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La Lettre du Gynécologue - n° 278 - janvier 2003
ifférentes études ont démontré que le traitement
conservateur devait être pratiqué chez des
patientes jeunes (désireuses de préserver leur ferti-
lité ultérieure) traitées pour une tumeur borderline de l’ovaire.
Ce traitement conservateur doit être aussi réalisé, dans la plu-
part des cas, chez les femmes jeunes ayant une tumeur non épi-
théliale maligne. Les données concernant ce traitement chez
des patientes traitées pour un cancer épithélial invasif sont
beaucoup plus rares. L’objectif de ce travail est d’étudier les
résultats carcinologiques et les conséquences sur la fertilité
après traitement conservateur d’un cancer épithélial de l’ovaire.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
De janvier 1982 à septembre 2001, 42dossiers de patientes
traitées pour un cancer épithélial malin de l’ovaire et ayant
bénéficié d’un traitement chirurgical initial conservateur ont
été colligés. Dix-neuf de ces patientes ont été prises en charge
au niveau chirurgical dans notre institution, soit pour la pre-
mière chirurgie, soit pour une chirurgie de restadification, et
23 d’entre elles ont été vues pour avis thérapeutique et/ou
relecture de l’interprétation histologique des lames. Toutes les
lames ont été relues par le même pathologiste (P. Duvillard), la
stadification utilisée a été la classification de la FIGO 1987. Le
stade a été déterminé en analysant les comptes-rendus macro-
scopiques de l’exploration chirurgicale dans les comptes-
rendus opératoires et en prenant en considération, par ailleurs,
les résultats des pièces histologiques prélevées lors de ces
interventions chirurgicales.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Plusieurs types de traitements chirurgicaux ont pu être réalisés.
Ces différentes modalités chirurgicales dépendaient de la
période de traitement, du centre prenant en charge la malade et
de la reconnaissance ou non-reconnaissance éventuelle du
caractère malin de la tumeur lors de l’intervention initiale.
Chirurgie complète d’emblée
Chez les patientes pour qui le diagnostic de malignité a pu être
posé durant la toute première intervention chirurgicale, plu-
sieurs gestes chirurgicaux ont été réalisés: cytologie périto-
néale première, annexectomie du côté de la tumeur, omentec-
tomie, biopsies péritonéales multiples, curetage utérin, curage
pelvien et lombo-aortique (et éventuellement appendicecto-
mie). L’exploration complète de l’ovaire restant a été effec-
tuée, avec biopsie éventuelle de tout élément suspect. Des
biopsies ont été réalisées chez certaines patientes ayant un
aspect macroscopique normal de l’ovaire.
Chirurgie de restadification après chirurgie incom-
plète initiale
Chez les patientes pour qui le diagnostic de malignité n’a pu
être posé lors de la première intervention chirurgicale, le geste
opératoire lors de cette chirurgie a pu consister en une ovariec-
tomie simple, une annexectomie ou une kystectomie (par
cœlioscopie ou laparotomie). Dans ces cas, une chirurgie de
restadification par laparotomie a été effectuée, et a consisté en
la réalisation d’une cytologie péritonéale, d’une annexectomie
du côté de la tumeur si elle n’avait pas été réalisée initiale-
ment, d’une omentectomie, de biopsies péritonéales multiples,
d’un curage pelvien lombo-aortique (selon les équipes ayant
pratiqué cette chirurgie de restadification) avec ou sans biopsie
de l’ovaire controlatéral. Un curetage a été fait chez les
patientes traitées pour une tumeur endométriale et une appen-
dicectomie quand elle n’avait pas été réalisée auparavant. En
fonction des souhaits de la patiente quant à la préservation
éventuelle de sa fertilité, de son âge, des constatations peropé-
ratoires réalisées lors de la chirurgie initiale et des résultats
histologiques des pièces opératoires prélevées lors de la pre-
mière intervention, une hystérectomie avec annexectomie de
l’ovaire restant a pu être effectuée dans certains cas lors de
cette chirurgie de restadification.
Chirurgie de second look
Chez les patientes ayant bénéficié d’un traitement adjuvant
avant 1995, une chirurgie de
second look par laparotomie a
pu être proposée.
Un traitement adjuvant postopératoire a pu être prescrit. La
réalisation ou non de ce traitement dépendait du stade de la
tumeur, de son grade, de sa taille et du type histologique de la
lésion. Toutes les patientes ayant bénéficié d’une chimiothéra-
pie adjuvante ont reçu une chimiothérapie à base de sel de pla-
tine (6 cures).
Résultats du traitement conservateur chez les patientes
ayant une tumeur épithéliale maligne de l’ovaire
*Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
D
DOSSIER
!F. Wicart-Poque*, P. Morice*, A. Rey*, S. Camatte*, R. Rouzier*, P. Pautier*, C. Lhommé*,
C. Haie-Meder*, P. Duvillard*, D. Castaigne*

Le suivi des patientes a été mis en œuvre en combinant l’exa-
men clinique des marqueurs tumoraux (CA125 et éventuelle-
ment CA19.9 dans les tumeurs mucineuses) et un examen
échographique de l’ovaire restant tous les 3mois pendant la
première année après le traitement chirurgical, puis tous les
6mois pendant 2ans et tous les ans après.
Les données complètes des dossiers et/ou du suivi des malades
qui ont été traités hors de notre institution ont été collectées
auprès des différents cliniciens ayant ces malades en charge.
La survie globale et sans récidive a été analysée. Les taux de
récidive et les résultats obstétricaux ont été étudiés. La date de
la première chirurgie a été prise en compte comme date de
départ pour calculer les survies.
RÉSULTATS
Parmi les 42patientes, 5avec des données incomplètes dans le
dossier ou un suivi inférieur à 6mois ont été exclues de cette
étude. L’âge moyen des 37patientes suivies était de 28ans (15-
39ans) au moment de la chirurgie initiale. Vingt-sept patientes
étaient nullipares. Quatre avaient été traitées pour infertilité.
Lors de la chirurgie initiale, une kystectomie, une ovariecto-
mie et une annexectomie ont été réalisées chez respectivement
7 (19%), 11 (30%) et 19 (51%) patientes. Quant aux patientes
ayant bénéficié d’une chirurgie initiale complète d’emblée ou
de restadification, un curage pelvien et lombo-aortique a été
réalisé chez 26d’entre elles, une appendicectomie chez 15 et
une biopsie de l’ovaire controlatéral chez 21.
Le type histologique était séreux (n= 3; 8 %), mucineux
(n=21; 57%), mixte (n=3; 8%), endométrioïde (n=6; 16%)
et à cellules claires chez 3patientes (8%) et à petites cellules
chez 1patiente (3%). Le grade tumoral étaitle grade1 (n=14;
38%), le grade 2 (n=19 ; 51%) et le grade3 (n=4; 11%). Une
chirurgie de stadification complète initiale a été réalisée chez
2patientes, et une chirurgie de restadification peu de temps
après la chirurgie initiale chez 32 patientes. Chez une patiente,
un traitement adjuvant a été mis en œuvre après une chirurgie
initiale incomplète (annexectomie avec omentectomie), et la
patiente nous a été envoyée à l’issue de son traitement adju-
vant. Une chirurgie de restadification complète a été réalisée,
mais après avoir bénéficié de sa chimiothérapie. Chez
2patientes n’ayant pas eu de chirurgie initiale complète, une
chirurgie de restadification a été recommandée, mais n’a pas
été effectuée par les équipes ayant pris en charge ces malades.
Chez les 32patientes qui ont bénéficié d’une chirurgie de
restadification peu de temps après la chirurgie initiale,
5 (16%) ont été “surstadées” à l’issue de cette chirurgie de
restadification. Durant la chirurgie de restadification, une
hystérectomie a été pratiquée chez 6patientes (résultats histo-
logiques initiaux péjoratifs, carcinose découverte lors de la
chirurgie de restadification ou choix de la patiente).
Un traitement adjuvant a été administré à 14patientes (avec
une irradiation externe chez l’une d’entre elles). Sept patientes
ont reçu une association de paclitaxel et dérivés de platine.
Une patiente avec une tumeur de grade1 a reçu un traitement
adjuvant qui a été administré avant que la patiente nous soit
adressée. Dans le dernier cas (patiente avec une tumeur à
petites cellules), une irradiation externe à la dose de 25 Gy a
été associée à une chimiothérapie. Un
second look a été réa-
lisé chez 3patientes; des implants péritonéaux microscopiques
ont été retrouvés chez l’une d’entre elles.
RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES
Trente et une patientes ont donc été traitées de manière conser-
vatrice à l’issue de cette chirurgie de restadification. La distri-
bution selon la classification de la FIGO de ces patientes était:
stade IA chez 24 patientes (grade1: n=10; grade 2: n=12;
grade3: n=2); stade IC (n=2); stade II (n=2); 3patientes
avaient une stadification initiale inconnue (les deux patientes
qui n’ont pas bénéficié d’une chirurgie de restadification et la
patiente qui a été “restadée”, mais après l’issue de sa chimio-
thérapie adjuvante).
Les taux de récidive et de survie selon le stade de la tumeur
ont été analysés chez ces 31 patientes traitées de manière
conservatrice. La médiane de suivi a été de 28 mois (6-224
mois). Vingt et une patientes sont vivantes et n’ont pas eu de
récidive. Dix ont eu au moins une récidive dans un délai de
15 mois (8-51mois) après la chirurgie initiale. Trois d’entre
elles sont mortes et 7 sont vivantes, avec une maladie actuelle-
ment évolutive. Parmi ces patientes ayant eu une récidive, 8 en
ont eu une au moins sur l’ovaire restant. Dans les deux autres
cas, la récidive est survenue sous la forme d’une carcinose
péritonéale. L’une de ces deux patientes n’avait pas bénéficié
de chirurgie de restadification et présentait initialement une
tumeur qui avait été étiquetée de stade macroscopique IA; elle
a présenté, 8mois après la chirurgie initiale qui consistait en
une annexectomie et en une omentectomie, une récidive
controlatérale avec une carcinose péritonéale. Une patiente a
développé un deuxième cancer (cancer du sein) 5ans après le
traitement de sa tumeur ovarienne. Toutes les patientes de
stade IC ou supérieur au stade IC ont présenté une récidive.
Les survies globales et sans récidive à 5ans pour les
31patientes traitées de manière conservatrice sont respective-
ment de 82% (58%-94%) et 58% (38%-76%). Selon le grade
tumoral, la survie sans récidive à 5 ans pour les patientes ayant
une tumeur de stadeIA était de 89% (57%-98%) chez celles
ayant une tumeur de grade1 et 66% (34%-88%) chez celles
ayant une tumeur de grade2.
Concernant les résultats sur le fertilité, parmi les 21patientes
qui sont vivantes et n’ont pas eu de récidive, 5grossesses ont
été observées chez 5patientes dans un délai de 4mois à 16ans
après la chirurgie initiale. Quatre patientes ont eu une issue
normale de leur grossesse, et une a eu une fausse couche spon-
tanée après une fécondation in vitro.
DISCUSSION
Logiquement, la chirurgie conservatrice de l’ovaire ne doit être
effectuée que chez des patientes jeunes, nullipares ou paucipares,
ayant une tumeur d’excellent pronostic, séreuse, mucineuse ou
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DOSSIER

endométrioïde bien différenciée (grade1) (6). Elle ne peut se
concevoir que chez les patientes pour lesquelles on a l’assurance
d’avoir un suivi post-thérapeutique parfaitement régulier, c’est-
à-dire dont la compliance à ce suivi ne comporte aucune faille.
Ce traitement conservateur a été proposé, de manière logique mais
empirique, aux femmes jeunes ayant une tumeur de très bon pro-
nostic: tumeur de stadeIa selon la classification de la FIGO 1987,
c’est-à-dire une tumeur limitée à un seul ovaire avec une capsule
intacte sans végétation extrakystique et sans adhérence (6). Pour
avoir la certitude que la tumeur de l’ovaire correspond au stadeIa,
un certain nombre de gestes chirurgicaux sont indispensables pour
affirmer l’absence d’extension extra-ovarienne : cytologie périto-
néale première, biopsies péritonéales multiples, omentectomie,
curetage endo-utérin, biopsies de l’ovaire controlatéral (en cas
d’anomalies macroscopiques) et lymphadénectomie pelvienne et
lombo-aortique. Les modalités du curage ganglionnaire pelvien et
lombo-aortique sont discutées (curage unilatéral ou complet ?).
Théoriquement, il existe une atteinte ganglionnaire chez 15 à 25%
des patientes ayant une tumeur de stade I macroscopique. Dans la
série de Benedetti-Panici, dans tous les cas, l’envahissement gan-
glionnaire était homolatéral à la tumeur. Ces constatations étaient
en faveur de la réalisation d’un curage ganglionnaire homolatéral
à la tumeur en cas de stade précoce (2). Néanmoins, plusieurs tra-
vaux récents ont démontré qu’il existait, de manière non excep-
tionnelle, une atteinte ganglionnaire controlatérale à la tumeur ini-
tiale chez les patientes ayant une tumeur de stadeI (1, 4, 8, 9). Le
curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique doit être complet
et bilatéral tout en préservant la vascularisation de l’ovaire contro-
latéral. Après l’analyse histologique des pièces opératoires préle-
vées lors de ces différents gestes, 30% des patients vont être
“surstadés”. Le traitement adjuvant éventuel dépendra de ces
résultats histologiques.
Il y a très peu de séries dans la littérature concernant les résul-
tats carcinologiques de ce traitement conservateur (3, 5). La
série la plus importante est celle de Colombo et Zanetta (5,
11). Ces deux études ont été réalisées dans la même institu-
tion, avec probablement les mêmes patientes, mais celle de
Zanetta et al. a un suivi plus long. L’étude initiale de Colombo
et al., plus axée sur les traitements adjuvants, compare deux
populations de patientes ayant bénéficié d’un traitement
conservateur (56patientes) et d’un traitement radical
(43patientes) pour une tumeur de stadeI chez des patientes de
moins de 40ans. Le traitement conservateur a été administré à
des patientes ayant un stade IB, IC, grade2 ou grade3: 21 des
56patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur
avaient une tumeur de grade2 ou 3 et 24patientes avaient une
tumeur de stadeIB (n=2) ou IC (n=22). Le taux de récidives
chez les patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur
est de 3 sur 56, contre 5 récidives sur 43 patientes ayant béné-
ficié d’un traitement radical (absence de différence significa-
tive). Dans la série actualisée de Zanetta et al., 20patientes ont
eu au moins une grossesse (11). À la lecture de ces résultats, la
chirurgie conservatrice donnerait des résultats carcinologiques
comparables à ceux de la chirurgie radicale et pourrait même
être proposée à des patientes ayant des stades plus avancés,
comme le rapportent Raspagliesi et al. (9).
Malheureusement, nos résultats diffèrent substantiellement des
résultats encourageants rapportés par les séries italiennes. Nous
avons repris les dossiers de 36patientes (dont 31suivies) ayant
bénéficié d’un traitement conservateur. Une chirurgie de stadifi-
cation complète a été réalisée dans le même temps que la chirur-
gie initiale chez 2 patientes, 27ont bénéficié d’une restadifica-
tion secondaire et deux n’ont pas eu de chirurgie de stadification
adaptée. Sixpatientes ont bénéficié d’une hystérectomie lors de
la chirurgie de restadification. Un traitement adjuvant (chimio-
thérapie) a été réalisé chez 10patientes. Parmi les 25patientes
traitées de façon conservatrice après une éventuelle chirurgie de
restadification, la stadification FIGO était: 19 stadeIA (grade 1
n=9; grade 2 n=10) ; 1 stadeIC; 2stadesII et 3patientes avec
stade initial inconnu. Sept patientes ont présenté au moins une
récidive, dont cinqfois sur l’ovaire conservé. La survie globale
sans récidive à 5ans pour les patientes ayant une lésion de
stadeIA grade1 et grade2 était respectivement de 89% et 71%.
Toutes les patientes avec une lésion de stadesupérieur àIA ont
récidivé. On n’a observé que quatre grossesses
(7).
Les résultats carcinologiques de notre série sont donc beaucoup
plus réservés : le traitement conservateur semble offrir les
mêmes chances de guérison que le traitement radical en cas de
tumeur de stadeIA grade 1. En cas de lésion de stade IA
grade2, les résultats du traitement conservateur semblent peut-
être un peu moins bons que ceux observés après traitement
radical. Toutes les patientes ayant une lésion supérieur à IA ont
récidivé. Le traitement conservateur ne devrait donc pas être
pratiqué en cas de cancer épithélial invasif de stade supérieur à
IA. Ces résultats rappellent que, à l’instar de la trachélectomie
élargie dans les cancers du col utérin, la chirurgie conservatrice
est, en carcinologie, une chirurgie d’exception (et non pas de
référence), ne devant être pratiquée que chez des patientes
dûment (et honnêtement) informées des risques (ou des incerti-
tudes) carcinologiques éventuels, et ayant une tumeur de stade
précoce avec d’excellents facteurs pronostiques. "
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