1 11 Santé Pharmacoépidémiologie
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04/09/2015 UE 6 INITIATION À LA CONNAISSANCE DU MÉDICAMENT Pharmacoépidémiologie Pascale JOLLIET Pharmacologie Médicale Santé 1 1 Pharmacoépidémiologie De quoi parle-t-on ? • Epidémiologie : science portant sur l’étude de la santé des populations – initialement : étude des épidémies infectieuses • « pharmakos » : le médicament • Pharmacoépidémiologie : science portant sur l’étude des effets des médicaments sur la santé des populations 1 1 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Généalogie • Médicament et santé des populations • Discipline mixte relevant à la fois – de l’étude des médicaments : pharmacologie – de l’étude de la santé des populations : • épidémiologie • santé publique 1 Pharmacoépidémiologie Etat civil • Discipline récente – International Society of Pharmacoepidemiology : 1989 • Par comparaison – International Society of Nephrology : 1960 – International Paediatric Association : 1910 – International Surgical Society : 1902 1 2 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Tout vient à point… • Objectif – étude de l’effet des médicaments sur la santé des populations • Etude de l’effet des médicaments n’est pas propre à la pharmacoépidémiologie – Pharmacologie fondamentale : étude de l’effet des médicaments sur le récepteur, la cellule, le tissu, l’organe, l’animal – Pharmacologie clinique : étude de l’effet des médicaments sur le volontaire sain, le malade au sein d’un essai clinique 1 Pharmacoépidémiologie …mais parfois c’est long ! • Or la pharmacologie fondamentale existe depuis longtemps • Et la pharmacologie clinique depuis plus longtemps encore • Les connaissances sur l’effet des médicaments apportées par ces deux disciplines ont longtemps été considérées comme suffisantes 1 3 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Des preuves, encore des preuves ! 1. Pharmacologie fondamentale et pharmacologie clinique observationnelle – mécanisme d’action du médicament – effet du médicament sur un/des paramètres cliniques 2. Pharmacologie clinique comparative = force de démonstration – essais cliniques : preuve scientifique de la différence d’effets de deux médicaments 3. Pharmacoépidémiologie – preuve que les essais cliniques ne disent pas n’importe quoi 1 Pharmacoépidémiologie Des preuves, encore des preuves ! 1. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique observationnelle – la présence d’extrasystoles ventriculaires (trouble du rythme) est associée à une augmentation de la mortalité en post-infarctus – les anti-arythmiques de classe 1 peuvent supprimer ces extrasystoles 2. Pharmacologie clinique comparative – étude CAST : essai clinique randomisé – multiplication par 2 du risque de mortalité chez les sujets traités par anti-arythmiques de classe 1 en post-infarctus 1 4 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Des preuves, encore des preuves ! 1. Pharmacologie fondamentale – La réduction de la volémie est bénéfique dans le traitement de l’insuffisance cardiaque – spironolactone : diurétique : diminue la volémie 2. Pharmacologie clinique comparative – Essai RALES – Spironolactone dans l’IC sévère: 30% de la mortalité 3. Pharmacoépidémiologie – des prescriptions de spironolactone après RALES – du nombre de décès liés à une hyperkaliémie 1 Pharmacoépidémiologie Pourquoi est-ce différent ? • Pharmacologie fondamentale – effet du médicament : mécanisme d’action • Pharmacologie clinique comparative – effet du médicament : efficacité – bénéfice démontré dans un environnement expérimental sur une population choisie • Pharmacoépidémiologie – effet du médicament : effectivité – bénéfice mesuré dans un environnement non contrôlé sur une population hétérogène 1 5 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Caractériser la population rejointe Malades : indication du médicament Population traitée : Population rejointe Plus âgés Plus malades Population des essais cliniques : Population cible Autre affection Contre-indication 1 11 Pharmacoépidémiologie Pourquoi est-ce différent ? • Pharmacologie clinique comparative, essais cliniques : environnement contrôlé – sélection des patients : population cible – prise des médicaments – surveillance des traitements • Pharmacoépidémiologie : environnement non contrôlé – pas de sélection des patients : population rejointe – prise des médicaments « naturelle » – surveillance des traitements « naturelle » 1 6 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Objectifs • Décrire et estimer • Décrire – les caractéristiques des sujets traités (population rejointe) – les modalités d’utilisation des médicaments • volume de consommation, nombre de patients traités, posologie, durée de traitements, indication, associations thérapeutiques • Estimer – l’effectivité des médicaments – la sécurité d’emploi des médicaments – l’impact des médicaments En vraie vie 1 Pharmacoépidémiologie Etudier l’utilisation des médicaments • Etudes d’utilisation des médicaments – études quantitatives – durée de traitement, posologie, co-prescriptions… • Revues d’utilisation des médicaments – études qualitatives – conformité des pratiques aux recommandations – études du bon usage du médicament • Paramètres étudiés – caractéristiques du traitement, des patients, des prescripteurs, mésusage 1 7 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Etudier l’utilisation des médicaments Mesure de l’exposition 1.Le malade : interrogatoire – avez-vous pris des médicaments récemment ? – prenez-vous des médicaments en ce moment ? – interrogatoires structurés • • • • • indication voies / formes d’administration modifications horaires spécifiques : listes / photos de produits 1 Pharmacoépidémiologie Etudier l’utilisation des médicaments Mesure de l’exposition 1. Le malade : interrogatoire Forme Déclarés Retrouvés Total Comprimés 51 36 87 Oublis (%) 41% topiques 0 30 30 100% lotions 1 9 10 90% gouttes buvables 3 2 5 40% suppositoires 2 2 4 50% aérosols 3 1 4 25% sirops 1 2 3 67% collyres 0 2 2 100% sachets 1 1 2 50% 1 8 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Etudier l’utilisation des médicaments Mesure de l’exposition 2.Le malade : prélèvements Questionnaire Dosage TOTAL non oui ne sait pas non 366 71 26 463 oui 45 183 20 248 411 254 46 711 TOTAL • Discordance prélèvements/interrogatoires 1 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments • Pourquoi ? – 3 questions cardinales de la médecine basée sur les preuves selon Haynes1 : • cela peut-il marcher ? Mécanisme d’action • cela va-t-il marcher ? Efficacité dans les essais • cela vaut-il la peine ? Rapport bénéfice/risque dans les essais – 1 question cardinale pour l’étude de l’effectivité • est-ce que ça marche, comment « va » le patient ? Haynes B, Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999;319:652–3, 1 9 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments Comment ? • Etudier l’effectivité, c’est étudier l’association entre la prise d’un médicament et l’état de santé du patient = étudier l’association entre une exposition médicamenteuse et un événement (guérison, survie, amélioration fonctionnelle, bien-être…) • Effectivité comparée – comparaison de l’effectivité de deux médicaments ou plus, dans la même indication 1 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments • Information nécessaire / idéale pour une prise de décision éclairée par les autorités de santé − effectivité comparée de médicaments actifs − données généralisables à une population d’utilisateurs actuels − données obtenues sur une échelle suffisamment vaste pour éliminer des problèmes de sécurité majeurs − demandée par • • • • les autorités les assurances santés les hôpitaux Les industriels : opportunité de faire la promotion de l’adhérence 1 10 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments • Principaux outils – Etudes de prévalence – Études cas-témoins – Études de cohortes 1 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments • Principaux outils Présent Passé Futur 1 11 04/09/2015 Pharmacoépidémiologie Etudier l’effectivité des médicaments Etude de prévalence • Étude visant à mesurer la fréquence d’une caractéristique dans une population donnée à un moment donné (prévalence) Présent Passé Futur = études transversales 1 ETUDES DE PREVALENCE • Objectifs – mesure de la proportion de patients utilisant un médicament à un moment donné – mesure de la proportion d’utilisateurs d’un médicament présentant un effet indésirable à un moment donné – comparaison entre des malades et des non malades, à un moment donné, de la proportion de patients prenant un médicament • Permet de faire des hypothèses, niveau de preuve faible 1 12 04/09/2015 Etudes Cas-témoins • Etudes visant à étudier l’association entre une exposition passée et la présence d’une maladie • Cas – patients qui ont présenté l’événement d’intérêt (identifications dans la population générale, en service hospitalier, par des médecins libéraux, dans des bases de données…) • Témoins – personnes indemnes de l’événement et provenant de la même population source que les cas – groupe de référence pour la prise de médicament 1 ETUDES CAS-TÉMOINS temps cas exposition ? témoins diagnostic / date index 1 13 04/09/2015 ETUDES DE COHORTE • Etudes visant à étudier l’association entre une exposition à un médicament et la survenue ultérieure d’une maladie – effet indésirable • Étude de cohorte : – échantillon de sujets représentatif d’une partie de la population – mesure de l’exposition des sujets à un médicament – suivi de l’état de santé des sujets dans le temps 1 ETUDES DE COHORTE temps Exposés Événement ? Non Exposés Événement ? 1 14 04/09/2015 ETUDES DE COHORTE Estimation des associations dans une étude de cohorte • comparaison de l’incidence (fréquence de survenue de la maladie – effet indésirable) chez les exposés et les non exposés au médicament • rapport d’incidences, risque relatif (RR) : = incidence chez les exposés / incidence chez les non exposés – incidence chez les exposés = n (exposés malades) / n (exposés) – incidence chez les non exposés = n (non exposés malades) / n (non exposés) 1 Nécessité d’une grande rigueur méthodologique • Exposition : quand ? – définition de la fenêtre d’exposition d’intérêt – maladie chronique, longue latence (cancer) • exposition distante – maladie aiguë • exposition récente – mécanisme de la maladie – pharmacocinétique, pharmacodynamie – fonctions de risque 1 15 04/09/2015 Quand mesurer l’exposition ? – Fonction du profil de risque risque B C A temps 1 Vérification indispensable de le VALIDITÉ d’une étude • Interne – absence de biais • Externe – Exportabilité (extrapolabilité) des résultats autrement dit • Interne – biais résultent de la présence d’erreurs dans la réalisation de l’étude • Externe – dépend de la comparabilité de la population de l’étude aux autres populations 1 16 04/09/2015 Importance de comprendre le mécanisme des erreurs Quand le biais se réalise-t-il? – Biais de sélection • lors de la constitution de la population – Biais de mesure • lors du recueil des données – Biais de confusion • lors de l’analyse des données 1 17
