UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE Section de Médecine Clinique

UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE
Section de Médecine Clinique
Département de Chirurgie
Service de Chirurgie Viscérale
Thèse préparée sous la direction du Professeurs Philippe MOREL et du Docteur
Léo BÜHLER, PD.
Vascularisation du pancréas :
importance pour le chirurgien en cas de
cancer
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l’Univesité de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Nicolas BUCHS
de
Genève (GE) et Jaun (FR)
Thèse no 10498
Genève 2007

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Table des matières
1. Introduction 3
2. Abréviations 4
3. Anatomie du pancréas 5
a. Généralités 5
b. Vascularisation et ses variations 7
i. Tronc coeliaque 7
1. Artère hépatique commune 8
2. Artère gastrique gauche 11
3. Artère splénique 11
ii. Artère mésentérique supérieure 13
iii. Tête du pancréas 14
1. Arcade antérieure 15
2. Arcade moyenne 18
3. Arcade postérieure 18
iv. Corps du pancréas 19
v. Queue du pancréas 20
vi. Drainage veineux 21
4. Cancer du pancréas 26
a. Généralités 26
b. Clinique 28
c. Staging 29
d. Moyens diagnostics de l’invasion vasculaire 33
i. Scanner 33
ii. Echographie abdominale 41
iii. Echographie endoscopique 45
iv. Echographie intravasculaire 48
v. Imagerie par résonance magnétique 50
vi. Angiographie 53
vii. Positron Emission Tomography (PET) et Positron Emission
Tomography couplé au scanner (PET CT) 55
viii. Laparoscopie et échographie laparoscopique 57
ix. Marqueurs tumoraux (CA 19-9, CEA) 60
e. Proposition rationnelle de prise en charge 61
f. Traitement 63
i. Chirurgical classique 63
ii. Importance de la vascularisation 66
iii. Résection et reconstruction vasculaire 71
iv. Chimiothérapie et radiothérapie 78
v. Palliatif 79
g. Survie et pronostic 80
5. Conclusions 82
6. Remerciements 83
7. Algorithmes 84
8. Bibliographie 86

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1. Introduction
Malgré les avancées technologiques et les progrès dans le monde médical, le cancer du
pancréas demeure une pathologie fréquente, de découverte trop tardive, avec un pronostic très
sombre.
Les seules chances de guérison résident encore et toujours dans l’exérèse chirurgicale
complète, alors que seule une minorité de patients présente une maladie localisée au moment
du diagnostic.
Une des contre-indications souvent soulevées quant à l’opérabilité reste l’invasion vasculaire,
tant artérielle que veineuse.
Les mentalités évoluent, et aujourd’hui l’envahissement des principaux troncs veineux n’est
plus un critère d’irrésécabilité. La question reste débattue en ce qui concerne l’invasion
artérielle.
Les chirurgiens se sont adaptés à ces nouveaux défis, développant des techniques inédites de
reconstruction vasculaire, permettant alors des résections de plus en plus audacieuses.
Les radiologues et les gastro-entérologues ont également participé à ces efforts, en
développant sans relâche des moyens diagnostics très perfectionnés, permettant une détection
précise, le plus souvent, des vaisseaux envahis.
Le but de ce travail est d’apporter une synthèse des acquisitions thérapeutiques et
diagnostiques récentes dans l’évaluation de la vascularisation en cas de cancer du pancréas,
qui demeure un véritable challenge chirurgical.
Pour suivre le cheminement de ces évolutions, nous étudierons tour à tour l’anatomie
vasculaire et ses variations au niveau du carrefour pancréatique, les moyens diagnostics de
l’invasion vasculaire, et finalement les possibilités chirurgicales, tant face à la variabilité
interindividuelle du point de vue vasculaire dans le cancer du pancréas, que de l’invasion
tumorale de ces vaisseaux, à proprement parler.
Finalement, nous introduirons les bases d’une prise en charge « standardisée », telle qu’elle
verra le jour prochainement dans nos services. L’originalité de ces recherches est telle que les
perspectives d’avenir s’élargissent jours après jours…

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2. Abréviations
- 5-FU : 5-fluoro-uracil
- AGD : artère gastroduodénale
- AGED : artère gastro-épiploïque droite
- AGG : artère gastrique gauche
- AHC : artère hépatique commune
- AHP : artère hépatique propre
- AMI : artère mésentérique inférieure
- AMS : artère mésentérique supérieure
- APC : artère pancréatique caudale
- APD : artère pancréatique dorsale
- APDI : artère pancréatico-duodénale inférieure
- APDIA : artère pancréatico-duodénale inférieure et antérieure
- APDIP : artère pancréatico-duodénale inférieure et postérieure
- APDM : arcade pancréatico-duodénale moyenne
- APDS : artère pancréatico-duodénale supérieure
- APDSA : artère pancréatico-duodénale supérieure et antérieure
- APDSP : artère pancréatico-duodénale supérieure et postérieure
- APT : artère pancréatique transverse
- ASD : artère supra-duodénale
- CT : computed tomography (scanner)
- DPC : duodéno-pancréatectomie céphalique
- EUS : échographie endoscopique (endoscopic ultrasounds)
- FDG : fluorodésoxyglucose
- GAP : grande artère pancréatique
- LUS : échographie laparoscopique (laparoscopic ultrasounds)
- PET : tomographie par émission de positrons (positron emission tomography)
- SUV : standardized uptake value
- TC : tronc coeliaque
- TGC : tronc gastro-colique
- US : échographie trans-abdominale (ultrasonography)
- VCI : veine cave inférieure
- VMI : veine mésentérique inférieure
- VMS : veine mésentérique supérieure
- VPDIA : veines pancréatico-duodénales inférieure et antérieure
- VPDIP : veines pancréatico-duodénales inférieure et postérieure
- VPDSA : veines pancréatico-duodénales supérieure et antérieure
- VPDSP : veines pancréatico-duodénales supérieure et postérieure
- VPN : valeur prédictive négative
- VPP : valeur prédictive positive
- VS : veine splénique

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3. Anatomie du pancréas
a. Généralités
Le pancréas est une glande digestive accessoire, croisant plus ou moins transversalement la
paroi abdominale postérieure, dans l’espace rétropéritonéal.
Le pancréas est situé en arrière de l’estomac, et s’étend depuis le duodénum en direction de la
rate. Sur la face antérieure se fixe le mésocôlon transverse1, 2 (fig.1).
Fig.1 Vue de la région péritonéale postérieure (adapté de Oberson)3.
La face postérieure du pancréas est accolée en majeure partie à la paroi abdominale
postérieure et aux structures rétropéritonéales par le fascia de Treitz.
Le pancréas a deux fonctions principales :
- Une fonction exocrine avec production de suc pancréatique, participant à la digestion,
et se déversant par le canal de Wirsung ou par un canal accessoire (Santorini).
- Une fonction endocrine avec la production d’insuline et de glucagon, participant à la
régulation de la glycémie1.
Le pancréas peut être subdivisé en quatre régions : la tête, le col, le corps et la queue4 (fig.2).
La tête est la partie élargie de la glande, entourée par le duodénum, à droite des vaisseaux
mésentériques supérieurs. Le processus uncinatus est un prolongement de la partie inférieure
de la tête, et s’étend médialement vers la gauche, en arrière des vaisseaux mésentériques
supérieurs. Au niveau de sa face postérieure, la tête du pancréas est en contact avec la veine
cave inférieure, l’artère et la veine rénale droite, la veine rénale gauche et le cholédoque (qui
est parfois entièrement enrobé par du tissu pancréatique).