bénéfices et maléfices des mesures d`isolement

bénéfices et maléfices des
mesures d’isolement
MC. Eisenring
Centre de Maladies Infectieuses et Épidémiologie (CMIE)
Institut Central des Hôpitaux Valaisans (ICHV), Sion
Journée de formation, Assemblée générale du SIPI, mardi 11 mars 2008
Les mesures d’isolement sont-elles
efficaces? L’exemple du MRSA
g
Incidence des acquisitions nosocomiales MRSA
continue globalement à augmenter
g
Phénomènes incriminés dans la transmission
nosocomiale des MRSA
1)
Portage transitoire des soignants : patient-personnel-patient
2)
Surfaces contaminées : environnement direct du patient
3)
Dispersion dans « l’air » («Clouds doctors »)
Mesure de l’efficacité de l’isolement pour
MRSA (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
g But: évaluer l’efficacité des mesures d’isolement en
terme de diminution de l’incidence MRSA (colonisation
et/ou infection) des patients hospitalisés
g Moyen: revue systématique des articles publiés à ce
sujet (critères de sélection:mesure des taux MRSA + et
description des mesures d’isolement)
Mesure de l’efficacité de l’isolement pour MRSA
g 46 études publiées ont été retenues (4382 abstracts)
g Peu d’études prospectives, aucune randomisée
g Politique d’isolement: interventions multiples
g Isolement géographique + attribution du soignant (nurse cohorting)
g Unité/service d’isolement
g Chambre d’isolement individuelle
g Cohortage
g Screening des contacts, screening à l’admission, décontamination
topique, renforcement hygiène des mains, Chlorhexidine®,
restriction de l’usage des antibiotiques, etc…
(Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Mesure de l’efficacité de l’isolement pour MRSA
g 14/46: pas de conclusion possible à tirer sur les effets des
interventions sur le taux MRSA (faiblesse méthodologique)
g 32/46: mises en évidence d’une ê MRSA
g 18 évidence faible (interventions contextes épidémiques)
g 14 évidence de niveau intermédiaire ou forte évidence
(Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Mesure de l’efficacité de l’isolement pour MRSA
g6/14 ont pu tirer des preuves sur l’impact et l’importance
des mesures sur le taux MRSA
gsans autres explications plausibles
g description détaillée des mesures prises : chambre individuelle, ou
isolement géographique (nurse cohorting), ou unité/service
d’isolement
g4 situations épidémiques maîtrisées et ê MRSA
g2 échecs
(Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Effet de l’isolement pour MRSA
(Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
476 patients infectés
Coello et al, 1994: épidémie importante maîtrisée
dans un CHU de 1500 lits (P)
Phase 1-2: isolement minimum et screening
Phase 3: ch. individuelle, nurse cohorting,
screening contacts, décontamination topique
Phase 1:50 infections, Phase 2: 6
Cosseron et al, 1998: les interventions ↓ le N
d’infections dans un service de SI pédiatrie (P,R)
Phase 1: screening
Phase 2: ch. individuelle, nurse cohorting,
screening contacts, décontamination topique, HH
mains, éducation personnel, communication
408 infections
Ducworth et al, 1988: ↓ incidence CHU de 645 lits
(R)
Phase 1-3: ch. individuelle, nurse cohorting
Phase 4-6: unité/service d’isolement, screening,
décontamination topique
Effet de l’isolement pour MRSA
(Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Faoagali et al, 1992: échec de prévention de
transmission dans un CHU. de 1200 lits (R)
Phase 1-2: unité/service d’isolement
Phase 1: dépassement de capacité (overflow)
Phase 2:isolement des cas supplémentaires en
ch. individuelle., dépistage admission, HH mains,
éducation personnel, restriction usage ATB
Farrington et al, 1998: échec de prévention de
transmission dans un CHU de 1000 lits (R)
1771 MRSA col./infections, 158 bactériémies
Phase 1-2: unité/service d’isolement
Phase 1: dépassement de capacité (overflow)
Phase 2: cohortage et placement ch. individuelle,
screening, fermeture du service, mesure de
décontamination
Harbath et al, Pittet et al 2000: ↓ incidence CHU
de 1600 lits (R, P)
Phase 1: pas de mesures
Phase 2: ch. Individuelle, screening, mupirocine
Phase 3: idem 2 + HH mains, éducation,
communication
Conclusion
g Cette étude a mis en évidence qu’une politique de
prévention incluant les mesures d’isolement ê la
transmission MRSA, même dans des institutions avec
des situations endémiques
g Il n’y a aucune preuve suffisamment évidente qui
démontre que les mesures sont inefficaces
g Les recommandations internationales en la matière
doivent continuer d’être appliquées
Évaluation de l’effet d’un test de dépistage MRSA rapide
et des mesures d’isolement préemptif (contact) (Harbarth
S. Critical Care 2006; 10:R25)
g Étude récente menée aux SI des HUG, 2003-2004
g Le nouveau test rapide de dépistage MRSA (qMRSA test)
permet-il de ↓ le temps entre l’admission des patients aux
SI et l’identification de patients porteurs de MRSA?
(période de risque de transmission élevé)
g La combinaison du test rapide et des mesures d’isolement
préemptif a-t-elle un impact sur le nombre d’infections
MRSA?
Évaluation de l’effet d’un test rapide de dépistage MRSA
et des mesures d’isolement préemptif
g 97% des patients SI chirurgie et 80% de médecine ont été
dépistés à l’admission
g Phase 1 : avril 2003 - nov.2003 = 41%
g Phase 2 : nov. 2003 – avril 2004 = 87%
g Phase 3: avril 2005 – août 2005 = > 95%
g Prévalence MRSA à l’admission : 6.5% (71/1053) (4.2% – 7.8%)
g Screening systématique => identification de 55 nouveaux cas
MRSA
(Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Évaluation de l’effet d’un test rapide de dépistage MRSA
et des mesures d’isolement préemptif
g qMRSA test =>↓ significative durée médiane entre l’admission et la
notification des résultats de 4 à 1 j. (↓ risque de transmission) :
g 87 à 21 heures (P<.001) SI chirurgie
g 106 à 23 heures (P<.001) SI médecine
g 1’227 jours d’isolements préemptifs ont été évités aux SI
chirurgie pour 245 patients MRSA dépistés négatifs
g Test rapide + politique générale d’isolements préemptifs sont
associés à une ↓ des infections acquises à MRSA dans SI
médecine mais pas aux SI chirurgie
(Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Phase 1 : avril 2003 - nov.2003
Phase 2 : nov. 2003 – avril 2004
Phase 3: avril 2005 – août 2005
N patients avec un portage de
MRSA connu à l’admission =
pression de colonisation MRSA
ICU méd.
ICU chir.
N d’infections MRSA acquises aux SI
(Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Isolements préemptifs, avril 2004
qMRSA test, nov. 2003
Résultat:
↓ infections MRSA acquises aux SI de
médecine (RR 0.3; IC 95% [0.1 – 0.7]
Incidence glob.d’acq.: 1.96/ 1’000 JMAL
ICU méd.
Casemix?, compliance? biais
2.7
4.5
qMRSA test + isolements préemptifs, nov. 2003
Pas d’effet sur les infections MRSA
acquises aux SI de chirurgie (RR 1.0; IC
95% [0.6 – 1.7]
Incidence glob. acq. 4.14/J 1’000 JMAL
ICU chir.
3.7
4.4
qMRSA test =>↓ 1’227 jours
d’isolements préemptifs aux SI chir.
(Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Conclusion
g Le screening systématique à l’admission des patients,
l’accessibilité à un test rapide de dépistage, des
mesures d’isolements préemptifs des patients
nouvellement admis aux soins intensifs, contribuent à
contrôler le risque de transmission aux soins intensifs
….. et les maléfices ??
gPlusieurs études ont mis en évidence un impact
des mesures d’isolement, par exemple:
gPatients isolés reçoivent moins d’attention
gContact horaire des soignants avec le patient
diminue de moitié
gPatients isolés moins examinés durant les visites
médicales
gBarrières «physiques» patients-soignants
gMesures chronophages
Safety of Patients Isolated for Infection
Control (Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
g But de cette étude prospective cas-contrôle: évaluer l’impact
des isolements sur la qualité des soins médicaux (Processus
de soins, Résultat (outcome) et Satisfaction du patient)
g 2 hôpitaux univ. (USA, Canada), période 1999-2000
g Toronto: cohort de patients isolés (colonisation/infection) ≥2 j. pour
MRSA (N=78) + groupe contrôle (N=156)
g Boston: disease specific cohort (infactus, status MRSA connu et
mesures d’isolement à l’admission (N=72) + groupe contrôle (N=144)
Isolements et sécurité des patients
Mesures du processus de soins
Types de mesures
OR ajusté (IC 95%)#
P value
Signes vitaux incomplètement reportés
1.92 (1.61 - 2.30)
<.001
Jours sans signes vitaux reportés
2.55 (1.14 - 5.69)
.02
Jours sans notes (narratives) reportées
dans le dossier de soins infirmiers
1.77 (1.40 – 2.24)
<.001
Jours sans notes (cliniques) reportées
dans le dossier médical
2.91 (1.90 – 4.47 )
<.001
Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle
# Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés
(Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
Isolements et sécurité des patients
Mesures des résultats (outcome)
Types de mesures
OR ajusté (IC 95%)#
P value
Effets indésirables§ par 1000 j.
2.20 (1.47 – 3.30)
<.001
Échec du traitement de support:
chutes, ulcères de décubitus,
et/ou désordre électrolyte
8.27 (3.09 – 22.1)
<.001
Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle
# Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés
§ Définition: incidents liés à la gestion médicale et/ou qui prolongent la durée d’hospitalisation [Harvard
Medical Practise Study], et/ou qui entraînent une incapacité ou des valeurs de laboratoires anormales
(Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
Isolements et sécurité des patients
Mesures de la satisfaction
Types de mesures
OR ajusté (IC 95%)#
P value
Plaintes des patients §
23.5 (8.20 – 66.4)
<.001
Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle
# Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés
§ Identification par 2 sources 1) revue des dossiers des patients et recherche d’une plainte documentée
(sortie avis médical, déficit de soins, tentative de suicide, altercations et 2) plaintes reportées par les
patients auprès de l’administration (catégorisées ainsi: perceptions du traitement, disponibilité des
soignants, déficit de communication, empathie, propreté de l’environnement hospitalier et problèmes
administratifs
(Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
….. alors quelle(s) conclusion(s) ??
Conclusion 1
g La politique d’isolement appliquée avec rigueur
contribue à diminuer le risque de transmissions
nosocomiales
g Mais cette même politique peut avoir un impact négatif
sur la qualité des soins et à la sécurité des patients
Conclusion 2
g L’isolement prévient des infections secondaires dans
l’hôpital
g Veillons à ce qu’il ne soit pas délétère pour les
personnes isolées
g Certaines situations particulières peuvent nécessiter
une adaptation des guidelines
merci pour votre attention!