Réseaux de soins en cancérologie d Network of care in cancerology

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La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2007
Réseaux de soins en cancérologie
Network of care in cancerology
●● E. Levy*
* Service d’oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
RÉSUMÉ
Le but des réseaux de soins en cancérologie est d’améliorer la
prise en charge des patients en homogénéisant les pratiques,
en coordonnant le mieux possible les professionnels de santé
autour de ces patients. Au-delà des simples amitiés entre
fi lières de soins, la mise en place d’un réseau nécessite une
coordination et une redistribution des rôles des interve-
nants. L’exemple du réseau du sud et de l’ouest parisiens
est présenté.
Mots-clés : Réseau de soins – Cancer.
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SUMMARY
Coordination between health actors is necessary to
enhance patient care. Communication and organisation
of the professional is the fi rst target for the institution. The
organisation of south and west of Paris is presented in
75-3 network.
Keywords: Network of care – Cancer.
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La mise en place de réseaux en cancérologie est en cours
depuis une dizaine d’années. Le but de ces réseaux est
d’améliorer la prise en charge des patients en homogé-
néisant les pratiques et en coordonnant le mieux possible les
professionnels de santé autour de ces patients. Avant tout, il
importe de dissocier la notion de réseaux de soins de celle de
“fi lières de soins”, constituées de façon informelle entre des
professionnels de santé sur la base du contact direct entre ceux-
ci et de leur appréciation mutuelle. L’importance du cancer en
termes de santé publique et son incidence croissante rendent
nécessaires une coordination entre les acteurs, une homogé-
néisation des pratiques et une redistribution des rôles des
intervenants, afi n d’optimiser la prise en charge individuelle
des patients. Les disparités de prise en charge entre les diff é-
rentes fi lières de soins ont en eff et été clairement mises au jour.
L’information et la communication entre les spécialistes et les
généralistes sont insuffi santes.
Au centre de la structuration en réseaux s’inscrivent le patient et
le médecin traitant, qui doit pouvoir intervenir à toutes les phases
de la maladie pour le bien-être physique et moral du patient.
L’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) a suscité la struc-
turation de trois réseaux à Paris. Nous prendrons pour exemple
la constitution en cours du réseau du sud et de l’ouest pari-
siens ; “pour exemple”, parce qu’à chaque secteur géographique
correspondent des particularités qui imposent d’“imaginer” une
organisation, les tutelles ayant le bon sens de ne pas imposer
un schéma type voué aux tiroirs administratifs.
Les premières diffi cultés à Paris sont les suivantes :
le nombre important de centres traitant des patients atteints
de cancer ;
la mobilité des patients entre les secteurs géographiques ;
les fi lières de soins empruntées par les médecins traitants
dans tout Paris et même la région parisienne.
MISE EN ÉVIDENCE DES BESOINS
Au cours des réunions préparatoires, un état des problèmes
rencontrés par les acteurs professionnels autour du patient a
été établi.
Du côté des institutions
Il existe trois types de structures prenant en charge les patients :
les centres hospitaliers, les cliniques, les centres anticancer. Leurs
pratiques diff èrent notablement, de même que leurs possibilités,
en particulier pour les problèmes relatifs aux conséquences des
traitements, pour les soins de support, ou en ce qui concerne
les soins palliatifs. Tous ont en commun de devoir faire face
à une population croissante de patients, et donc de redéfi nir
les limites de leur action auprès d’un patient par rapport au
médecin traitant.
Du côté de “la ville”
L’un des problèmes majeurs pour les médecins traitants est l’ab-
sence d’information adéquate dès la prise en charge du patient
en milieu cancérologique, qui l’exclut souvent des soins non
seulement pendant, mais également après les traitements (parfois
même longtemps après). Les variations dans les attitudes des
diff érents centres concernent la stratégie de prise en charge,
mais également les détails de celle-ci. Ainsi, les traitements
associés, le rythme de la surveillance entre les traitements et
les attitudes adoptées en fonction des événements sont autant
de variables qui ont de quoi rendre perplexes les médecins
traitants, dont les patients suivent diff érentes fi lières. Ce ne
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La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2007
sont pas seulement des problèmes de répartition des tâches ;
le traitement des données (résultats biologiques, complications
intercurrentes) n’est souvent pas clairement attribué, ce qui peut
être source de danger pour le patient. Que dire des intervenants
paramédicaux, qui se trouvent souvent face à un patient et à
une ordonnance, sans autre information ?
Du côté social
Il y a tout à créer entre les services sociaux des institutions et
ceux de la ville. Le fossé est grand entre ceux intervenant dans
le contexte de vie du patient, et dont l’information est quasi
nulle, et les services sociaux hospitaliers, qui doivent faire face
à l’urgence, en mettant en place une enquête parfois diffi cile,
sans lien avec l’assistance sociale de la ville.
À l’interface, ces dysfonctionnements sont dommageables pour
le patient et pour les professionnels de tous les bords, aboutissant
à des séjours hospitaliers vains ou inutilement prolongés et à
des complications qui auraient pu être évitées.
Ce ne sont là que quelques aspects de l’importance des problèmes
à résoudre pour constituer un réseau ; face à un emmêlement de
fi ls, l’important paraît être de ne pas risquer de bloquer la situation
en tirant dans tous les sens. Le réseau de cancérologie du sud et
de l’ouest parisiens se constitue donc volontairement sur une base
pratique, essayant de se fi xer au départ des objectifs simples.
ACTEURS DU RÉSEAU
L’ARH a défi ni trois zones géographiques à Paris, trois réseaux.
Le réseau du sud-ouest parisien regroupe les arrondissements 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 14 et 16.
Les acteurs sont représentés en collèges : acteurs de ville, établis-
sements de santé, acteurs médico-sociaux.
L’Assistance publique – Hôpitaux de Paris n’est pas représentée
en tant que telle, couvrant par ses établissements l’ensemble
des réseaux et au-delà, mais des représentants de services des
hôpitaux concernés peuvent y participer.
OBJECTIFS DU RÉSEAU
Les aspects discutés plus haut ont été évoqués lors des réunions
préparatoires à la constitution d’un dossier promoteur en vue
d’une structuration formelle et d’un fi nancement nécessaire au
fonctionnement.
Clairement, les deux axes de travail permettant de mettre en
place des actions et des améliorations rapides et concrètes sont
l’information et la communication.
Encore faut-il les circonscrire dans une action concrète.
Information :
la connaissance et l’accessibilité des acteurs
Qui fait quoi et où ? Résoudre ces questions au sein du réseau
géographique requiert un outil de type annuaire, permettant
de répertorier les acteurs du réseau. Une tâche qui paraît
simple quoique fastidieuse, mais dont la réalisation pratique
est plus complexe : faut-il y insérer tous les organismes, toutes
les sociétés, toutes les sources d’information ? Quelles formes
doit prendre cet outil ?
Cet objectif a été choisi prioritairement dans la constitu-
tion du réseau. Il concerne les médecins, les infi rmières, les
pharmaciens, les institutions, les assistantes sociales, non
exhaustivement.
Communication : le dialogue
Encore une évidence, dont la réalité est nuancée par les échanges
entre les acteurs de ville et les institutions. Dans ce domaine,
c’est le souci d’améliorer la prise en charge au quotidien qui
domine la stratégie du réseau de Paris Sud et Ouest. Ainsi
des mesures pourront être appliquées, des “détails”, mais
d’une importance, en réalité, considérable : communication
au médecin traitant des éléments nécessaires à la prise en charge
en relais d’hospitalisation, diff érenciés des aspects techniques
spécialisés ; répartition explicite des tâches – qui voit les résul-
tats ? qui équilibre les traitements associés ?, etc. Simple, non ?
Et pourtant, sa mise en œuvre demande un examen de chaque
situation en fonction des types de centres, d’une homogénéi-
sation des pratiques au moins dans ce domaine et dans un
premier temps.
Les moyens de communication des informations sont donc le
deuxième axe essentiel dans la mise en œuvre de ce réseau.
AVANCÉE DU PROJET
Le dossier promoteur du réseau, défi nissant les modalités de
son fonctionnement ainsi que ses objectifs, a été déposé aux
tutelles chargées de juger de sa cohérence, et donc d’autoriser
un fi nancement.
Le but étant de progresser sûrement, les actions seront mises en
place graduellement, afi n d’éviter les pièges d’une construction
démesurée en abordant l’ensemble des problèmes.
La philosophie qui émane de ces réseaux pourrait être : “Appre-
nons à nous connaître pour travailler ensemble.”
CONCLUSION
Les réseaux de soins en cancérologie sont “obligatoires”. La forme
d’un réseau dépend de son environnement, de la démographie
médicale, de l’épidémiologie locale des cancers. La diffi culté de sa
mise en place tient au fait qu’il ne doit pas constituer une limite
dans la liberté du lieu de prise en charge. Son but est d’améliorer
la permanence de la qualité des soins, leur homogénéité quel
que soit leur lieu d’administration, et fi nalement de permettre le
traitement des patients dans tous ses aspects, avec une sérénité
optimale tant des patients que des professionnels de santé de
ville ou institutionnels. ■