Info infectiologie - STA HealthCare Communications

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Info infectiologie
52 le clinicien mars 2011
Quel est votre diagnostic?
Ce patient présente un tableau clinique compatible avec une infection de
la peau et des tissus mous. Concernant l’investigation, il est important
de valider les antécédents du patient, à la recherche de conditions immuno-
suppressives qui peuvent modifier le traitement et le suivi de celui-ci. De
plus, il faut savoir si le chien est celui du propriétaire ou s’il s’agit d’un
chien errant, qui pourrait être porteur de diverses maladies supplémentaires.
Il est important de questionner le patient par rapport au comportement du
chien avant la morsure, afin d’identifier tout signe compatible avec la rage,
par exemple (comportement agressif, écume à la bouche, etc.). De plus,
quand il s’agit du chien du propriétaire, il faut valider le statut vaccinal de la
bête.
Le chien : meilleur ami de l’homme...
Pour le meilleur et pour le pire!
Dr Jean-François Roussy (avec la collaboration de Dr Alain Martel, M.D., FRCPC)
Comme le chien de notre patient avait un
comportement normal avant la blessure et qu’il
a été vacciné contre la rage, nous pouvons
écarter ce diagnostic et se concentrer sur
l’infection post-morsure.
Il faut savoir si le chien est celui
du propriétaire
ou s’il s’agit
d’un chien
errant, qui
pourrait être
porteur de
diverses
maladies
supplémentaires.
PRÉSENTATION CLINIQUE DU PATIENT
Un homme de 35 ans se présente à l’urgence environ 12 heures après
avoir été mordu par son chien, Skippy – un petit shitzu de quatre ans
demeurant habituellement dans la maison. Le chien a accidentellement
mordu son maître au niveau de son éminence thénar droite, durant un
jeu. La morsure est assez profonde et douloureuse. Malgré un lavage à
l’eau et au savon effectué tout de suite après l’incident, la morsure est
rapidement devenue plus douloureuse, érythémateuse et œdématiée. Du
pus est également visible et il semble que la zone d’érythème progresse
assez rapidement. Le patient peut facilement bouger les doigts et la
main. Il est hémodynamiquement stable et présente une température
corporelle de 38,8 ˚C.Au bilan, il a une leucocytose neutrophilique à
17 000. Son bilan hépatique, rénal et de coagulation est normal. Un
écouvillon du pus est prélevé.

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le clinicien mars 2011
Les morsures d’animaux représentent-elles
un problème de santé publique?
Les morsures d’animaux représentent un problème majeur de santé publique et
comptent pour environ 0,5 à 1 % des visites à l’urgence; les chiens sont respon-
sables de 75 à 90 % des morsures rapportées. Près de 5 millions de personnes,
par année, aux États-Unis, subiront une morsure et 15 % d’entre elles néces-
siteront des soins médicaux. La plupart du temps, le chien en cause appartient à
la victime, un voisin ou un ami.
Le risque d’infection après une morsure de chien est considérablement plus
faible que la morsure de chat – le taux se situe entre 3 à 18 %, avec une moyenne
d’environ 5 %.
De quoi est composée la flore buccale du
chien?
Cette flore est complexe, diversifiée et inclut plusieurs espèces aérobiques et
anaérobiques. Ainsi, il est préférable de ne pas cultiver une plaie semblant non
infectée, car celle-ci sera composée de nombreuses espèces. De plus, la culture
initiale d’une plaie non infectée ne prédit pas le résultat des cultures sub-
séquentes, si elle le devient.
La majorité des infections post-morsure de chiens sont donc polymicro-
biennes, incluant les Pasteurella spp (surtout le Pasteurella canis et multo-
cida), plusieurs anaérobies, des Streptococcus spp et des Staphylococcus
spp. Par ailleurs, le Pasteurella multocida est moins commun qu’après une
morsure ou une griffure de chat. Une caractéristique importante concernant
le Pasteurella est que l’infection se manifeste souvent rapidement, typique-
ment dans les premières 24 heures suivant la morsure, tandis que les autres
germes causent une infection prenant habituellement plus de 24 heures à se
manifester.
Comment traitez-vous le patient?
Traitement initial
Tout d’abord, le traitement initial de la plaie consiste en l’irrigation abondante de
celle-ci avec du salin stérile. Les études suggèrent qu’après ce type d’irrigation,
Notre patient fait malheureusement partie du 5 % de
patients souffrant d’une infection…
Notre patient a développé son infection en moins de
24 heures, rendant probable l’implication du
Pasteurella. Ainsi, il faudra bien couvrir ce germe.
Encadré 1
À quoi devez-vous
absolument penser si un
patient se présente avec
un tableau de sepsis
grave après une morsure
de chien?
Le Capnocytophaga canimorsus, un
bâtonnet Gram négatif fastidieux, peut
causer ce type de tableau grave de
sepsis. Le choc et la coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD)
sont communs. Le taux de mortalité
est de près de 30 %.
La majorité des patients développant
ce type d’infection ont des conditions
prédisposantes (splénectomie à 35 %;
abus d’alcool à 35 %; dysfonction
immunitaire par prise de
corticostéroïdes prolongée, cancer
hématologique ou maladie auto-
immune à 17 %, etc.). Le germe est
détecté dans le sang et les liquides
stériles. Cette bactérie est sensible à
la pénicilline, la pipéracilline,
l’imipénem, la vancomycine, la
clindamycine, la TMP-SMX et
laciprofloxacine. Elle est toutefois
résistante aux aminosides.

54 le clinicien mars 2011
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il est sécuritaire de fermer la plupart des plaies jusqu’à 12 heures après la
blessure. Les recommandations habituelles pour le tétanos doivent être suivies.
Traitement de l’infection rapide (moins de 24 heures)
Une infection rapide (moins de 24 heures) est généralement due au Pasteurella
multocida. La pénicilline est donc le premier choix de traitement, avec la tétra-
cycline, l’association triméthoprime-sulfaméthoxazode (TMP-SMX) ou une
quinolone en tant qu’alternative chez les individus allergiques à la pénicilline.
Traitement de l’infection tardive (plus de 24 heures)
Une infection débutant plus de 24 heures après la morsure est certainement
polymicrobienne et sera guidée par la coloration de Gram et la culture. Les choix
initiaux raisonnables incluent :
•l’amoxicilline-clavulanate seule;
•la ciprofloxacine ou la lévofloxacine combinée à la clindamycine;
•le TMP-SMX plus la clindamycine;
•la moxifloxacine seule pourrait également être un bon choix.
La durée du traitement sera déterminée en fonction de la présence ou non de
cellulite. En effet, la cellulite nécessite en moyenne 10 jours de traitement, tan-
dis qu’une infection de plaie seule nécessite de cinq à sept jours d’antibiotiques.
Après une morsure non infectée, doit-on fournir une
antibioprophylaxie?
Une revue systématique a démontré une diminution du taux d’infection unique-
ment pour les morsures de la main. Plusieurs experts recommandent donc une
prophylaxie pour toutes les morsures à la main et au visage, ainsi que pour les
plaies profondes ne pouvant être irriguées efficacement. Cela prévaut aussi chez
les patients immunosupprimés (surtout ceux splénectomisée). L’amoxicilline-
clavulanate ou la tétracycline (allergie pénicilline) sont des choix raisonnables.
Dr Roussy est résident
IV en microbiologie-
infectiologie. Il pratique
présentement au Centre
hospitalier universitaire
de Sherbrooke.
Dr Martel est microbiologiste-
infectiologue, interniste. Il pratique
présentement au Centre hospitalier de
l’université Laval.
Comme nous soupçonnons un Pasteurella, nous
pourrions débuter la pénicilline ou l’amoxicilline-
clavulanate, en attendant le résultat final de la culture.
En effet, la cellulite nécessite en
moyenne
10 jours de
traitement,
tandis qu’une
infection de plaie
seule nécessite
de cinq à sept
jours
d’antibiotiques.
CONCLUSION DU CAS DU PATIENT
La culture du pus a montré la présence de Pasteurella multocida et de flore
anaérobie. Un traitement de 10 jours d’amoxycilline-clavulanate a été prescrit
avec un bon résultat.
C