Lire l'article complet

Motifs de recours au SMUR pédiatrique en salle de
naissance : conditions d’une prise en charge optimale
Dossier
D ossier
Indications for calling neonatal transport team in delivery room:
conditions for optimal care
# J.-L. Chabernaud*
L’
organisation des transports sanitaires, et particulièrement des malades les plus gravement atteints, est
assurée depuis la fin des années 1960 en France par
les SAMU-SMUR. La création des SMUR pédiatriques dans
les années 1970, sous l’impulsion des néonatologistes, a permis de grands progrès dans la qualité de la mise en condition
et du transfert des nouveau-nés (1). Dans les années 1990, la
mise en place des réseaux périnatals allait dans le même sens
en mettant l’accent sur la collaboration des professionnels de
la périnatalité (2-4). Le transfert maternel vers un centre périnatal de type III (ou parfois IIb), lorsqu’il est possible et non
contre-indiqué, est ainsi actuellement privilégié. En effet, de
meilleurs résultats, aussi bien pour la mortalité et la morbidité
périnatales que pour les séquelles à long terme, sont rapportés
en cas de naissance très prématurée (âge gestationnel < 33 SA),
surtout avant 30 semaines d’âge gestationnel, ou de pathologie
fœto-maternelle sévère après transfert in utero qu’après transfert postnatal du nouveau-né (5, 6). Le transfert maternel évite
également de séparer la mère de son enfant qui vient de naître.
Pour le nouveau-né à terme ou proche du terme, le transfert
postnatal en cas de circonstances pathologiques est rarement
prévisible et évitable. Un certain nombre de textes législatifs et de communications ont été publiés pour organiser ces
transferts et décrire les moyens nécessaires (7-10). Dans tous
les cas, lors de la régulation du transfert du nouveau-né, la
communication entre demandeur (obstétricien, sage-femme,
anesthésiste ou pédiatre), receveur (centre périnatal de type
III ou IIb), vecteur (SMUR pédiatrique ou polyvalent) et médecin régulateur est primordiale.
En Île-de-France, un dispositif régional (réseau inter-SMUR
pédiatrique d’Île-de-France-GEN-IF) s’est constitué à partir de
1976. Il est composé de cinq équipes rattachées à une unité de
réanimation d’un centre périnatal de type III (tableau I), chacune étant, depuis 1980, en charge d’une zone géographique de
la région Île-de-France, et réalise chaque année plus de 3000
transports de nouveau-nés. Elles ont standardisé les méthodes
de mise en condition dans un ouvrage régulièrement réédité
(11). Dans d’autres régions, de telles structures se sont également développées, essentiellement dans le Nord-Pas-de-Calais
(Lille), en Midi-Pyrénées (Toulouse), Poitou-Charentes
* Praticien hospitalier, responsable médical du SMUR pédiatrique (SAMU 92) de Clamart, CHU
Antoine-Béclère (AP-HP), 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart Cedex.
La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
Gyne co janv-fe v.indd 27
Tableau I. Les SMUR pédiatriques d’Île-de-France.
SAMU
SMUR pédiatrique (médecin
référent et n°d’appel du secteur)
Service de réanimation
SAMU 93
(AP-HP) Pr M. Cupa
Dr A. Ayachi
(01 48 96 44 44)
Montreuil (AndréGrégoire) Dr P. Daoud
SAMU 92 (AP-HP)
Pr Chauvin
Dr J.L. Chabernaud
(01 47 10 70 10)
Clamart (AntoineBéclère) Pr M. Dehan
(Dr P. Boileau)
SAMU de Paris
Pr Carli
Dr J. Lavaud
(01 45 67 50 50)
Necker Enfants-Malades
Pr Hubert
(AP-HP)
Dr N. Lodé
(04 40 23 22 83)
Robert-Debré
Prs Y. Aujard et S. Dauger
SAMU 95
Dr M. Giroud
Dr V. Henry-Larzul
(01 30 75 42 15)
Pontoise
Dr J. Leraillez
(Poitiers), Bourgogne (Dijon), Aquitaine (Bordeaux) et en
région Centre (Tours et Orléans).
CIRCONSTANCES D’APPEL AU SMUR PÉDIATRIQUE
ET DÉCISIONS LES PLUS ADAPTÉES
Demande de transfert postnatal du nouveau-né
Généralités
L’interlocuteur privilégié est le plus souvent le pédiatre de
maternité, il est sur place et a, avec la sage-femme, une bonne
connaissance du dossier obstétrical. Dans tous les cas, il a évalué de façon rigoureuse et objective l’état de l’enfant (examen
clinique, éventuellement complété par des examens paracliniques, en particulier des radiographies). Il s’agit soit de nouveau-nés prématurés, présentant une détresse respiratoire
sévère nécessitant la ventilation assistée, soit de nouveau-nés
à terme (ou proches du terme) ayant nécessité une réanimation intense en salle de naissance en raison d’un contexte
d’asphyxie périnatale, ou présentant une infection grave, parfois une malformation. L’échange avec le médecin régulateur
repose sur la réponse à plusieurs questions (tableau II). Le
degré d’urgence et les possibilités thérapeutiques locales sont
appréciés. Des conseils sont souvent donnés pour améliorer la
prise en charge en attendant l’arrivée de l’équipe de transport.
Les dossiers (obstétrical et pédiatrique) sont préparés avec une
27
8/02/07 13:09:59
Dossier
D ossier
Tableau II. Questions à poser lors de la régulation d’un transfert de
nouveau-né (11).
Appel postnatal
Qualité de l’interlocuteur et lieu exact où se trouve l’enfant.
Âge (heure de naissance), nom et prénom.
Motif d’appel et de transfert.
Antécédents médicaux et obstétricaux de la mère (préciser si grossesse multiple),
Conditions de l’accouchement et de la naissance :
– âge gestationnel (SA) ;
– poids de naissance : retard de la croissance intra-utérine (RCIU) et degré de gravité ;
– contexte infectieux (date et durée de l’ouverture de la poche des eaux, fièvre
maternelle) ;
– menace d’accouchement prématuré et corticothérapie anténatale (quand ? type ?) ;
– anoxie périnatale (cause, type d’anomalies du RCF) ;
– liquide amniotique : aspect clair ou méconial, quantité ;
– présentation (voie basse ou siège) et durée de l’expulsion (extraction instrumentale) ;
– césarienne (motif, avant ou après travail, anesthésie locorégionale ou générale) ;
– médicaments reçus par la mère (antibiotiques, bêtabloquants, sédatifs…).
Scores d’Apgar à 1 mn et à 5 mn, manœuvres de réanimation effectuées.
Examen clinique du nouveau-né :
– fonction respiratoire : score de Silverman, importance du geignement surtout à
terme, cyanose généralisée, SpO2, irrégularités du rythme, apnées ;
– fréquence cardiaque, hémodynamique centrale (PA) et périphérique (TRC) ;
– température (rectale ou axillaire) ;
– état neurologique et comportement (mouvements anormaux) ;
– perméabilité des orifices naturels (“test de la seringue”), malformations éventuelles.
Mise en condition et examens paracliniques déjà effectués :
– mise en incubateur, sac en polyéthylène ;
– oxygénation (Hood, FIO2) ;
– ventilation non invasive (PPC nasale,VS-PEP) : PEP à combien de cm ? H20, FiO2 ;
– intubation endotrachéale (calibre, canal latéral, position de la sonde : repère narine
et contrôle radiologique), ventilation (manuelle ou mécanique, FiO2, constantes de
ventilation) et surfactant exogène (lequel, dose ?) ;
– résultats (expansion thoracique, radiographie du thorax, PtcO2, SpO2, PtcCO2, gaz
du sang, Dextrostix® ou BM test glycémie 20-800®) ? ;
– voie d’abord, type de soluté, débit de perfusion ;
– remplissage vasculaire éventuel (avec quoi ?) ;
– médicaments reçus (antibiotiques, inotropes...), vitamine K1 et désinfection
oculaire effectuée.
Un service receveur a-t-il déjà été recherché ? L’autorisation d’opérer a-t-elle été
signée par les parents ?
Appel pour “assistance anténatale” (transfert
maternel impossible ou contre-indiqué)
Antécédents maternels.
Déroulement de la grossesse et du travail en cours (niveau de dilatation du col).
Accouchement prématuré. Rupture de la poche des eaux.
Arguments anamnestiques en faveur d’un risque d’infection maternofœtale.
Anomalies du développement fœtal (RCIU, malformation).
Thérapeutique(s) reçue(s) par la mère (antibiotiques, corticoïdes, sédatifs…).
Anoxie anténatale (anomalies RCF).
autorisation d’opérer signée par la famille en cas de problème
chirurgical. Le transfert est confié à une équipe de transport
médicalisée (de préférence un SMUR pédiatrique disposant
28
Gyne co janv-fe v.indd 28
Figure 1. Module du SMUR pédiatrique.
d’un matériel spécialisé) [figure 1] si l’état de l’enfant reste
grave ou instable au décours de la réanimation initiale. Dans
le cas contraire, l’enfant est transféré par une ambulance paramédicalisée, sous la surveillance d’une infirmière-puéricultrice
ou d’une infirmière formée à la néonatologie, avec un équipement adapté (transfert infirmier interhospitalier). Le service
d’accueil est choisi le plus souvent par le SMUR pédiatrique en
fonction de la pathologie néonatale et des places disponibles,
à proximité du domicile des parents, en évitant les transferts
triangulaires.
Anoxie périnatale
La persistance d’une détresse vitale (score d’Apgar < 4 à 5 mn),
après des manœuvres de réanimation, impose le transfert
médicalisé en réanimation. Les situations intermédiaires sont
les plus fréquentes et les plus difficiles. L’évaluation de l’enfant repose sur un faisceau d’arguments cliniques, anamnestiques, évolutifs et parfois biologiques (12). L’hospitalisation est
indispensable si une réanimation initiale lourde (intubation,
ventilation, médicaments vasoactifs) a été nécessaire avec
récupération clinique incomplète (score d’Apgar < 7 à 5 mn)
et acidose métabolique importante (pH < 7, BD > 12, lactacidémie > 9 mmol/l) au cordon et/ou dans la première heure
de vie.
Toutes les situations obstétricales avec arrêt de la circulation
placentaire (hématome rétroplacentaire, rupture utérine…)
doivent inciter à la prudence, même si l’enfant semble avoir
récupéré. Toute pathologie surajoutée (prématurité, macrosomie, détresse respiratoire, infection potentielle), faisant
courir le risque d’une décompensation rapide, doit faire discuter l’hospitalisation en milieu spécialisé. L’existence ou la
persistance de signes cliniques pathologiques (neurologiques,
respiratoires, hémodynamiques), même minimes, à 2 heures de vie, ne permettent pas de laisser l’enfant en suites de
couches. Le niveau de soins du lieu d’hospitalisation (réaniLa Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
8/02/07 13:10:00
Tableau III. Indications d’assistance anténatale (1, 11).
Pathologie maternelle à retentissement fœtal :
– hématome rétroplacentaire ;
– placenta praevia hémorragique avec retentissement hémodynamique maternel ;
– hypertension gravidique sévère mal contrôlée et éclampsie ;
– rupture utérine.
Pathologie fœtale grave :
– grande prématurité (âge gestationnel < 32 semaines) ;
– anasarque fœtoplacentaire ;
– grossesse gémellaire (ou triple) et âge gestationnel inférieur à 35 semaines ;
– malformation congénitale grave mettant en jeu le pronostic vital dès la naissance.
Facteur pathologique associé :
– retard de croissance intra-utérin majeur (< 3e percentile).
Figure 2. Ventilation non invasive (PPC nasale).
mation, soins intensifs, néonatologie) dépend des possibilités
locales et régionales. Le transfert en réanimation est nécessaire si une détresse respiratoire persiste (surtout avec oxygénodépendance et/ou ventilation mécanique), s’il est besoin de
recourir à des produits de remplissage vasculaire ou vasoactifs
et/ou en cas d’examen neurologique anormal (hyporéactivité,
mouvements anormaux…). Le nouveau-né est placé dans une
unité de réanimation équipée pour réaliser une hypothermie
contrôlée, reconnue aujourd’hui comme efficace si l’anoxie
périnatale est modérée ou grave (13).
Détresse respiratoire
Le pédiatre de maternité doit, sur une courte période (souvent < 2 heures), selon l’âge gestationnel, les conditions de
naissance (césarienne avant ou en cours de travail, voie basse,
déclenchement, type de liquide amniotique, corticothérapie
anténatale), l’existence d’une anoxie périnatale ou d’un éventuel contexte infectieux et les données cliniques, d’abord en
définir la cause. Puis il choisit comment la traiter et décide
éventuellement de transférer le nouveau-né. Le but essentiel,
quel que soit le terme, est de différencier la détresse respiratoire transitoire (DRT) par retard de résorption du liquide
pulmonaire (plus fréquent après naissance par césarienne) des
pathologies alvéolaires (maladies des membranes hyalines et
alvéolite infectieuse). La conduite pratique dépend de l’âge
gestationnel (AG) (14) :
Chez le prématuré d’AG < 32 SA, la grande fréquence de la
maladie des membranes hyalines (MMH) rend le transfert en
réanimation indispensable. Avant 28 SA, l’intubation endotrachéale pour ventilation mécanique et administration prophylactique de surfactant exogène est systématique. La PPC
nasale (VS-PEP) précoce, méthode de ventilation non invasive, a une place de choix après 28 SA (figure 2). Elle permet
de se donner 30 à 40 mn pour évaluer la gravité de la détresse
respiratoire afin de décider d’intuber (pour leur administrer
du surfactant exogène) ceux qui gardent un score de Silverman > 4, une FiO2 > 30 % avec une radiographie thoracique
typique et parfois des troubles hémodynamiques associés.
La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
Gyne co janv-fe v.indd 29
Dossier
D ossier
Chez le prématuré d’AG > 32 SA : l’observation initiale en
PPC nasale peut être peu plus longue, sans excéder 2 heures.
Le sevrage de la PPC peut être envisagé si l’enfant est eupnéique et stable sous air. Il peut alors être surveillé en soins
intensifs. Les critères d’intubation restent un score de Silverman > 4, des signes hémodynamiques associés et l’absence
d’amélioration clinique avec une FiO2 > 30 %. Les gaz du sang
n’ont pas d’intérêt diagnostique ou pronostique. Les nouveaunés encore en PPC nasale (surtout si une oxygénodépendance
persiste) et ayant eu besoin d’être intubés et mis en ventilation
mécanique doivent être transférés en réanimation par une
équipe de transport médicalisée.
Chez le nouveau-né à terme (AG > 37 SA), le problème
est paradoxalement plus difficile. La MMH peut encore être
rencontrée, surtout en cas de diabète maternel, de déclenchement ou de césarienne avant le début du travail (15). La
symptomatologie est particulière à ce terme, car le thorax a
une structure pariétale ostéocartilagineuse plus rigide. Les
signes de rétraction sont donc moins marqués alors que la
tachypnée (fréquence respiratoire > 60/mn) et le geignement
expiratoire quasi permanent sont au premier plan. La PPC est
plus efficace si elle est mise en place avant 15-30 mn de vie,
alors qu’après 2 heures de vie elle a peu d’effet en cas de DRT,
et est même mal tolérée, voire parfois source de complications
(pneumothorax). Un délai d’observation de 2-3 heures sous
PPC paraît raisonnable. Il y a peu à attendre sur le plan diagnostique de la radiographie de thorax, surtout si une PPC
précoce a été mise en place. Elle peut permettre cependant
d’éliminer un pneumothorax. Les gaz du sang sont inutiles,
sauf en cas d’anoxie périnatale initiale. Seuls les enfants ayant
eu une détresse respiratoire très brève et eupnéiques sous air
avant 15 mn de vie pourront aller en suites de couches. Les
nouveau-nés sevrés de PPC au bout de 2-3 h seront surveillés
en néonatologie. L’intubation endotrachéale sera décidée si la
symptomatologie clinique s’aggrave et si la FiO2 nécessaire
dépasse 30 %. Les enfants encore dépendants de la PPC nasale
à 2-3 heures de vie ou intubés et ventilés seront transférés en
réanimation par une équipe de transport médicalisé. En cas
de détresse respiratoire grave par inhalation de liquide amniotique méconial (ou après anoxie périnatale) avec persistance
29
8/02/07 13:10:01
Dossier
D ossier
postnatale de l’HTAP de la vie fœtale, l’enfant ira pour l’Îlede-France en réanimation pédiatrique de l’hôpital Trousseau,
seule unité permettant de réaliser une épuration extracorporelle (AREC) en cas d’échec du monoxyde d’azote inhalé.
Pour la mise en condition avant transfert, il est indispensable
que le pédiatre de maternité connaisse et applique les recommandations actuelles lors de la prise en charge à la naissance
et dans les premières heures après la naissance (16, 17).
Naissance prématurée prévue ou décidée
Les équipes du réseau inter-SMUR pédiatrique d’Île-de-France
ont depuis longtemps proposé d’intervenir avant la naissance
(“assistance anténatale”) d’un enfant à risque de naissance très
prématurée, lorsque le transfert de la mère est impossible ou
contre-indiqué, pour apporter la compétence d’un médecin
entraîné à la réanimation néonatale et installer en salle de naissance une technologie et des thérapeutiques identiques à celles
des unités de réanimation néonatale dans certaines indications
(tableau III) (18). Lorsque l’état de la mère et du fœtus le permette, il est souhaitable que l’extraction de l’enfant soit réalisée lorsque l’équipe du SMUR pédiatrique est déjà sur place. Il
est fondamental que la sage-femme et le pédiatre de maternité
(resté sur place jusqu’à l’arrivée du SMUR pédiatrique) préparent l’accueil et la prise en charge du nouveau-né : salle de naissance prête et matériel vérifié (tableau IV), même si le bébé doit
être mis dans le module de transport juste après la naissance. Le
pédiatre de maternité peut accompagner le médecin du SMUR
lors de la réanimation s’il y a accord préalable entre eux et/ou
s’il s’agit de la naissance de jumeaux, mais dans l’échange et le
respect de la place de chacun et s’il maîtrise les techniques de
mise en condition. Dans tous les cas, il est fondamental d’éviter
les conflits et désaccords devant les parents.
Extrême prématurité (AG < 28 SA)
et naissance aux limites de viabilité
Pour le pédiatre de maternité et du SMUR pédiatrique, la prise
en charge de ce type de patients pose de multiples problèmes (techniques, éthiques, information et accompagnement
des parents), soit lors de la régulation lors de l’appel, soit au
moment de la prise en charge de l’enfant et des parents (19,
20). Les équipes obstétrico-pédiatriques des maternités des
centres périnatals de type I, rarement confrontées à la naissance d’un enfant extrêmement prématuré, font appel à l’obstétricien et/ou au néonatologiste du centre de type III de leur
réseau périnatal (ou à la cellule d’orientation des transferts in
utero en Île-de-France). Le transfert maternel est rarement
accepté par les centres périnatals de type III avant 24-25 semaines en raison de la pénurie de places disponibles. Le dossier
est alors discuté entre les deux équipes obstétricales afin de
déterminer l’attitude obstétricale optimale, et en particulier la
prescription des corticoïdes (bêtaméthasone), d’une tocolyse
ou d’antibiotiques en cas de suspicion de chorioamniotite.
Malheureusement, très souvent (63 % des cas en Île-de-France
en 2003), la patiente se présente à dilatation complète (19). Il
est alors trop tard pour la transférer en centre de type III. Le
30
Gyne co janv-fe v.indd 30
Tableau IV. Matériel de la salle de naissance (16).
Table de réanimation, incubateur fermé, sac en polyéthylène.
Source de vide avec système d’aspiration d’intensité réglable.
Sondes d’aspiration (6-8-10) stériles, aspirateur de mucosités.
Flacon de rinçage stérile (sérum physiologique).
Source d’air et d’oxygène, débilitres.
Insufflateur manuel (Ambu®, Laerdal® ou Néopuff®), masques pour nouveau-né.
Boîte d’intubation (lames droites type Miller ou Oxford, pinces de Magill, jeu de
piles), respirateur néonatal.
Sondes d’intubation endotrachéales : 2,5 (canal latéral), 3 et 3,5.
Canules de Guedel.
Moniteur multiparamétrique.
Cathéters courts (G24, G22), sparadrap autocollant transparent.
Soluté de perfusion (G10 % avec électrolytes).
Seringues (1 ml-2,5 ml-5 ml-10 ml), robinets à 3 voies.
Adrénaline (ampoules de 1 ml : 1 mg).
Sérum physiologique, G10 % en ampoules.
Pousse-seringue électrique, seringue de 50 ml et prolongateur.
temps pour la discussion avec les parents ou avec le centre de
type III du réseau périnatal est trop court. Les néonatologistes
des SMUR pédiatriques sont alors contactés pour intervenir
en urgence. Répondre à une telle demande n’est pas facile.
Faut-il, en particulier avant 24 semaines, refuser d’intervenir
et demander à la sage-femme, à l’obstétricien et au pédiatre
du centre de type I d’assumer totalement la prise en charge
obstétricale, celle des parents et l’accompagnement du ou des
enfants ? Faut-il au contraire intervenir systématiquement
avec parfois un doute sur l’âge gestationnel et une méconnaissance ou une grande imprécision sur le poids de naissance
malgré les progrès récents de l’estimation échographique ?
C’est plutôt cette dernière attitude qui paraît préférable et,
le plus souvent, le pédiatre régulateur conseille de tenter une
corticothérapie (Célestène chronodose® 12 mg) avant la naissance de l’enfant et envoie l’équipe de transport pédiatrique. Le
déplacement de l’équipe du SMUR pédiatrique dans un délai
court avant la naissance est décidée. Plus rarement, il est possible de laisser l’équipe obstétrico-pédiatrique résoudre seule
la prise en charge des parents et assumer l’absence de prise en
charge active de l’enfant, surtout aux âges gestationnels très
faibles (AG < 24 SA).
La position éthique des néonatologistes français a été exprimée dans plusieurs textes (21, 22). Cependant, il existe dans
notre pays d’importantes variations dans les attitudes selon les
réseaux périnatals et de multiples interrogations persistent.
Aucun document n’a été conjointement rédigé par des obstétriciens et des pédiatres. Dans un récent rapport du 20 juin
2006, l’Académie nationale de médecine considère qu’avant
25 SA et pour un poids de naissance inférieur à 700 g, les
risques de séquelles graves sont importants et que les nouveau-nés de moins de 23 SA n’ont aucune chance de survie.
En revanche, elle considère qu’après 25 SA, l’expérience des
équipes médicales de néonatologie et les données de la littérature justifient la mise en œuvre de soins de réanimation dès la
naissance (23). Par ailleurs, le cadre légal a changé : selon la loi
La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
8/02/07 13:10:02
décision puisse être prise dans les meilleures conditions possibles.
Figure 3. Extrême prématuré en sac en polyéthylène.
du 4 mars 2002 (loi sur les droits des malades), les parents ont
droit à une information complète et il est nécessaire d’avoir
leur consentement pour les soins. La loi du 22 avril 2005 (loi
n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie)
autorise à limiter ou suspendre des traitements “lorsqu’ils
apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet
que le seul maintien artificiel de la vie”. Par ailleurs, “ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris” mais ils doivent
“soulager la douleur” du patient et lui “assurer une vie digne
jusqu’à la mort” (article L1110-5 du code de santé publique).
Les données objectives pour la discussion dans ces situations
sont l’existence :
– d’une marge d’incertitude pour la détermination de l’âge
gestationnel (± 4 jours) et le poids de naissance (15 à 20 %) ;
– de variations physiologiques individuelles de la maturation
d’un fœtus à l’autre ;
– de difficultés dans l’interprétation des résultats de la qualité
de survie à long terme.
Les éléments décisionnels qu’il convient de réunir sont de
deux types :
– favorables, pour une prise en charge active : fœtus unique, de
sexe féminin, naissance en centre périnatal de type III, corticothérapie anténatale efficace et éventuelle antibiothérapie en cas
de contexte infectieux ou de suspicion de chorioamniotite ;
– défavorables, plutôt en faveur d’une abstention ou d’un arrêt
des soins curatifs : grossesse gémellaire (voire triple ou quadruple), fœtus de sexe masculin, RCIU documenté, naissance
en centre périnatal de type I, existence de signes d’anoxie périnatale (anomalies du RCF…).
Dans tous les cas, il est très important de pouvoir s’entretenir avec les parents avant la naissance, même en cas d’urgence
maternelle, afin de pouvoir compléter l’information donnée
par l’obstétricien ou mieux les voir ensemble. Le degré d’implication des parents dans les décisions est variable selon les
circonstances et les équipes. Les possibilités thérapeutiques,
mais aussi les limites immédiates de la prise en charge à la
naissance ou après en réanimation, leur sont exposées avec
prudence et de façon adaptée à chaque couple, afin que toute
La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
Gyne co janv-fe v.indd 31
En pratique
Si l’accouchement est imminent, il paraît raisonnable de ne
pas réanimer le bébé à la naissance si l’une des situations suivantes est présente :
– naissance en centre périnatal de type I ;
– âge gestationnel inférieur à 25 semaines et/ou poids de
naissance inférieur à 600 g (estimation préalable du poids par
l’obstétricien, pesée immédiate en salle de naissance) ;
– absence de corticothérapie efficace (réalisée dans un délai
inférieur à 12 heures avant la naissance de l’enfant) ;
– gémellité ;
– fœtus de sexe masculin ;
– retard de croissance intra-utérin associé (surtout s’il est
sévère et mal toléré par le fœtus) ;
– contexte septique sévère (fièvre maternelle ou éléments évocateurs de chorioamniotite) ;
– graves difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine ;
– accouchement très traumatique.
Si le nouveau-né ne décède pas spontanément, l’utilisation
d’une association de midazolam et de sufentanil permet un
accompagnement dans le respect de sa dignité afin de lui éviter toute souffrance inacceptable et inutile.
En revanche, à partir d’un âge gestationnel de 25 semaines
et si le SMUR pédiatrique est présent avant la naissance de
l’enfant, il est possible de proposer une réanimation active.
Les signes de vivacité (respiration, activité hémodynamique
et gesticulation) de l’enfant auront une importance pour la
décision à la dernière minute. Pour donner toutes les chances
au bébé, la réanimation doit comporter un certain nombre de
gestes techniques et/ou thérapeutiques récents centrés sur la
prise en charge respiratoire (tableau V).
En cas d’échec de la réanimation initiale dans un délai d’environ 10 minutes, ou en cas de réanimation particulièrement
difficile : hypoxémie profonde d’emblée (SpO2 < 80 %), enfant
extrêmement difficile à ventiler, non-récupération rapide
d’une fréquence cardiaque et d’une saturation acceptables
(FC > 100/mn et SpO2 > 90 %), collapsus patent (pression
artérielle imprenable ou pression artérielle moyenne < 20
mmHg), il faudra savoir ne pas poursuivre la réanimation
devant des chances de survie quasi inexistantes et un risque
majeur de séquelles (19). Devant le pronostic très péjoratif,
seules les manœuvres de réanimation respiratoire sont justifiées. Le massage cardiaque externe n’est pas effectué et l’adrénaline n’est administrée qu’une seule fois (voie endotrachéale).
En cas de pneumothorax, on ne réalise ni exsufflation ni drainage pleural.
Parfois, l’équipe du SMUR pédiatrique est appelée après la
naissance d’un extrême prématuré d’un âge gestationnel de 23
à 24 semaines déjà pris en charge et réanimé.
Le transport est alors habituellement accepté par le SMUR
pédiatrique. À son arrivée, l’équipe de transport poursuit la
prise en charge en administrant du surfactant exogène naturel,
Dossier
D ossier
31
8/02/07 13:10:04
Dossier
D ossier
Tableau V. Prise en charge de l’extrême prématuré (AG < 28 SA) (16, 19).
Aspiration rapide mais non traumatique des voies aériennes supérieures (sonde CH
6 ou 8).
Installation précoce dans un sac de polyéthylène (figure 3) et incubateur radiant.
Intubation endotrachéale systématique et précoce, par voie nasale ou orale, avec
une sonde de diamètre 2,5 à canal latéral (Vygon®) sous oxygénation modérée continue (“raccord de Beaufils”). Éviter les sondes de diamètre 2 (difficultés de ventilation
et risque d’obstruction).
Ventilation mécanique avec un ventilateur néonatal performant (Babylog 8000
“plus”®, Dräger) en ventilation synchronisée (mode VACI) avec temps d’insufflation
court (TI < à 0,3), PEP à 4 cm d’H2O et pressions d’insufflation les plus basses possibles, afin d’éviter tout baro/volo-traumatisme.
Administration intratrachéale prophylactique de surfactant exogène naturel
(Curosurf® : 200 mg/kg soit 2,5 ml/kg) avant la 30e minute de vie.
Monitorage précoce et continu de la SpO2 (logiciel de type Masimo-SET®), capteur
de taille réduite à la main droite. Ne pas dépasser une saturation de 94 %.
Voie veineuse périphérique (cathéter court G24) et en cas d’échec dans les 10 mn :
cathéter veineux ombilical de diamètre 3,5 en position sous-hépatique.
Sédation/analgésie (morphine : 15 à 20 gammas/kg/h), surtout en cas de
chorioamniotite, pas de midazolam (Hypnovel®) en raison de ses effets hémodynamiques potentiels.
Triple antibiothérapie i.v. (amoxicilline et céfotaxime à doses méningées, aminoside), en cas de contexte infectieux.
Hémisuccinate d’hydrocortisone (2 mg/kg i.v.) si la pression artérielle moyenne
n’est pas au moins égale à l’âge gestationnel.
Analgésie sucrée par voie buccale (0,3 ml de glucosé à 30 %) avant la pose
de la sonde gastrique CH 6 et la perfusion périphérique.
Confort et installation de l’enfant et absence de tout geste agressif.
sauf si l’état du nouveau-né à l’arrivée de l’équipe est déjà très
dégradé : hypoxémie importante (SpO2 < 80 %) sous une FiO2
de 100 %, une température centrale < 32 °C et collapsus franc
(PA moyenne < 25 mmHg). L’attitude active qu’ont les équipes
de transport vis-à-vis de ces bébés à la limite de la viabilité est
confortée par la confiance qu’ils ont dans les équipes de néonatologie. En effet, un consensus se dégage depuis plusieurs
années pour qu’une réanimation d’attente de plusieurs jours à
plusieurs semaines soit menée, avant une éventuelle décision
de retrait des soins curatifs (21, 22). Une telle décision n’est
envisagée qu’après avoir respecté une procédure collégiale et
si le pronostic neurologique est extrêmement compromis.
Demande de conseils
L’appel pour demande de conseils n’est pas encore assez fréquent. Cet échange précoce permettrait de décider d’une
réponse adaptée aux besoins du nouveau-né en difficulté et
éviterait des prises en charge tardives, et parfois avec déjà des
complications, particulièrement chez le nouveau-né à terme.
Les conseils pourraient surtout concerner :
Les indications de la ventilation non invasive ou d’intubation, dans les détresses respiratoires, surtout chez le nouveauné proche du terme ou à terme (durée de VNI et/ou niveau de
FiO2 pour changer de stratégie et décider de l’intubation pour
ventilation mécanique/surfactant exogène).
32
Gyne co janv-fe v.indd 32
Figure 4. Information des parents.
L’indication de mise sous antibiotiques (contexte infectieux,
signes respiratoires ou hémodynamiques évocateurs d’infection materno-fœtale) et des anticonvulsivants (mouvements
anormaux), du remplissage vasculaire ou des inotropes (troubles hémodynamiques persistants).
Information des parents
En cas de transfert du nouveau-né, il est très souhaitable que
l’équipe médicale de la maternité et le pédiatre du SMUR
pédiatrique s’entretiennent avec les parents et les informent
des raisons et du lieu du transfert (indiquer l’adresse, le trajet à
utiliser et les coordonnées téléphoniques, écrire ces renseignements sur une fiche), avant le départ du bébé. Au cours de ce
dialogue, toute parole traumatisante (“souffrance fœtale, état
de mort apparente”) est évitée. Le pédiatre de maternité (ou
du SMUR pédiatrique) fournit aux deux parents des renseignements prudents sur toute estimation globale du pronostic
ultérieur, tout en trouvant des paroles apaisantes pour répondre aux questions concernant le risque vital immédiat ou de
séquelles ultérieures. Il est fondamental que la mère voie et
puisse toucher son bébé avant son départ (figure 4). Une photographie numérique est laissée aux parents. Tous ces moyens
contribuent à préserver au mieux la relation mère-enfant et à
atténuer les effets de la séparation liée au transfert.
CONCLUSION
La mise en place des réseaux périnatals n’a pas contribué à
faire beaucoup diminuer le nombre de transferts néonatals.
De nombreux nouveau-nés ne pouvant bénéficier, sur leur
lieu de naissance, de la surveillance et des thérapeutiques
imposées par leur état doivent encore être transférés en unité
spécialisée par les équipes de SMUR pédiatrique. Une part
importante et croissante des transferts néonatals réalisés par
les équipes des SMUR pédiatriques concerne des nouveau-nés
à terme ou proches du terme présentant une détresse respiLa Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
8/02/07 13:10:05
ratoire souvent prise en charge tardivement en raison de la
faiblesse des signes de lutte chez ces bébés. Cette pathologie
se développe aujourd’hui en raison du nombre très élevé de
césariennes, car cette circonstance de naissance (surtout si
l’extraction est programmée et avant tout début de travail)
majore considérablement le risque respiratoire : multiplication par un facteur 4 dans certaines publications récentes (24).
Cela devrait inciter les pédiatres de maternité à rédiger dans
chaque réseau périnatal des protocoles pour les principales
pathologies et les mettre à disposition (ordinateur, affiches…)
de tous les intervenants. Une formation continue (théorique
et pratique) des pédiatres de maternité (formation au cours
du DES de pédiatrie) et des sages-femmes, infirmières, aidessoignantes et auxiliaires de puériculture exerçant en salle de
naissance serait également très souhaitable.
N
10. Circulaire DHOS/O1/2005/67 du 7 février 2005 relative à l’organisation
des transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants.
11. Lavaud J, Ayachi A, Chabernaud JL, Lodé N. Réanimation et transport
pédiatriques. 5e édition, Paris : Masson 2004.
12. Boithias-Guérot C, Castel C, Dubois C, Zupan-Simunek V, Vial M. Orien-
Dossier
D ossier
tation en salle de naissance après une asphyxie per-partum : quels nouveau-nés
garder ? Quels nouveau-nés transférer ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:
1S91-97.
13. Gluckman PD, Gunn AJ, Wyatt JS. Hypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy. N Engl J Med 2006;13,354(15):1643-5.
14. Boithias C, Castel C, Chabernaud JL. Prise en charge d’une détresse respiratoire en salle de naissance : qui garder ? qui transférer ? Journées Parisiennes de
Pédiatrie 2002. Paris : Ed Flammarion Médecine-Sciences, 2002:253-60.
15. Ayachi A, Rigourd V, Kieffer F, Dommergues MA, Voyer M, Magny JF.
Maladie des membranes hyalines chez le nouveau-né à terme. Arch Pediatr
2005; 12:156-9.
16. Chabernaud JL. Aspects récents de la prise en charge du nouveau-né en
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Barbier ML, Chabernaud JL, Lavaud J et al. Les transports médicalisés urgents en pédiatrie dans la région Île-de-France. Arch Pediatr 1987;44:413-7.
2. Plan périnatalité : conférence de presse du ministère des Affaires sociales, de
la Santé et de la Ville, 12 avril 1994.
3. Chabernaud JL. La sécurité de la naissance et les réseaux obstétrico-pédiatriques. La revue des SAMU 2001:390-1.
4. Serfaty A, Crenn-Hebert C, Deprez M et al. Action de régionalisation des sites
de naissance des grands prématurés en Île-de-France en 1998. Santé publique
2003;1,4:491-502.
5. Lee SK, Mc Millan DD, Ohlsson A et al. The benefit of preterm birth at tertiary care centers is related to gestational age. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):
617-22.
6. Agostino R, Carrapato MRG, Chabernaud JL et al. Recommendations on
maternal and neonatal transfers. Prenat Neonatal Med 1999;4(suppl.1):10418.
7. Décret n° 97-620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être
autorisés à mettre en œuvre des services mobiles d’urgence et de réanimation.
8. Décret n° 98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics
et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale.
9. Circulaire DHOS/O1/2004-151 du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU,
des SDIS et des ambulanciers dans l’aide médicale urgente.
salle de naissance. Arch Pediatr 2005;12:477-90.
17. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Consensus
on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients:
neonatal resuscitation. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/117/5/e978.
18. Chabernaud JL, Barbier ML, Lavaud J. L’assistance anténatale par une
équipe de transport médicalisée pédiatrique. In : Journées parisiennes de pédiatrie, Paris : Flammarion, 1988:105.
19. Chabernaud JL, Lodé N, Lavaud J, Ayachi A, Henry-Larzul V. Prise en charge des naissances inopinées avant 26 semaines ou avec un poids de naissance inférieur à 650 g en centre périnatal de type I. Progrès en néonatologie. In : XXXIVes
Journées nationales de néonatologie, Paris, 18-19 mars 2004:339-51.
20. Byrne S, Goldsmith JP. Non-initiation and discontinuation of resuscitation.
Clin Perinatol 2006;33:197-218.
21. Dehan M, Gold F, Grassin M et al. Dilemmes éthiques de la période périnatale: recommandations pour les décisions de fin de vie. Arch Pediatr 2001;8:
407-19.
22. Dehan M, Zupan-Simunek V, Vial M. Les enjeux éthiques de l’extrême prématurité. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:1S94-8.
23. Salle B, Sureau C. Rapport de l’Académie nationale de médecine. Le prématuré de moins de 28 semaines, sa réanimation et son avenir, adopté le 20/06/06.
http://www .academie-medecine .fr/actualités:rapports.asp
24. Le Ray C, Boithias C, Castaigne-Meary V et al. Cesarean section before
labour between 34 and 37 weeks: What are the factors of severe neonatal respiratory distress ? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:56-60.
Abonnez-vous
Abonnez-vous
Abonnez-vous p. 47
La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007
Gyne co janv-fe v.indd 33
33
8/02/07 13:10:07