IRM et TEP, quel avenir ? Sénologie

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IRM et TEP, quel avenir ?
L’IRM est amenée à se développer dans le diagnostic mais aussi la
prise en charge thérapeutique et la surveillance. La TEP devrait
suivre la même voie. Également peu utile pour le diagnostic tumoral,
elle est recommandée pour le bilan initial d’extension dans certaines
indications.
L’
imagerie à résonance magnétique (IRM) et la tomographie
par émission de positons
(TEP ou PET) constituent de grands
progrès en cancérologie.
L’IRM
...
Aujourd’hui, l’IRM mammaire est possible grâce à la mise au point d’antennes
de surface pouvant balayer le parenchyme mammaire, mais aussi grâce aux
agents de contraste gadolinés. L’examen
permet deux types d’exploration.
La première, morphologique, permet à
l’instar de la classification clinique, de
déterminer plusieurs types de lésions :
très suspectes lorsque les contours
sont irréguliers, spiculés et moins suspectes lorsque les contours sont lobulés, réguliers. Entre les deux, des
Étude
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lésions infiltrantes sont, elles, difficiles
à systématiser. Pour compléter cette
première exploration, on peut réaliser
une étude dynamique avec analyse de
la cinétique de la prise des produits de
contraste gadolinés. Pour effectuer
l’examen, on doit alors injecter des
chélates de gadolinium en bolus.
Selon la morphologie de la courbe de
prise de contraste, on peut distinguer
avec une bonne fiabilité les lésions
bénignes des suspectes. Cependant
les indications de l’IRM doivent encore
être limitées à la recherche de récidive
locale d’un cancer traité de manière
conservatrice ou encore à la recherche
de l’efficacité d’un traitement chimiothérapique préopératoire. Ce renseignement peut orienter, voire modifier totalement l’attitude thérapeutique.
D’après l’étude du Dr Peter Stratford, (Kriege M. et al. Efficacy of MRI and mammography
for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition), chez les
femmes prédisposées familialement ou génétiquement au cancer du sein, l’IRM mammaire
semble faire mieux que les examens actuels, si l’on en juge par les résultats d’une étude
dans laquelle ont été incluses 1909 femmes, dont 358 étaient porteuses des mutations germinales BRCA1 et BRCA2. Dans tous les cas, le risque de cancer du sein estimé à l’échelon
de la vie entière a été estimé à plus de 15 % en fonction des antécédents familiaux ou
d’une prédisposition génétique démontrée. Un examen clinique des seins a été effectué
tous les 6 mois, cependant que, tous les ans, étaient systématiquement réalisées une mammographie et une IRM mammaire. Au terme d’un suivi d’une durée médiane de
2,9 années, 52 tumeurs ont été détectées : 44 cancers invasifs, 6 carcinomes canalaires in
situ, 1 lymphome et 1 carcinome lobulaire in situ. La sensibilité de l’examen clinique, de la
mammographie et de l’IRM a été respectivement estimée à 17,9 %, 33,3 % et 79,5 %. La
spécificité, pour sa part, a été de 98,1 % , 95,0 % et 89,8 %. Le pouvoir discriminant de
l’IRM s’est révélé supérieur à celui de la mammographie (p < 0,05). La proportion de
tumeurs invasives de diamètre < 10 mm dans cette population était supérieure à celle
atteinte dans deux groupes témoins, soit 43,2 % versus 14,0 % (p < 0,001) et 12,5 %
(p = 0,04). Fait essentiel pour le pronostic, la fréquence combinée des micrométastases et
de l’envahissement des ganglions axillaires s’est révélée inférieure dans ce groupe bénéficiant de l’IRM (21,4 %) que dans les groupes témoins (52,4 % [p < 0,001] et 56,4 %
[p = 0,001]). L’IRM fait donc preuve d’une plus grande sensibilité que la mammographie
dans la détection des tumeurs mammaires malignes chez les femmes à haut risque de cancer du sein, du fait d’une prédisposition génétique ou familiale. Il reste à démontrer que ces
performances indéniablement supérieures ont un impact significatif sur la mortalité, une
donnée qui fait encore défaut. En outre, ces résultats obtenus dans un centre de référence
ne sont pas a priori transposables à la pratique courante et ils ne sauraient justifier (pour
l’instant) le recours à l’IRM en lieu et place de la mammographie.
Quatre autres indications sont en
cours d’évaluation : à savoir, l’étude de
masses palpables, l’étude des seins
prothétiques, l’étude de ganglions isolés supposés métastatiques, le dépistage des femmes à haut risque génétique de cancer du sein.
La TEP
La première difficulté limitant l’accès à
la TEP est la nécessité d’avoir, près du
lieu de l’examen un site de production
de positons : à savoir un cyclotron. La
demi-vie des positons est en effet de
quelques minutes à quelques heures.
La technique utilise le fluorodéoxyglucose ou FDG qui est un traceur du
métabolisme glucidique, accru en cas
d’activité tumorale. Y est couplée l’utilisation du 18 fluor, émetteur de positons qui se désintègrent rapidement
en un électron positif et des photons
gamma. L’ensemble permettant une
construction d’images en trois dimensions. C’est une caméra qui permet
alors de détecter ces émetteurs de
positons : gamma caméra ou une
caméra reliée à un TDM réalisant de
manière simultanée un scanner complétant ainsi l’imagerie médicale. À la
suite de la demande de la commission nationale du plan cancer, un
groupe de travail a été chargé d’évaluer l’intérêt de la TEP dans la pathologie mammaire. En raison des risques
de faux négatifs, l’examen n’est pas
utile initialement pour caractériser une
lésion observée. Pour les mêmes raisons, bien moins performante que la
technique du ganglion sentinelle, la
TEP n’est pas utile dans la recherche
d’extension ganglionnaire. En revanche, son intérêt réside dans le bilan
d’extension des tumeurs invasives, si
l’on craint une récidive locale, ou
métastatique. De la même manière
que l’IRM, la TEP est aussi utilisée
pour évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie préopératoire avec les conséquences décisionnelles que cela
entraîne.
Jacques Bidart
Eurocancer Paris 2004
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 57 • août-septembre 2004