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Diversité des programmes de dépistage du cancer
du sein dans les différents pays
Diversity of breast cancer screening programmes in the different countries
● C. De Wolf (1), B. Gairard (2), A. Scharpantgen (3)
L
e dépistage du cancer du sein est réalisé différemment selon les pays en fonction de leur système de
santé, des prises en charge financières et de leur culture. On peut distinguer les pays qui ont mis en place des programmes de dépistage organisé dans les différents continents
(Asie, Europe, Océanie, Canada) et ceux qui proposent un service fondé sur des recommandations présentées par plusieurs
organismes nationaux (États-Unis, Amérique Latine). Nous ne
parlerons pas des pays qui ne présentent pas de facilités pour le
dépistage (Afrique du Sud) ou dont les donnés sont insuffisantes (Moyen-Orient). Les différents essais qui ont débuté, en
particulier aux États-Unis en 1963 (1), aux Pays-Bas (1974), en
Suède (1976) (2), au Royaume-Uni (1979) et au Canada
(1980), ont montré que le dépistage organisé du cancer du sein
pouvait conduire à une réduction de mortalité liée à cette maladie. C’est à la suite de cette démonstration que de nombreux
pays ont débuté à la fin des années 1980 des expériences de
dépistage organisé de cancer du sein (Finlande, France*,
Islande, Irlande, Italie, Grèce, Belgique) et au cours des années
1990 (Australie, Israël, Luxembourg, Autriche, Danemark,
Norvège, Portugal, Espagne, Suisse, Allemagne, Hongrie,
Japon, Uruguay). Selon les pays, on observe une progression
plus ou moins rapide dans les procédures de mise en place d’un
dépistage organisé : depuis le projet pilote, en passant par le
programme régional, avant d’atteindre une extension nationale.
Ces étapes ne sont pas présentes dans tous les pays, mais elles
ont eu l’avantage d’aider au choix de la méthodologie de
dépistage la plus appropriée aux caractéristiques du pays, en
particulier le choix d’un système centralisé, décentralisé ou
mixte tout en conservant le même bénéfice. Nous insisterons
plus particulièrement dans ce chapitre sur les expériences européennes qui ont davantage contribué à notre réflexion pour
l’élaboration du programme français.
PROGRAMMES ORGANISÉS EUROPÉENS
Les premiers programmes organisés ont débuté entre 1986 et
1989 dans les pays nordiques et en 1989 au Royaume-Uni. En
1. Centre fribourgeois de dépistage du cancer du sein, Beaumont, 21709 Fribourg, Suisse.
2. Association pour le dépistage des maladies du sein (ADEMAS), 69, route du
Rhin, BP 90314, 67411 Illkirch.
3. Programme mammographie-ministère de la Santé, villa Louvigny, allée
Marconi, L-2120 Luxembourg.
La Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
1986 un réseau de projets pilotes européens a été mis en place
sous la tutelle du programme “Europe contre le cancer” (3). À
la suite d’une résolution du Council**, sept pays ont débuté un
projet en 1989 (Belgique, France, Grèce, Irlande, Italie,
Portugal et Espagne) et d’autres pays se sont joints progressivement (Danemark, Allemagne, Luxembourg) pour atteindre
seize projets dans dix pays différents. Les Pays-Bas, le
Royaume-Uni et la Suède qui mettaient en place leur programme national étaient représentés dans le réseau des projets
pilotes et participaient en tant qu’experts.
PAYS AYANT PARTICIPÉ AU RÉSEAU EUROPÉEN (4-5)
Objectifs
En créant un réseau européen de dépistage du cancer du sein
(EBCN : European Breast Cancer Network), l’objectif majeur
du programme “Europe contre le cancer” a été de faciliter le
dépistage organisé du cancer du sein par le partage de l’information et la mise en place de structures appropriées. Ce programme souhaitait jouer un rôle de guide, apporter une stimulation au cours des différentes étapes et favoriser des
encouragements politiques.
La participation à ce réseau (EBCN) a été motivée par une
recherche d’aide, non seulement financière, mais surtout organisationnelle et, éventuellement, politique dans les axes définis
dans les trois plans d’action du programme “Europe contre le
cancer” qui se sont succédé. Le premier plan d’action (1988)
(6) visait la mise en place des programmes de dépistage et la
sensibilisation du grand public. Le deuxième (1990-1994) (7)
s’orientait sur l’introduction des recommandations sur l’assurance de qualité et la création d’un European Network of
Reference Centres for Breast Cancer Screening (EUREF).
Enfin le troisième (1996-2000) (8) était responsable de la révision des recommandations sur l’assurance de qualité (9) et de
l’amélioration de la détection précoce du cancer du sein par la
création des centres multidisciplinaires au sein du réseau
EBCN.
* Lire : Le dépistage du cancer du sein – un enjeu de santé publique. Ed Brigitte
Séradour. Paris: Springer-Verlag, 2004.
** Resolution of the Council and the Representatives of the Governments of the
Member States, meeting within the Council, of the 7 July 1986, on a programme
of action of the European Communities against cancer. OJ N° C 184, 23 juillet
1986:19.
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Caractéristiques
Dès le départ, il était clair que la Commission européenne ne
pouvait subventionner de programmes de dépistage du cancer
du sein locaux/régionaux ou nationaux. De tels services sont
sous la responsabilité des systèmes de santé nationaux/régionaux et doivent être financés par des ressources nationales
publiques ou privées (principe de subsidiarité). Il a été montré
que la mise en œuvre de ressources publiques par un système
de santé centralisé était plus efficace dans la mise en place
d’un programme de dépistage systématique que les systèmes
décentralisés bien que ces derniers aient apporté des exemples
réussis. L’existence de registres de cancers peut apporter une
aide, non seulement pour fournir l’incidence et la mortalité par
cancer du sein à chaque instant, mais aussi pour participer au
suivi et à l’évaluation des programmes.
Outre les différences de systèmes de santé parmi les pays européens, il existe des différences culturelles particulières en pratique médicale dans la délivrance et la performance des services. Dans certains pays, le principe de multidisciplinarité et
de revue par ses pairs est de pratique courante. L’active vérification des qualifications, la mise en place des objectifs, la définition de standards minimaux, la formation, la certification et
la transparence des services de dépistage du cancer du sein ont
été souvent des nouveautés pour les différents acteurs et
n’étaient pas toujours bien acceptés. Cependant, ces critères de
qualité ont amélioré la délivrance et les résultats de ces services et réduit les effets négatifs du dépistage.
Parmi les seize projets dans dix pays européens, sept fonctionnent dans un système de santé centralisé (Copenhague,
Navarre, Galice, Valence, Coimbra, Florence et Turin), sept
dans un système décentralisé (Bruxelles, Cologne, Louvain,
Luxembourg, Marseille, Ormylia et Strasbourg) et deux dans
un système mixte (Irlande et Athènes). Douze des seize projets
ont introduit pour les activités de dépistage des nouvelles
structures, sous forme d’unités statiques ou semi-mobiles,
quatre opèrent avec les structures existantes de radiologie
(Bruxelles, Luxembourg, Marseille et Strasbourg). Douze des
seize projets utilisent également ces structures existantes, surtout pour le diagnostic des lésions dépistées. Depuis la création, cinq pays européens ont instauré ou sont sur le point
d’instaurer un programme national de dépistage : Allemagne,
France, Belgique et Irlande. Le Luxembourg a été le seul pays,
dans le cadre du réseau, à démarrer dès le début un programme
national.
Résultats
Au cours des dix années de suivi du réseau (1989-1999) se
dessine une homogénéité conforme aux recommandations des
European guidelines for Quality Assurance in Mammography
Screening (3e édition) (9) surtout en ce qui concerne les critères opérationnels : gratuité, tranche d’âge 50-64 ans s’étendant progressivement à 69 ans, deux incidences au moins à la
première vague, intervalle de 2 ans, double lecture des mammographies.
Au cours des années, les seize projets ont amélioré leurs activités dans le domaine de l’assurance de la qualité en appliquant
les European guidelines dans les activités de dépistage : formation des radiologues et des manipulateurs, adaptation des
12
protocoles de qualité technique, standardisation des comptesrendus anatomopathologiques et de la collecte des données
épidémiologiques. Ces collectes ont permis de comparer les
indicateurs précoces d’efficacité dans les différents projets.
Ceux-ci paraissent répondre aux normes des recommandations
européennes quel que soit le système utilisé (taux de détection
et stade des cancers dépistés) (tableau I). Il est trop tôt pour
apprécier les résultats en termes d’effet sur la mortalité. On
sait que cet effet est difficile à mesurer car il dépend de la
situation avant et en dehors du dépistage dans la région considérée.
Évolution actuelle du réseau européen
Le nouveau programme d’action communautaire 2003-2008 ne
subventionne plus de programme relatif à une maladie spécifique et le réseau européen EBCN ne pouvait plus être financé.
Le nouveau plan d’action a permis le regroupement de services
de dépistage et a favorisé la création d’un réseau européen de
lutte contre le cancer, l’European Cancer Network (ECN). Ces
dispositions étaient en accord avec les recommandations du
Tableau I. Indicateurs de performance dans un programme organisé de
cancer du sein. Les objectifs sont indiqués pour une population de plus
de 50 ans. Ce tableau est tiré de European Guidelines for Quality
Assurance in mammography screening (3e édition) (9).
Indicateur de performance
Proportion de femmes
participant au dépistage
parmi les femmes invitées
Proportion de femmes
rappelées pour des examens
complémentaires
– au dépistage initial
– au dépistages ultérieurs
Taux de détection de cancer
exprimé en multiple du taux
d’incidence attendu en absence
de dépistage (IR)
– au dépistage initial
– aux dépistages ultérieurs
Taux de cancer d’intervalle
en proportion du taux
d’incidence de cancer du sein
attendu en absence de dépistage
– la 1ère année (0-11 mois)
– la 2e année (12-23 mois)
Proportion de cancers
canalaires in situ parmi les
cancers dépistés
Proportion de cancers
stade II+ parmi les cancers
dépistés
– au dépistage initial
– aux dépistages ultérieurs
Proportion de cancers dépistés
sans envahissement ganglionnaire
– au dépistage initial
– aux dépistages ultérieurs
Proportion de cancers ≤ 10 mm
parmi les cancers dépistés invasifs
– au dépistage initial
– aux dépistages ultérieurs
Taux bénin/malin en biopsie
chirurgicale
– au dépistage initial
– aux dépistages ultérieurs
Niveau acceptatble Niveau souhaitable
> 70 %
> 75 %
> 70 %
> 75 %
<7
<5
<5
<3
3 x IR
> 3 x IR
1,5 x IR
> 1,5 x IR
30 %
< 30 %
10 %
50 %
< 50 %
10-20 %
25 %
< 25 %
20 %
< 20 %
70 %
> 70 %
75 %
> 75 %
≥ 20 %
≥ 25 %
≥ 25 %
≥ 30 %
≤1:1
≤ 0,5 : 1
≤1:1
≤ 0,2 : 1
La Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
Council (2003) relatives au dépistage du cancer. L’objectif de
ce réseau (ECN) est de regrouper les efforts et les expertises
des vingt-six pays membres de la commission européenne et
des trois pays adhérents pour établir ou mettre à jour des guidelines pour le dépistage du cancer du sein, du col de l’utérus
et du cancer colorectal.
De plus, à la suite d’une résolution du Parlement Européen
(Breast Cancer in the EU OJ C 68 E, 18 mars 2004:611) tous
les pays de l’Union européenne devraient avoir débuté un
dépistage du cancer du sein avant 2008.
AUTRES PAYS EUROPÉENS (10)
• Pays ayant des programmes nationaux : Finlande, Islande,
Norvège, Pays-Bas, Suède, Royaume-Uni.
• Pays ayant des programmes régionaux : Autriche, Suisse.
Dans les programmes les plus anciens comme en Suède, au
Royaume-Uni et aux Pays-Bas, les effets sur la mortalité
apparaissent après plus de 10 ans de suivi. Une réduction de la
mortalité a été observée dans les comtés suédois (sept comtés
représentant 33 % de la population) qui offrent un service de
dépistage organisé (11). Il est intéressant de noter que l’effet se
manifeste à l’ensemble de la population (soumise ou non au
dépistage), mais qu’il est toujours plus important dans la population soumise au dépistage (40-45 % versus 33 %).
Au Royaume-Uni, les effets étaient moins visibles en raison
de l’intervalle de 3 ans entre les vagues, mais en 1998 une
réduction de la mortalité estimée à 21,3 % était obtenue, dont
6,4 % était attribuable au dépistage (12).
Aux Pays-Bas, le rapport le plus récent fait état d’une réduction significative de la mortalité de 19 % attribuable au dépistage en 2002 (LETB X).
En Italie, dans la région de Florence, il a été observé une réduction du taux de mortalité (rapporté à l’incidence et comparant la
situation avant et pendant le dépistage) de 55 % chez les femmes
dépistées par rapport à 41 % chez les femmes non invitées (13).
Norvège
En Norvège, le dépistage s’adresse aux femmes de 50 à 69 ans.
Le premier projet pilote a débuté en 1995 dans quatre comtés
et s’est étendu à sept en 1999. À cette date, le Parlement a
décidé une extension nationale. Le programme est administré
sur un plan national par le Registre du cancer en collaboration
avec le National Health Screening Service, le Norvegian
Radiation Protection Authority et les comtés.
Islande
L’Islande a mis en place depuis 1989 un programme national de
dépistage du cancer du sein de l’ensemble de la population. Le
programme est organisé et mené par la Icelandic Cancer Society
grâce à un contrat passé avec le ministère de la Santé. Il est associé au dépistage du cancer du col qui fonctionne depuis 1964, si
bien que les femmes peuvent avoir les deux tests à la même
visite. Le programme de dépistage mammographique s’adresse
aux femmes de 40 à 69 ans et 15 000 femmes environ sont dépistées chaque année. Les femmes de plus de 69 ans sont acceptées,
mais ne reçoivent plus de lettre régulière d’invitation. L’interLa Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
valle entre les vagues est de 2 ans avec un minimum d’une année
et demie pour celles qui se présentent spontanément.
Finlande
La prise en charge de la santé publique incluant le dépistage du
cancer du sein est sous la responsabilité de centres de santé
municipaux. En Finlande, il existe au total 265 centres de
santé. Les autorités locales sont légalement tenues d’offrir le
dépistage du cancer du sein aux femmes de 50 à 59 ans, ce qui
est très particulier puisque c’est le seul pays offrant ce service
pour cette seule tranche d’âge. Les centres de santé réalisent
une moyenne de six mammographies par femme dans ce
groupe d’âge et près de 90 % des femmes invitées participent
au dépistage de masse du cancer du sein. Depuis 1989, le pays
est couvert dans sa totalité.
Suisse
Parmi les 26 cantons, seuls les cantons de Vaud, de Genève,
du Valais, de Fribourg et du Jura ont mis en œuvre des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie
en accord avec les prescriptions légales. Dans le canton de
Vaud, un programme pilote a été instauré en 1993 permettant à
ce dernier de disposer d’une expérience dans ce domaine
vieille de sept ans. Les résultats obtenus par le programme
expérimental qui s’est prolongé jusqu’à la fin de 1998 sont très
favorables et s’inscrivent pour la plupart dans les limites des
valeurs prescrites par l’Union européenne. Ils sont même parfois meilleurs que ceux obtenus dans certains programmes. Le
canton de Vaud a donc fait la preuve qu’il était possible, dans
un environnement suisse, de satisfaire aux normes de qualité
européennes. Genève et Wallis ont commencé leur programme
cantonal en 1999, Fribourg en 2004 et le Jura en 2005.
Autriche
Le dépistage n’est pas une priorité de la politique de santé
fédérale autrichienne. Bien que la promotion de la santé et la
prévention soient un objectif, les examens pour obtenir une
détection précoce de maladies spécifiques telles que les cancers sont laissés aux systèmes d’assurance maladie qui délèguent à leurs assurés médecins la décision d’offrir un diagnostic précoce. Dans ce dépistage opportuniste, les médecins
généralistes ou les spécialistes sont encouragés par leur caisse
d’assurance maladie ou motivés par des recommandations professionnelles pour offrir certains examens. Depuis 1999, il y a
deux programmes de dépistage régionaux en Autriche.
Comme nous l’avons mentionné plus haut les programmes de
dépistage du réseau européen EBCN sont relativement jeunes
et n’ont pas la masse critique nécessaire pour montrer une
réduction de mortalité statistiquement significative. Cette
situation devrait changer rapidement puisque de nombreux
programmes locaux ou régionaux évoluent vers un programme
national.
Autres pays (10)
Nous nous limiterons volontairement aux pays qui ont organisé un programme de dépistage.
Au Canada, le dépistage du cancer du sein est proposé dans le
cadre d’un programme national délivré et financé par les pro13
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vinces. Il existe également un dépistage opportuniste dont les
performances ne sont pas évaluées. Le test comporte une mammographie avec deux vues tous les 2 ans. L’examen clinique
est pratiqué en plus dans cinq programmes. Les femmes de 50
à 69 ans sont invitées personnellement, celles de 40 à 49
ans ou au-delà de 70 ans peuvent être incluses sur demande.
Les mammographies sont soumises à un contrôle de qualité sur
la base de critères adoptés par l’association canadienne des
radiologistes.
En Australie, le programme de dépistage du cancer du sein a
débuté progressivement à partir de 1991. Il concerne les
femmes de 50 à 69 ans. Le test comporte deux clichés répétés
tous les deux ans avec double lecture. Une accréditation nationale est requise et un minimum de données sont demandées
pour l’évaluation.
En Nouvelle-Zélande, depuis 1998 le programme national
invite les femmes asymptomatiques de 50 à 64 ans avec deux
clichés tous les deux ans. Des critères de qualité ont été développés au niveau national.
Au Japon, un programme a été mis en place depuis 1999 proposant l’examen clinique et l’auto-examen chez les femmes à
partir de 30 ans.
Il n’est pas possible de terminer cette revue sans citer la situation aux États-Unis où il n’existe pas de programme organisé.
Plusieurs sociétés (Preventive Services Task Force, National
Cancer Institute et American Cancer Society) recommandent
une mammographie tous les 1 à 2 ans avec un éventuel examen clinique pour les femmes à partir de 40-50 ans et jusqu’à
70 ans.
Un réseau international IBCN (International Breast Cancer
Network) a été créé, les premiers liens avec le réseau européen
(EBCN) ont débuté en 1993. En 1998, ce réseau a financé une
enquête menée dans 23 pays pour mettre en évidence les diversités des programmes de dépistage à travers le monde en
termes d’assurance de qualité et de politique de santé. Il s’agit
d’une plateforme de discussion scientifique et de collectes de
données standardisées selon des critères élaborés en commun.
CONCLUSION
À la suite de résultats des essais randomisés menés dans différents pays et, en particulier, en Europe ayant mis en évidence
une réduction de la mortalité par cancer du sein, de très nombreux pays de tous les continents ont proposé aux femmes un
dépistage systématique de ce cancer. Ces pays ont cherché à
définir une méthodologie de dépistage applicable à leur système de santé, à leurs ressources et à leur culture tout en obte-
nant la même efficacité. En Europe, différents groupes se sont
réunis pour échanger leurs expériences et discuter de leurs
résultats (European Breast Cancer Screening et le réseau
EBCN subventionné par la Commission européenne). La diffusion en Europe des European guidelines dont la 4 e édition
paraîtra fin 2005, début 2006, constitue une base méthodologique d’assurance de qualité qui sert actuellement de référence
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et de lien entre de nombreux programmes.
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Les articles publiés dans “La Lettre du Sénologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. EDIMARK SAS © juin 1998
Imprimé en France - EDIPS - Quétigny - Dépôt légal à parution.
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