A Laser transmyocardique et angor réfractaire : des résultats nuancés

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Laser transmyocardique et angor réfractaire : des résultats nuancés
Le laser transmyocardique a été récemment proposé pour
traiter les patients ayant un angor réfractaire dû à des lésions
coronaires sévères non revascularisables. Cette étude randomisée évalue les résultats à partir de 188 patients répartis en deux
groupes égaux : laser transmyocardique et traitement médical, ou traitement médical isolé.
À 3, 6 et 12 mois, la capacité à l’effort est estimée par un test
d’effort conventionnel et une marche de 12 minutes.
À 12 mois, la durée moyenne de l’épreuve d’effort est prolongée
de 40 secondes pour le groupe laser (p = 0,152), et la distance
moyenne couverte en 12 minutes est plus longue de 33 mètres
pour ce même groupe (p = 0,108), différences non significatives.
La mortalité péri-opératoire est de 5 % (5 décès, dont 3 infarctus
du myocarde, 1 œdème aigu pulmonaire et 1 embolie pulmonaire) ; la survie à 12 mois est de 89 % pour le groupe laser et de
96 % pour le groupe médical (p = 0,14). Sur le plan fonctionnel
angineux, le score de la Société canadienne cardiovasculaire est
réduit d’au moins deux classes pour 25 % des patients traités par
laser et pour 4 % des patients traités seulement médicalement
(p < 0,001) : il s’agit là du principal gain observé après laser
transmyocardique à 12 mois. Pour les deux groupes, en scintigraphie myocardique, le nombre des sites ischémiques réversibles
a diminué de manière comparable, et on ne note pas d’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Conclusion. L’enthousiasme pour le laser transmyocardique est
ici très nuancé : mortalité péri-opératoire non négligeable (5 %),
absence de différence significative en termes de capacité à l’effort par rapport au traitement médical isolé, amélioration du statut fonctionnel angineux, mais à un degré moindre que ne le laissaient espérer des publications antérieures, absence d’impact sur
la fonction systolique ventriculaire gauche.
Pour chaque patient, il est indispensable de tenir compte du
risque opératoire, à mettre en balance avec une amélioration
fonctionnelle aléatoire et paraissant de toute façon modérée.
La recherche de sous-groupes de sujets bénéficiant plus particulièrement du laser transmyocardique est souhaitable pour l’avenir de cette méthode thérapeutique.
Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Transmyocardial laser revascularisation in patients with
refractory angina : a randomised controlled trial.
Schofield P.M., Sharples L.D., Caine N., Burns S., Tait S.,
Wistow T., Buxton M., Wallwork J. ● Lancet 1999 ; 353 : 519-24.
Dix ans après l’étude CONSENSUS
But. L’étude CONSENSUS, publiée en 1987, a été la première étude randomisée analysant les effets d’un inhibiteur
de l’enzyme de conversion (énalapril) chez des insuffisants cardiaques sévères. Un suivi a été effectué dix ans après la fin de
l’étude.
Patients. Tous les patients de l’étude étaient en classe IV de la
NYHA, avec un traitement qui comprenait un diurétique et un
digitalique.
Méthode. Les 35 centres qui avaient participé à l’étude
CONSENSUS, arrêtée le 14 décembre 1986, ont complété un
questionnaire sur les patients inclus. Il y a eu un seul perdu de
vue. L’utilisation des IEC a concerné en moyenne 80 % des
patients dans les deux groupes.
Résultats. À la fin de l’étude, 58 des 253 patients randomisés
étaient vivants dans le groupe placebo et 77 dans le groupe énalapril (tableau I). Dix ans plus tard, tous les patients du groupe
placebo étaient décédés, et il y avait seulement 5 survivants dans
le groupe énalapril. L’effet bénéfique du traitement par l’énalapril pendant 6 mois se maintient pendant 3,5 ans. La survie
moyenne dans le groupe placebo était de 521 jours, et de 781 jours
dans le groupe énalapril, soit une augmentation de 50 %.
Conclusion. Avec un recul à dix ans, cette étude démontre encore
une fois le bénéfice majeur des IEC dans l’insuffisance cardiaque.
Les patients qui arrêtent le traitement ont un pronostic très
sombre. Même si ce travail n’a pas spécifiquement étudié la morLa Lettre du Cardiologue - n° 314 - juin 1999
Tableau I. Suivi des patients de l’étude CONSENSUS.
Patients inclus
Patients survivants
à la fin de l’étude
à 2 ans
à 10 ans
(décembre 1996)
Perdu de vue
Placebo (n = 126) Énalapril (n = 127)
p
58
40
77
61
0,002
0,006
0
1
5
0
0,008
bidité, il est très vraisemblable que celle-ci évolue dans le même
sens que la mortalité avec ce traitement. Plusieurs éléments interviennent dans la non-prescription des IEC : effets indésirables,
intolérance... Il semble que l’un des facteurs les plus importants
se trouve non pas du côté des patients mais du côté des médecins.
Ceux-ci arrêtent trop facilement les IEC, ou ne prescrivent pas
d’IEC lors d’une contre-indication relative.
Dr Ph. Duc, service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris
Swedberg K., Kjekshus J., Snapinn S. for the CONSENSUS
investigators. Long-term survival in severe heart failure in
patients treated with enalapril ● Eur Heart J 1999 ; 20 : 136-9.
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Résultats favorables du stenting
pluritronculaire
Pour éviter les effets additionnels des resténoses, les
patients pluritronculaires sont souvent proposés pour une
intervention de pontages aorto-coronaires. Face à des lésions
favorables, l’utilisation de stents “multitronculaires” constituet-elle une alternative raisonnable à la chirurgie ? Les auteurs évaluent le devenir hospitalier et à plus long terme (un an) de
398 patients consécutifs ayant eu des revascularisations pluritronculaires (le plus souvent deux vaisseaux = 94 % des cas) par
angioplastie avec stents, en les comparant à 1 941 patients traités sur un seul tronc coronaire par stenting, de janvier 1994 à août
1997. Les événements enregistrés à un an comportent les décès,
les infarctus du myocarde transmuraux et les nouvelles revascularisations coronaires.
Le taux de succès immédiat de la procédure est de 96 % en
cas de pose de stents sur plusieurs vaisseaux coronaires, et de
97 % sur un seul vaisseau (p = 0,36) ; le taux de complications
procédurales hospitalières est identique (respectivement 3,8 %
et 2,9 %, p = 0,14). Pendant le suivi, le taux de revascularisation
sur une lésion traitée est de 15 % pour les pluritronculaires stentés et de 16 % pour les monotronculaires stentés (p = 0,38). Il
n’y a pas de différence significative concernant les décès (0,7 %
et 1,4 %, p = 0,26) ; les infarctus du myocarde transmuraux sont
moins fréquents en cas de stents “multitronculaires” (0 % et
1,2 %, p = 0,02). La survie globale indemne d’événements cardiaques est comparable pour les deux groupes (78 % et 77%,
p = 0,52).
Conclusion. La pose de stents “multitronculaires” s’accompagne
d’un taux de succès immédiat, de complications péri-procédurales et d’un devenir à long terme (un an) comparables à ceux du
stenting limité à un seul tronc coronaire.
Cette technique représente par conséquent une thérapeutique
envisageable pour des sujets pluritronculaires sélectionnés,
et une alternative au pontage aortocoronaire.
Il faut cependant remarquer qu’il s’agit d’une étude rétrospective non randomisée dont ont été exclus les sujets multitronculaires les plus sévères, proposés d’emblée pour une intervention
de pontage aortocoronaire. Cela explique la prédominance des
bitronculaires (94 % des pluritronculaires stentés ici), auxquels
s’appliquent en priorité les conclusions de cet article.
Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Procedural results and late clinical outcomes following multivessel coronary stenting.
Kornowski R., Mehran R., Satler L.F., Pichard A.D., Kent K.M.,
Greenberg A. et coll. ● J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 420-6.
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Hormone de croissance et insuffisance cardiaque
Plusieurs études ont montré l’éventuel intérêt que pouvait
avoir l’hormone de croissance dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Le mécanisme d’action, dans cette maladie, n’est pas clairement élucidé : amélioration des propriétés des
myofilaments et/ou du flux calcique cellulaire. Des travaux préliminaires avaient montré, sous hormone de croissance, une amélioration de la symptomatologie et de la fonction systolique, mais
ces études étaient en ouvert.
Tableau I. Principales caractéristiques des patients au début et à la fin
de l’étude.
But. Étudier les effets de l’hormone de croissance sur la fonction
cardiaque chez des insuffisants cardiaques.
Tableau II. Principaux résultats scintigraphiques et échocardiographiques.
Patients. Ving-deux patients en classes NYHA II et III, avec une
fraction d’éjection < 45 %. L’étiologie de l’insuffisance cardiaque
était variée : cardiomyopathie dilatée (n = 13), cardiopathie ischémique (n = 8), atteinte valvulaire (n = 1). Le traitement comprenait un inhibiteur de l’enzyme de conversion (n = 20), un inhibiteur de l’angiotensine II (n = 1), un traitement diurétique (n = 19),
un traitement bêtabloquant (n = 7).
Méthode. Étude en double insu, contrôlée, d’une durée de trois
mois. Le groupe traitement (n = 11) recevait de l’hormone de
croissance recombinée à une posologie de 0,1 UI/kg/semaine la
première semaine, puis de 0,25 à 0,4 UI/kg/semaine. Les examens suivants étaient réalisés : ECG, holter ECG, échocardiographie, épreuve d’effort, fraction d’éjection isotopique, biologie, dont les marqueurs neurohormonaux (activité rénine
plasmatique, aldostérone, angiotensine II, adrénaline).
Résultats. Les caractéristiques des patients sont présentées dans
le tableau I. Aucune différence significative n’était notée entre
les deux groupes. En dehors des prélèvements biologiques en rapport avec la prise d’hormone de croissance, il n’y a eu aucune
différence entre les groupe placebo et hormone de croissance,
pour la classe NYHA, les paramètres neurohormonaux mesurés,
les dimensions et performances myocardiques et la durée de
l’épreuve d’effort (tableaux I et II).
Début
Classe NYHA
Fréquence cardiaque
Durée d’exercice(s)
3,1 ± 0,3
84 ± 4
508 ± 61
Début
FE de repos (%)
VTD (ml)
VTS (ml)
DTD (mm)
Placebo
Fin d’étude
2,4 ± 0,6
83 ± 4
523 ± 64
Placebo
Fin d’étude
29,4 ± 3,3
175,6 ± 16
120 ± 16
69,3 ± 3,1
28,4 ± 3,7
178 ± 18
126 ± 18
70,3 ± 2,4
Hormone de croissance
Début
Fin d’étude
2,9 ± 0,45
69 ± 4
617 ± 56
2,6 ± 0,58
74 ± 6
598 ± 40
Hormone de croissance
Début
Fin d’étude
29,9 ± 3,2
170 ± 18
112 ± 14,7
69,6 ± 2,4
29,3 ± 2,5
179 ± 17
121 ± 11,8
71,3 ± 3,1
FE : fraction d’éjection, VTD : volume télédiastolique, VTS : volume télésystolique.
Conclusion. Cette étude souffre de certaines limites : durée de
traitement courte, faible nombre de sujets, fréquence non optimale des injections sous-cutanées de l’hormone de croissance.
Toutefois, alors que les études antérieures en ouvert avaient montré un bénéfice, ce travail, avec une méthodologie rigoureuse,
constitue la première étude randomisée contrôlée, dont les résultats nous incitent à la prudence. Les résultats d’une étude ne peuvent apporter une confirmation que si la méthodologie est rigoureuse et l’effectif suffisamment important. La place de l’hormone
de croissance dans le traitement de l’insuffisance cardiaque n’est
pas encore déterminée.
Dr Ph. Duc, service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris
A placebo-controlled study of growth hormone in patients
with congestive heart failure.
Ìsgaard J., Bergh C.H., Caidahl K., Hjalmarson A., Bengtsson
B.A. ● Eur Heart J 1998 ; 19 : 1704-11.
ANNONCEURS
HOECHST HOUDÉ (Corvasal), p. 36 ; IPSEN (Tenstaten), p. 21 ;
Laboratoires RHÔNE-POULENC RORER (Nisisco), p. 2 ;
LILLY FRANCE (Dobutrex), p. 14 ; MSD-CHIBRET (Cozaar/Hyzaar), p. 5-6 ;
NOVARTIS PHARMA SA (Lescol, Loxen Tareg), pp. 19, 13 et 22 ;
SERVIER (Preterax), p. 29 ; SYNTHELABO (Mono Tildiem), p. 35.
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