Agressions sexuelles : quelques aspects pratiques

D o s s i e r
t h é m a t i q u e
Agressions sexuelles : quelques aspects pratiques
de la prise en charge d’un point de vue médical et légal
• Th. du Puy-Montbrun*
Points
forts
Points
Points forts
forts
 L’accueil et l’examen de patients
victimes d’abus sexuels doivent se
dérouler selon une méthodologie
rigoureuse.
 Le but de la prise en charge est
de recueillir les preuves médicolégales de l’agression sexuelle.
 Si les faits datent de moins de
trois jours, il s’agit d’une urgence
médico-légale.
 La rédaction du certificat répond
à des règles de formes très strictes
dont le non-respect peut avoir des
conséquences sérieuses tant pour
le patient que pour le médecin.
● Si les faits datent de plus de trois jours,
la consultation sort du cadre de l’urgence.
Elle permet une évaluation psychomédico-sociale plus sereine. Lorsque
l’agression date de moins de huit jours, il
est recommandé de pratiquer un examen
clinique qui peut éventuellement permettre la constatation de lésions en voie
de cicatrisation, mais aussi de pratiquer
les prélèvements encore réalisables et de
mettre en route des mesures thérapeutiques si besoin en est.
L’INTERROGATOIRE
Mots Abus sexuel - Secret médical clés Réquisition - Certificat médical.
L’
accueil et l’examen d’un sujet
victime d’abus sexuels doivent
s’inscrire dans un cadre rigoureux qui
tient à l’aspect médico-légal de la
consultation. Parallèlement à cela, il
importera de mener l’interrogatoire et
l’examen en ayant toujours présent à
l’esprit qu’il s’agit d’un patient traumatisé dont le désarroi pourra s’exprimer selon des registres très variables.
En 2000, le ministère de l’Emploi et
de la Solidarité et le secrétariat d’État
à la Santé et aux Handicapés ont publié
sur cette question une revue détaillée
qui nous servira de guide et dont nous
rapporterons, ici, l’essentiel (1).
Les conditions dans lesquelles se
déroule l’examen peuvent relever
d’une démarche spontanée de la part
de la victime ou entrer dans le cadre
d’une réquisition1. L’objectif de cette
* Paris.
prise en charge sera de réaliser un
examen initial permettant le recueil
d’éléments contribuant à l’obtention
de preuves médico-légales afin que
l’institution judiciaire puisse disposer
des meilleurs arguments pour faire
valoir les droits de la victime. Le terme
en sera la rédaction d’un certificat
médical.
L’accueil est un temps essentiel. Il
doit permettre de mettre la victime en
confiance, de l’informer de ses droits
et d’apprécier l’urgence médicale et
judiciaire. Deux situations fondamentalement différentes doivent être distinguées suivant que les faits datent de
moins ou de plus de trois jours.
● Si les faits sont récents – moins de
trois jours –, il s’agit d’une urgence
médico-légale vis-à-vis de la constatation des lésions, des prélèvements
médicaux (biologie, toxiques, etc.) et
médico-légaux (empreintes génétiques,
recherche de spermatozoïdes, etc.), de
la mise en route d’une contraception
et d’un traitement prophylactique2.
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C’est avant tout un temps d’écoute.
On aura soin d’éviter de se montrer
trop directif, voire trop “inquisiteur”,
dans le questionnement. Il n’est pas
dans le rôle du médecin de trouver la
vérité mais de rapporter les éléments
qui pourront la servir. Un risque particulier convient d’être souligné : celui
d’être influencé par la victime ou par
des tiers. Toujours est-il que l’interrogatoire doit respecter des principes de
forme. C’est ainsi qu’il vaudra mieux
ne pas parler d’interrogatoire mais
de consultation ou d’entretien, éviter
d’employer l’expression “se faire violer”
1. Réquisition : acte par lequel une autorité
judiciaire (procureur de la République ou juge
d’instruction) fait procéder à un acte médico-légal
qui ne peut être différé. Tout médecin, sauf s’il
est le médecin traitant de la personne à examiner,
peut être requis quel que soit son mode
d’exercice ou sa spécialité. In : “Le praticien face
aux violences sexuelles”, p. 13.
2. Un avis peut être sollicité auprès du médecin
référent des accidents d’exposition : circulaire
DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 09/04/98 relative à
la mise en œuvre d’un traitement antirétroviral
après exposition au risque de transmission du VIH.
Le Courrier de colo-proctologie (V) - n° 1 - janv.-fév.-mars 2004
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et lui préférer “être violé ou agressé”.
De plus, il serait très préjudiciable de
mettre en doute la parole de la victime
ou de se laisser aller à une écoute
dubitative. De même, conseiller l’oubli
ou chercher à banaliser peut constituer en soi une violence morale.
L’interrogatoire sera minutieux et
méthodique et devra toujours faire
préciser :
– la date, l’heure, le lieu de l’agression,
le nombre et la qualité des agresseurs ;
– les circonstances de l’agression :
coups et blessures, violences verbales,
séquestration, etc.
– les événements associés : perte de
connaissance, chute, prise d’alcool, de
drogues, de médicaments, etc.
– le déroulement de l’agression : attouchements (et, si oui, de quelle nature,
pénétration, éjaculation, port d’un
préservatif ;
– le comportement après l’agression :
toilette, changement de vêtements,
prise de médicaments, d’alcool…
Seront aussi notés les antécédents
médicaux, chirurgicaux, familiaux
ainsi que l’attitude de la victime.
L’EXAMEN
Il a pour but de dépister et traiter
les traumatismes physiques et psychiques, de prévenir et traiter les
maladies sexuellement transmissibles
et de rassembler l’ensemble des données acquises pour rédiger un certificat médical initial. Il ne peut être
effectué sans l’accord de la victime.
Il peut aussi s’avérer que sa réalisation nécessite qu’il soit accompli
sous anesthésie générale3. Il comprendra :
– la date et l’heure de son déroulement,
le délai écoulé depuis l’agression ;
– un examen cutanéo-muqueux rigoureux de l’ensemble du corps. Les lésions éventuelles seront précisément
décrites (siège, taille, aspect, ancienneté estimée, etc.) ;
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– un examen anopérinéal complet précisant les données de l’inspection de
la palpation, des toucher anal et rectal,
de l’anuscopie et de la rectoscopie ;
– la réalisation de prélèvements.
LES PRÉLÈVEMENTS4
En cas d’agression récente, ils ont un
double but : médico-légal, d’une part
(recherche de spermatozoïdes, identification génétique de l’agresseur). Si
l’agression est ancienne, le but est
simplement médical (évaluation de
l’état de santé, dépistage des complications).
Les prélèvements médico-légaux
seront réalisés avec des gants. Chaque
prélèvement sera numéroté et identifié avec un étiquetage rigoureux.
L’ensemble sera reporté dans l’observation et le certificat. Les modalités
des prélèvements du sperme à des fins
d’identification génétique ainsi que
les délais dans lesquels ils sont réalisables sont décrits dans l’article
d’Hervé Hudziac, p. 17.
Les prélèvements médicaux comprendront :
– la recherche de germes banals, de
gonocoques, de Chlamydia, de tréponèmes ;
– une histologie en cas de lésions suspectes avec imunohistochimie pour
l’herpès ;
– un test de grossesse chez la femme ;
– un bilan biologique à J0 puis
J + 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois
(sérologie VIH, HTLV, hépatite B et C,
herpès, Chlamydia (recherche d’une
séro-conversion), transaminases) ;
– une recherche de toxiques si le
contexte y incite (prélèvement sanguin
pour antidépresseurs tricycliques,
benzodiazépines, barbituriques, etc.,
et prélèvement urinaire pour antidépresseurs, benzodiazépines, barbituriques, carbamates, phénothiazines,
cannabis, amphétamine, cocaïne, méthadone, opiacés, éthanol, ectasy, etc.).
Le Courrier de colo-proctologie (V) - n° 1 - janv.-fév.-mars 2004
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LE CERTIFICAT MÉDICAL
Il doit comprendre : l’identité du
médecin signataire, l’identité de la
victime, la date et l’heure de l’examen, les déclarations de la victime
en reprenant ses mots (la victime
dit : “...”), les constatations de l’examen clinique, la nature des prélèvements effectués, une conclusion comportant éventuellement la durée d’une
ITT et la prévision d’une IPP, la
signature du médecin sur chaque page
du certificat, le nom du médecin, de
la victime et la date de l’examen sur
chaque page. Point essentiel, le médecin ne doit pas reprendre les dires de
la victime à son propre compte, qualifier l’infraction ou en désigner l’auteur, conclure à l’absence d’agression
en cas de négativité de l’examen. Des
modèles de certificat sont donnés en
encadrés 1 et 2.
ASPECTS DÉONTOLOGIQUES
ET LÉGAUX5
Le secret médical reste un pilier de
l’exercice de la médecine. Il est défini
dans l’article 4 du Code de déontologie :
“Le secret professionnel, institué dans
l’intérêt des patients s’impose à tout
médecin dans les conditions établies
par la loi. Le secret couvre tout ce qui
est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession,
c’est-à-dire non seulement ce qui lui
a été confié, mais aussi ce qu’il a vu,
3. Interrogé sur la possibilité d’effectuer sous
anesthésie générale l’examen d’enfants victimes
d’abus sexuels, le Comité consultatif national
d’éthique a rappelé dans son avis du 20 février
1997, que la logique judiciaire doit s’effacer devant
l’intérêt de l’enfant. En d’autres termes, un examen
sous anesthésie générale ne peut être indiqué
que s’il y va du seul intérêt de l’enfant.
De plus, même si l’examen est utile à l’enfant,
il ne peut en aucun cas être réalisé sans son
consentement. http://www.ccne-ethique.org.
4. En cas de réquisition, le préciser sur la fiche de
renseignements cliniques et faire les prélèvements
en double pour une éventuelle contre-expertise.
5. http://www.conseil-national.medecin.fr.
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Encadré 1. Certificat médical pour adulte (sans réquisition).
Je soussigné(e) (nom, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour (jour, heure, mois, année) à sa demande (Monsieur,
Madame, Mademoiselle : nom, prénom), né(e) le (jour, mois, année), domicilié à (adresse complète).
Il (elle) déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le (heure, jour, mois, année, lieu) par (inconnu ou personne connue).
Monsieur, Madame, Mademoiselle … présente les signes suivants :
– à l’examen général (préciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs, etc.) ;
– à l’examen somatique (donner la description précise de toute lésion observée, traces d’ecchymoses, érosions cutanées, traces de
griffure, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures, etc. ; indiquer le siège, l’étendue, le nombre, le caractère ancien ou récent,
les éléments de gravité, etc.) ;
– à l’examen génital (signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques, etc.) ;
– à l’examen anal (lésions traumatiques, etc.) ;
– examens pratiqués, notamment prélèvements, etc. ;
– évaluation du risque de grossesse.
En conclusion, Monsieur, Madame, Mademoiselle... présente (ou non) des traces de violence récentes et une réaction psychique compatible
(ou non) avec l’agression qu’il (elle) dit avoir subie (l’absence de lésions ne permet pas de conclure à l’absence de l’agression sexuelle).
L’ITT pourrait être de … jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une IPP à expertiser
ultérieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres à l’intéressé(e) pour valoir ce que de droit.
Signature du médecin
Encadré 2. Certificat médical pour enfant (sans réquisition).
Je soussigné(e) (nom, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour (jour,
heure, mois, année), à le demande de (père, mère, représentant légal) de l’enfant (nom, prénom),
né le (jour, mois, année), domicilié à (adresse précise des parents ou lieu de résidence de l’enfant).
À l’entretien l’enfant m’a dit : “ ……………” (citer le plus fidèlement possible les
paroles de l’enfant sans chercher à les interpréter).
Cet enfant présente les signes suivants :
– à l’examen général (préciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur,
mutisme, pleurs, etc.) ;
– à l’examen somatique (donner la description précise de toute lésion observée,
traces d’ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffure, morsures, strangulation,
tuméfactions, brûlures, etc. ; indiquer le siège, l’étendue, le nombre, le caractère
ancien ou récent, les éléments de gravité, etc.) ;
– à l’examen génital (signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques,
etc.) ;
– à l’examen anal (lésions traumatiques, etc.) ;
– examens pratiqués, notamment prélèvements, etc.
– évaluation du risque de grossesse.
À l’entretien (nom de la personne accompagnant l’enfant) a déclaré : “ ………………”
En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violence récentes et une
réaction psychique compatible (ou non) avec l’agression qu’il (elle) dit avoir subie
(l’absence de lésions ne permet pas de conclure à l’absence de l’agression sexuelle).
L’ITT pourrait être de ... jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient
persister donnant lieu à une IPP à expertiser ultérieurement.
Certificat fait ce jour et remis à (père, mère, représentant légal) pour valoir ce que de droit.
Signature du médecin
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entendu ou compris. Cette obligation
du secret figure aujourd’hui dans
le nouveau Code pénal (loi du
22 juillet 1992 en vigueur depuis le
1er mars 1994) sous l’article 226-136.
Elle est toutefois modulée en ce sens
que le législateur définit des circonstances dans lesquelles le médecin est
délié du secret. Les atteintes sexuelles
infligées à un mineur de moins de
15 ans, ou à une personne qui n’est
pas en mesure de se protéger en raison de son âge, de son état physique
ou psychique en font partie. Cela est
explicité dans l’article 226-14 (encadré 3). L’article 44 du Code de déontologie participe du même esprit en
stipulant que le médecin doit mettre
en œuvre les moyens adéquats pour
protéger une personne victime de
sévices ou de privations. Et, dans le
6. Article 226-13 du Code pénal : “La révélation
d’une information à caractère secret par une
personne qui en est dépositaire, soit par état,
ou par profession, soit en raison d’une fonction
ou d’une mission temporaire, est punie d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende”.
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Encadré 3. Article 226-14 du Code pénal.
“L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :
1- À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique.
2- Au médecin, qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République des sévices qu’il a constaté
dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises.
3- Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police, du caractère dangereux
pour elle-même ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une.
Aucune sanction disciplinaire ne peut être prononcée du fait du signalement de sévices par le médecin aux autorités compétentes
dans les conditions prévues au présent article”.
Encadré 4. Signalement au Procureur de la République.
Monsieur le Procureur,
Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants :
J’ai examiné ce jour (heure, jour, mois, année) l’enfant (nom, prénom), né le (jour, mois, année),
domicilié à …
Les signes suivants …… m’amènent à penser que cet enfant est en situation de danger.
Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments
respectueux.
Signature du médecin
cas de mineurs de 15 ans ou d’une
personne qui n’est pas en état de se
protéger, le médecin “doit, sauf
circonstances particulières qu’il appréciera en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives”. La procédure pour alerter
l’autorité est appelée “signalement”.
Un modèle est donné en encadré 4. Ce
qui caractérise le signalement est
qu’il s’agit d’un document dont le
destinataire n’est ni le patient ni un
membre de sa famille mais une autorité administrative ou judiciaire7.
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
L’agression sexuelle peut nécessiter
une prise en charge thérapeutique
curative et prophylactique. Le traitement curatif est celui des lésions
éventuelles liées à l’acte traumatique
(plaies, déchirures, etc.). C’est aussi
celui de la blessure psychologique. Le
traitement prophylactique s’appli-
quera à prévenir les conséquences de
l’agression tant sur le plan psychique
(assistance psychologique immédiate
et à moyen/long terme) que sur le
plan physique : prévention des MST
bactériennes (syphilis, gonococcie,
Chlamydia, etc.) et virales (VIH,
hépatite B, etc.), prévention du tétanos en cas de plaie souillée de terre,
prévention d’une grossesse.
CONCLUSION
La prise en charge des victimes de
traumatismes sexuels nécessite une
approche rigoureuse car il s’agit
d’agression relevant de la loi pénale.
L’intervention du médecin participe à
l’établissement de la matérialité des
faits par le constat des lésions et à la
préservation des preuves.
L’interrogatoire et l’examen devront
aboutir à la rédaction d’un certificat
médical dont la forme est essentielle
à sa validité. De la qualité de ce certi-
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ficat – et partant de l’ensemble des
données de l’examen et des prélèvements effectués – peuvent dépendre la
reconnaissance de la matérialité des
faits et l’identification de l’agresseur.
Le médecin doit cependant ne pas
oublier que son rôle n’est pas de prouver qu’il y a eu ou non agression
sexuelle. Il ne doit pas reprendre les
dires de la victime à son propre
compte, ni qualifier l’infraction ou
désigner son auteur. La responsabilité
du médecin ne se résume pas à la
seule rédaction du certificat. Le traitement des traumatismes physiques, la
prophylaxie des complications infectieuses ainsi que celle d’une grossesse, la prise en charge de la détresse
psychologique relèvent de son intervention. Enfin, cette prise en charge
est rendue possible, dans sa finalité
légale, par la dérogation au secret
professionnel prévue par le Code de
déontologie et le Code pénal.
■
7. Le signalement est administratif (président du
conseil général, médecin de PMI, direction du service
de l’aide sociale à l’enfance) ou judiciaire (procureur
de la République ou son substitut, tribunal de
grande instance du lieu de résidence de la victime).
R
É F É R E N C E
1. Le praticien face aux violences sexuelles,
Direction générale de la santé, bureau SD6D, 8, avenue
de Ségur, 75007 Paris. Document validé par le Conseil
national de l’Ordre des médecins, http://www.sante.
gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm.