire, cette mesure qui informe sur la présence d’une atteinte vasculaire participerait,
si elle était appliquée chez tous les patients
à risque, à la mise en évidence d’une
“atteinte d’un organe cible”.
Pour évaluer l’impact diagnostique et thérapeutique de la mesure de l’intima-média
chez des patients hypertendus rencontrés
en pratique médicale quotidienne, une
étude scientifique était nécessaire. L’étude
IMMEDIAT a l’ambition de répondre à
cette question.
533
Objectifs de l’étude
IMMEDIAT
L’étude IMMEDIAT va
évaluer l’impact de la
mesure de l’épaisseur de
l’intima média carotidienne sur l’évaluation du
risque cardiovasculaire et
sur la stratégie thérapeutique chez des patients
hypertendus.
Son objectif principal est
de comparer deux évaluations du risque cardiovasculaire absolu :
– une évaluation par la méthode de
l’OMS, qui définit quatre catégories de
risque (risque faible, moyen, haut risque et
très haut risque), fondée sur les facteurs
de risque usuels ;
– une évaluation, également par la méthode de l’OMS, intégrant l’information supplémentaire fournie par la mesure de l’intima-média.
Les objectifs secondaires sont :
– observer, sur une population d’hypertendus suivis en médecine générale, les
valeurs de l’épaisseur de l’intima-média
de la carotide primitive ;
– évaluer dans quelle mesure la connaissance de l’épaisseur de l’intima-média
modifie la stratégie thérapeutique préconisée initialement par le médecin généraliste ;
– déterminer la prévalence des différents
niveaux de risque cardiovasculaire absolu
au sein de la population étudiée.
progrès en
Progrès en prévention
ou par revascularisation, dilatation anévrismale de l’aorte sous surveillance médicale
ou traitée chirurgicalement, antécédents
d’endartériectomie carotidienne, de pontage ou de stent carotidien.
sion d’un appareil d’échographie et d’une
sonde de 7 ou 7,5 MHz ont été formés à la
mesure de l’EIM et à l’utilisation d’un
logiciel de mesure automatisé de l’EIM :
le logiciel M’ATH®. Cette formation va
garantir une mesure précise et reproducPour permettre d’atteindre les objectifs de
tible de l’EIM.
l’étude IMMEDIAT, il est nécessaire d’obEnviron 2 000 médecins généralistes vont
server des patients hypertendus n’ayant pas
effectuer l’inclusion et le suivi des
d’atteinte vasculaire déclarée au moment de
patients dans l’étude IMMEDIAT.
l’inclusion dans l’étude. En effet, ce n’est
L’étude comporte trois visites successives
que dans cette situation que la réalisation
(tableau I) :
d’une mesure de l’EIM peut apporter des
La visite initiale, effectuée chez le médeinformations supplémentaires à celles fourcin généraliste permet l’évaluation du
nies par la clinique.
risque cardiovasculaire absolu du patient
Pour répondre à l’objectif principal de
par la méthode de l’OMS, en fonction des
Les critères d’inclusion et d’exclusion des
l’étude, qui est la comparaison de deux
résultats du bilan de l’hypertension du
patients reflètent cette nécessité :
évaluations du risque cardiovasculaire
patient et le recueil d’informations sur la
Les patients pouvant être inclus dans l’étude
absolu, il est nécessaire de savoir si la
stratégie thérapeutique préconisée par le
sont des hommes ou des femmes, dont l’âge
seconde évaluation est différente de la
médecin en fonction du niveau du profil
est compris entre 18 et 70 ans, ayant une
première, car, dans le cas contraire, la
de risque estimé.
hypertension artérielle essentielle, soit non
mesure de l’intima-média se révélerait
Puis le patient se rend chez le cardiologue,
traitée et dont les chiffres tensionnels réponinutile. L’analyse statistique reposera sur
qui procède à la mesure de l’épaisseur de
dent à la définition de l’OMS : PAS ≥140
le nombre de discordances dans l’évalual’intima-média de la carotide primitive et
et/ou PAD ≥ 90 mmHg, soit traitée et quels
tion du risque cardiovasculaire réalisée
évalue le risque cardiovasculaire du
que soient les chiffres tensionnels.
avant puis après la mesure de l’EIM. En
patient en fonction de l’ensemble des
Les patients ne pouvant pas être inclus dans
faisant l’hypothèse qu’au moins 50 % des
résultats du bilan de l’hypertension artél’étude sont ceux avec une hypertension
estimations seront concordantes, il est
rielle et de la présence éventuelle d’une
artérielle secondaire ou ayant des antécénécessaire qu’au moins 3 960 patients
atteinte vasculaire détectée par la mesure
dents d’événement cardiovasculaire tels
soient inclus.
de l’EIM ou la détection d’une plaque
qu’accident vasculaire cérébral, infarctus
Pour réaliser un nombre aussi important
d’athérome sur les axes carotidiens. Il
du myocarde, angor documenté, geste de
d’inclusions une vaste organisation a été
transmet ces informations au médecin
revascularisation coronarienne, artérite des
mise en place.
généraliste.
membres inférieurs traitée médicalement
Près de 350 cardiologues déjà en possesLe patient retourne chez le
médecin généraliste, qui, à
la lumière des informations fournies par le carTableau I. Étude IMMEDIAT, le schéma de l’étude.
diologue, modifie ou
Visite initiale V1
Bilan cardio V2
Visite de consolidation V3 maintient la stratégie thérapeutique qu’il a définie
Intervenant
Cardiologue
Cardiologue
Généraliste
précédemment.
Aucun traitement spéciConsentement écrit du patient
X
fique n’est requis par l’étuExamen clinique
X
X
de. Le médecin généraliste
Bilan de l'hypertension
X
transmis
prend en charge la théraMesure de l'intima-media
X
peutique du patient en
Évaluation du risque
fonction des informations
cardiovasculaire absolu
X
X
transmise
dont il dispose et en toute
Définition de la stratégie thérapeutique
X
X
liberté de prescription.
Les patients inclus devront être
des hypertendus sans atteinte
vasculaire clinique connue
Le déroulement de l’étude est
fondé sur une collaboration
entre le médecin généraliste et
le cardiologue
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 9, novembre 2000
534
progrès en
Progrès en prévention
Critères d’une atteinte vasculaire
par la mesure de l’EIM
De nombreux critères sont utilisables pour
qualifier et quantifier une atteinte vasculaire au niveau de l’axe carotidien. Pour le
protocole IMMEDIAT, il a été retenu que
la mesure de l’EIM carotidienne soit réalisée dans les conditions suivantes : le patient
est couché. La carotide commune est
mesurée des deux côtés, 1 cm sous la
bifurcation. La mesure s’effectue en longitudinal. Elle porte sur la paroi distale.
La longueur du segment mesuré est au
moins égale à 10 mm.
L’atteinte vasculaire est définie par l’existence d’au moins un des critères suivants :
une plaque sur les carotides primitives
et/ou les bifurcations ou EIM de la carotide primitive la plus épaisse > 0,7 mm.
Conclusion
L’étude IMMEDIAT a débuté en sep-
tembre 2000 sous l’autorité d’un comité
scientifique comprenant le Prs Xavier
Girerd, les Drs Nicolas Danchin, Robert
Haïat et Pascal Poncelet. Cette étude est
un partenariat de la recherche clinique
Pfizer avec les cardiologues et les généralistes, dont l’objectif est de permettre la
maîtrise d’un nouvel outil d’évaluation et
de mesure pour l’amélioration de la prise
en charge des patients ayant des facteurs
de risque.
Si le projet d’une inclusion des patients
sur une période de six mois est tenu, les
résultats de cette étude devrait être obtenue à la fin de l’année 2001.
Leroux C, Mainard F, Courbon D, Ducimetière
P. Relation of Intima-Media Thickness to
Atherosclerotic Plaques in Carotid Arteries.
The Vasular Aging (EVA) Study. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1996 ;16 : 310-6.
3. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR,
Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX.
Association of Coronary Heart Disease
Incidence with Carotid Arterial Wall Thickness
and Major Risk Factors : The Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) Study, 19871993. Am J Epidemiol 1997 ; 146 : 483-94.
4. O’Leary D, Polak JF, Kronmal RA, Manolio
TA, Burke,Wolfson SK. Carotid Artery Intima
and Media Thickness as a Risk Factor for
Myocardial Infarction and Stroke in Older
Adults. N Engl J Med 1999 ; 340 : 14-22.
Références bibliographiques
Réalisé avec le soutien du laboratoire
1. Recommandations pour la pratique clinique.
Prise en charge des patients adultes atteints
d’hypertension artérielle essentielle. ANAES
avril 2000. http://www.anaes.fr/
2. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C,
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