Motifs de recours au SMUR pédiatrique en salle de naissance : conditions d’une prise en charge optimale Dossier D ossier Indications for calling neonatal transport team in delivery room: conditions for optimal care # J.-L. Chabernaud* L’ organisation des transports sanitaires, et particulièrement des malades les plus gravement atteints, est assurée depuis la fin des années 1960 en France par les SAMU-SMUR. La création des SMUR pédiatriques dans les années 1970, sous l’impulsion des néonatologistes, a permis de grands progrès dans la qualité de la mise en condition et du transfert des nouveau-nés (1). Dans les années 1990, la mise en place des réseaux périnatals allait dans le même sens en mettant l’accent sur la collaboration des professionnels de la périnatalité (2-4). Le transfert maternel vers un centre périnatal de type III (ou parfois IIb), lorsqu’il est possible et non contre-indiqué, est ainsi actuellement privilégié. En effet, de meilleurs résultats, aussi bien pour la mortalité et la morbidité périnatales que pour les séquelles à long terme, sont rapportés en cas de naissance très prématurée (âge gestationnel < 33 SA), surtout avant 30 semaines d’âge gestationnel, ou de pathologie fœto-maternelle sévère après transfert in utero qu’après transfert postnatal du nouveau-né (5, 6). Le transfert maternel évite également de séparer la mère de son enfant qui vient de naître. Pour le nouveau-né à terme ou proche du terme, le transfert postnatal en cas de circonstances pathologiques est rarement prévisible et évitable. Un certain nombre de textes législatifs et de communications ont été publiés pour organiser ces transferts et décrire les moyens nécessaires (7-10). Dans tous les cas, lors de la régulation du transfert du nouveau-né, la communication entre demandeur (obstétricien, sage-femme, anesthésiste ou pédiatre), receveur (centre périnatal de type III ou IIb), vecteur (SMUR pédiatrique ou polyvalent) et médecin régulateur est primordiale. En Île-de-France, un dispositif régional (réseau inter-SMUR pédiatrique d’Île-de-France-GEN-IF) s’est constitué à partir de 1976. Il est composé de cinq équipes rattachées à une unité de réanimation d’un centre périnatal de type III (tableau I), chacune étant, depuis 1980, en charge d’une zone géographique de la région Île-de-France, et réalise chaque année plus de 3000 transports de nouveau-nés. Elles ont standardisé les méthodes de mise en condition dans un ouvrage régulièrement réédité (11). Dans d’autres régions, de telles structures se sont également développées, essentiellement dans le Nord-Pas-de-Calais (Lille), en Midi-Pyrénées (Toulouse), Poitou-Charentes * Praticien hospitalier, responsable médical du SMUR pédiatrique (SAMU 92) de Clamart, CHU Antoine-Béclère (AP-HP), 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart Cedex. La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 Gyne co janv-fe v.indd 27 Tableau I. Les SMUR pédiatriques d’Île-de-France. SAMU SMUR pédiatrique (médecin référent et n°d’appel du secteur) Service de réanimation SAMU 93 (AP-HP) Pr M. Cupa Dr A. Ayachi (01 48 96 44 44) Montreuil (AndréGrégoire) Dr P. Daoud SAMU 92 (AP-HP) Pr Chauvin Dr J.L. Chabernaud (01 47 10 70 10) Clamart (AntoineBéclère) Pr M. Dehan (Dr P. Boileau) SAMU de Paris Pr Carli Dr J. Lavaud (01 45 67 50 50) Necker Enfants-Malades Pr Hubert (AP-HP) Dr N. Lodé (04 40 23 22 83) Robert-Debré Prs Y. Aujard et S. Dauger SAMU 95 Dr M. Giroud Dr V. Henry-Larzul (01 30 75 42 15) Pontoise Dr J. Leraillez (Poitiers), Bourgogne (Dijon), Aquitaine (Bordeaux) et en région Centre (Tours et Orléans). CIRCONSTANCES D’APPEL AU SMUR PÉDIATRIQUE ET DÉCISIONS LES PLUS ADAPTÉES Demande de transfert postnatal du nouveau-né Généralités L’interlocuteur privilégié est le plus souvent le pédiatre de maternité, il est sur place et a, avec la sage-femme, une bonne connaissance du dossier obstétrical. Dans tous les cas, il a évalué de façon rigoureuse et objective l’état de l’enfant (examen clinique, éventuellement complété par des examens paracliniques, en particulier des radiographies). Il s’agit soit de nouveau-nés prématurés, présentant une détresse respiratoire sévère nécessitant la ventilation assistée, soit de nouveau-nés à terme (ou proches du terme) ayant nécessité une réanimation intense en salle de naissance en raison d’un contexte d’asphyxie périnatale, ou présentant une infection grave, parfois une malformation. L’échange avec le médecin régulateur repose sur la réponse à plusieurs questions (tableau II). Le degré d’urgence et les possibilités thérapeutiques locales sont appréciés. Des conseils sont souvent donnés pour améliorer la prise en charge en attendant l’arrivée de l’équipe de transport. Les dossiers (obstétrical et pédiatrique) sont préparés avec une 27 8/02/07 13:09:59 Dossier D ossier Tableau II. Questions à poser lors de la régulation d’un transfert de nouveau-né (11). Appel postnatal Qualité de l’interlocuteur et lieu exact où se trouve l’enfant. Âge (heure de naissance), nom et prénom. Motif d’appel et de transfert. Antécédents médicaux et obstétricaux de la mère (préciser si grossesse multiple), Conditions de l’accouchement et de la naissance : – âge gestationnel (SA) ; – poids de naissance : retard de la croissance intra-utérine (RCIU) et degré de gravité ; – contexte infectieux (date et durée de l’ouverture de la poche des eaux, fièvre maternelle) ; – menace d’accouchement prématuré et corticothérapie anténatale (quand ? type ?) ; – anoxie périnatale (cause, type d’anomalies du RCF) ; – liquide amniotique : aspect clair ou méconial, quantité ; – présentation (voie basse ou siège) et durée de l’expulsion (extraction instrumentale) ; – césarienne (motif, avant ou après travail, anesthésie locorégionale ou générale) ; – médicaments reçus par la mère (antibiotiques, bêtabloquants, sédatifs…). Scores d’Apgar à 1 mn et à 5 mn, manœuvres de réanimation effectuées. Examen clinique du nouveau-né : – fonction respiratoire : score de Silverman, importance du geignement surtout à terme, cyanose généralisée, SpO2, irrégularités du rythme, apnées ; – fréquence cardiaque, hémodynamique centrale (PA) et périphérique (TRC) ; – température (rectale ou axillaire) ; – état neurologique et comportement (mouvements anormaux) ; – perméabilité des orifices naturels (“test de la seringue”), malformations éventuelles. Mise en condition et examens paracliniques déjà effectués : – mise en incubateur, sac en polyéthylène ; – oxygénation (Hood, FIO2) ; – ventilation non invasive (PPC nasale,VS-PEP) : PEP à combien de cm ? H20, FiO2 ; – intubation endotrachéale (calibre, canal latéral, position de la sonde : repère narine et contrôle radiologique), ventilation (manuelle ou mécanique, FiO2, constantes de ventilation) et surfactant exogène (lequel, dose ?) ; – résultats (expansion thoracique, radiographie du thorax, PtcO2, SpO2, PtcCO2, gaz du sang, Dextrostix® ou BM test glycémie 20-800®) ? ; – voie d’abord, type de soluté, débit de perfusion ; – remplissage vasculaire éventuel (avec quoi ?) ; – médicaments reçus (antibiotiques, inotropes...), vitamine K1 et désinfection oculaire effectuée. Un service receveur a-t-il déjà été recherché ? L’autorisation d’opérer a-t-elle été signée par les parents ? Appel pour “assistance anténatale” (transfert maternel impossible ou contre-indiqué) Antécédents maternels. Déroulement de la grossesse et du travail en cours (niveau de dilatation du col). Accouchement prématuré. Rupture de la poche des eaux. Arguments anamnestiques en faveur d’un risque d’infection maternofœtale. Anomalies du développement fœtal (RCIU, malformation). Thérapeutique(s) reçue(s) par la mère (antibiotiques, corticoïdes, sédatifs…). Anoxie anténatale (anomalies RCF). autorisation d’opérer signée par la famille en cas de problème chirurgical. Le transfert est confié à une équipe de transport médicalisée (de préférence un SMUR pédiatrique disposant 28 Gyne co janv-fe v.indd 28 Figure 1. Module du SMUR pédiatrique. d’un matériel spécialisé) [figure 1] si l’état de l’enfant reste grave ou instable au décours de la réanimation initiale. Dans le cas contraire, l’enfant est transféré par une ambulance paramédicalisée, sous la surveillance d’une infirmière-puéricultrice ou d’une infirmière formée à la néonatologie, avec un équipement adapté (transfert infirmier interhospitalier). Le service d’accueil est choisi le plus souvent par le SMUR pédiatrique en fonction de la pathologie néonatale et des places disponibles, à proximité du domicile des parents, en évitant les transferts triangulaires. Anoxie périnatale La persistance d’une détresse vitale (score d’Apgar < 4 à 5 mn), après des manœuvres de réanimation, impose le transfert médicalisé en réanimation. Les situations intermédiaires sont les plus fréquentes et les plus difficiles. L’évaluation de l’enfant repose sur un faisceau d’arguments cliniques, anamnestiques, évolutifs et parfois biologiques (12). L’hospitalisation est indispensable si une réanimation initiale lourde (intubation, ventilation, médicaments vasoactifs) a été nécessaire avec récupération clinique incomplète (score d’Apgar < 7 à 5 mn) et acidose métabolique importante (pH < 7, BD > 12, lactacidémie > 9 mmol/l) au cordon et/ou dans la première heure de vie. Toutes les situations obstétricales avec arrêt de la circulation placentaire (hématome rétroplacentaire, rupture utérine…) doivent inciter à la prudence, même si l’enfant semble avoir récupéré. Toute pathologie surajoutée (prématurité, macrosomie, détresse respiratoire, infection potentielle), faisant courir le risque d’une décompensation rapide, doit faire discuter l’hospitalisation en milieu spécialisé. L’existence ou la persistance de signes cliniques pathologiques (neurologiques, respiratoires, hémodynamiques), même minimes, à 2 heures de vie, ne permettent pas de laisser l’enfant en suites de couches. Le niveau de soins du lieu d’hospitalisation (réaniLa Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 8/02/07 13:10:00 Tableau III. Indications d’assistance anténatale (1, 11). Pathologie maternelle à retentissement fœtal : – hématome rétroplacentaire ; – placenta praevia hémorragique avec retentissement hémodynamique maternel ; – hypertension gravidique sévère mal contrôlée et éclampsie ; – rupture utérine. Pathologie fœtale grave : – grande prématurité (âge gestationnel < 32 semaines) ; – anasarque fœtoplacentaire ; – grossesse gémellaire (ou triple) et âge gestationnel inférieur à 35 semaines ; – malformation congénitale grave mettant en jeu le pronostic vital dès la naissance. Facteur pathologique associé : – retard de croissance intra-utérin majeur (< 3e percentile). Figure 2. Ventilation non invasive (PPC nasale). mation, soins intensifs, néonatologie) dépend des possibilités locales et régionales. Le transfert en réanimation est nécessaire si une détresse respiratoire persiste (surtout avec oxygénodépendance et/ou ventilation mécanique), s’il est besoin de recourir à des produits de remplissage vasculaire ou vasoactifs et/ou en cas d’examen neurologique anormal (hyporéactivité, mouvements anormaux…). Le nouveau-né est placé dans une unité de réanimation équipée pour réaliser une hypothermie contrôlée, reconnue aujourd’hui comme efficace si l’anoxie périnatale est modérée ou grave (13). Détresse respiratoire Le pédiatre de maternité doit, sur une courte période (souvent < 2 heures), selon l’âge gestationnel, les conditions de naissance (césarienne avant ou en cours de travail, voie basse, déclenchement, type de liquide amniotique, corticothérapie anténatale), l’existence d’une anoxie périnatale ou d’un éventuel contexte infectieux et les données cliniques, d’abord en définir la cause. Puis il choisit comment la traiter et décide éventuellement de transférer le nouveau-né. Le but essentiel, quel que soit le terme, est de différencier la détresse respiratoire transitoire (DRT) par retard de résorption du liquide pulmonaire (plus fréquent après naissance par césarienne) des pathologies alvéolaires (maladies des membranes hyalines et alvéolite infectieuse). La conduite pratique dépend de l’âge gestationnel (AG) (14) : Chez le prématuré d’AG < 32 SA, la grande fréquence de la maladie des membranes hyalines (MMH) rend le transfert en réanimation indispensable. Avant 28 SA, l’intubation endotrachéale pour ventilation mécanique et administration prophylactique de surfactant exogène est systématique. La PPC nasale (VS-PEP) précoce, méthode de ventilation non invasive, a une place de choix après 28 SA (figure 2). Elle permet de se donner 30 à 40 mn pour évaluer la gravité de la détresse respiratoire afin de décider d’intuber (pour leur administrer du surfactant exogène) ceux qui gardent un score de Silverman > 4, une FiO2 > 30 % avec une radiographie thoracique typique et parfois des troubles hémodynamiques associés. La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 Gyne co janv-fe v.indd 29 Dossier D ossier Chez le prématuré d’AG > 32 SA : l’observation initiale en PPC nasale peut être peu plus longue, sans excéder 2 heures. Le sevrage de la PPC peut être envisagé si l’enfant est eupnéique et stable sous air. Il peut alors être surveillé en soins intensifs. Les critères d’intubation restent un score de Silverman > 4, des signes hémodynamiques associés et l’absence d’amélioration clinique avec une FiO2 > 30 %. Les gaz du sang n’ont pas d’intérêt diagnostique ou pronostique. Les nouveaunés encore en PPC nasale (surtout si une oxygénodépendance persiste) et ayant eu besoin d’être intubés et mis en ventilation mécanique doivent être transférés en réanimation par une équipe de transport médicalisée. Chez le nouveau-né à terme (AG > 37 SA), le problème est paradoxalement plus difficile. La MMH peut encore être rencontrée, surtout en cas de diabète maternel, de déclenchement ou de césarienne avant le début du travail (15). La symptomatologie est particulière à ce terme, car le thorax a une structure pariétale ostéocartilagineuse plus rigide. Les signes de rétraction sont donc moins marqués alors que la tachypnée (fréquence respiratoire > 60/mn) et le geignement expiratoire quasi permanent sont au premier plan. La PPC est plus efficace si elle est mise en place avant 15-30 mn de vie, alors qu’après 2 heures de vie elle a peu d’effet en cas de DRT, et est même mal tolérée, voire parfois source de complications (pneumothorax). Un délai d’observation de 2-3 heures sous PPC paraît raisonnable. Il y a peu à attendre sur le plan diagnostique de la radiographie de thorax, surtout si une PPC précoce a été mise en place. Elle peut permettre cependant d’éliminer un pneumothorax. Les gaz du sang sont inutiles, sauf en cas d’anoxie périnatale initiale. Seuls les enfants ayant eu une détresse respiratoire très brève et eupnéiques sous air avant 15 mn de vie pourront aller en suites de couches. Les nouveau-nés sevrés de PPC au bout de 2-3 h seront surveillés en néonatologie. L’intubation endotrachéale sera décidée si la symptomatologie clinique s’aggrave et si la FiO2 nécessaire dépasse 30 %. Les enfants encore dépendants de la PPC nasale à 2-3 heures de vie ou intubés et ventilés seront transférés en réanimation par une équipe de transport médicalisé. En cas de détresse respiratoire grave par inhalation de liquide amniotique méconial (ou après anoxie périnatale) avec persistance 29 8/02/07 13:10:01 Dossier D ossier postnatale de l’HTAP de la vie fœtale, l’enfant ira pour l’Îlede-France en réanimation pédiatrique de l’hôpital Trousseau, seule unité permettant de réaliser une épuration extracorporelle (AREC) en cas d’échec du monoxyde d’azote inhalé. Pour la mise en condition avant transfert, il est indispensable que le pédiatre de maternité connaisse et applique les recommandations actuelles lors de la prise en charge à la naissance et dans les premières heures après la naissance (16, 17). Naissance prématurée prévue ou décidée Les équipes du réseau inter-SMUR pédiatrique d’Île-de-France ont depuis longtemps proposé d’intervenir avant la naissance (“assistance anténatale”) d’un enfant à risque de naissance très prématurée, lorsque le transfert de la mère est impossible ou contre-indiqué, pour apporter la compétence d’un médecin entraîné à la réanimation néonatale et installer en salle de naissance une technologie et des thérapeutiques identiques à celles des unités de réanimation néonatale dans certaines indications (tableau III) (18). Lorsque l’état de la mère et du fœtus le permette, il est souhaitable que l’extraction de l’enfant soit réalisée lorsque l’équipe du SMUR pédiatrique est déjà sur place. Il est fondamental que la sage-femme et le pédiatre de maternité (resté sur place jusqu’à l’arrivée du SMUR pédiatrique) préparent l’accueil et la prise en charge du nouveau-né : salle de naissance prête et matériel vérifié (tableau IV), même si le bébé doit être mis dans le module de transport juste après la naissance. Le pédiatre de maternité peut accompagner le médecin du SMUR lors de la réanimation s’il y a accord préalable entre eux et/ou s’il s’agit de la naissance de jumeaux, mais dans l’échange et le respect de la place de chacun et s’il maîtrise les techniques de mise en condition. Dans tous les cas, il est fondamental d’éviter les conflits et désaccords devant les parents. Extrême prématurité (AG < 28 SA) et naissance aux limites de viabilité Pour le pédiatre de maternité et du SMUR pédiatrique, la prise en charge de ce type de patients pose de multiples problèmes (techniques, éthiques, information et accompagnement des parents), soit lors de la régulation lors de l’appel, soit au moment de la prise en charge de l’enfant et des parents (19, 20). Les équipes obstétrico-pédiatriques des maternités des centres périnatals de type I, rarement confrontées à la naissance d’un enfant extrêmement prématuré, font appel à l’obstétricien et/ou au néonatologiste du centre de type III de leur réseau périnatal (ou à la cellule d’orientation des transferts in utero en Île-de-France). Le transfert maternel est rarement accepté par les centres périnatals de type III avant 24-25 semaines en raison de la pénurie de places disponibles. Le dossier est alors discuté entre les deux équipes obstétricales afin de déterminer l’attitude obstétricale optimale, et en particulier la prescription des corticoïdes (bêtaméthasone), d’une tocolyse ou d’antibiotiques en cas de suspicion de chorioamniotite. Malheureusement, très souvent (63 % des cas en Île-de-France en 2003), la patiente se présente à dilatation complète (19). Il est alors trop tard pour la transférer en centre de type III. Le 30 Gyne co janv-fe v.indd 30 Tableau IV. Matériel de la salle de naissance (16). Table de réanimation, incubateur fermé, sac en polyéthylène. Source de vide avec système d’aspiration d’intensité réglable. Sondes d’aspiration (6-8-10) stériles, aspirateur de mucosités. Flacon de rinçage stérile (sérum physiologique). Source d’air et d’oxygène, débilitres. Insufflateur manuel (Ambu®, Laerdal® ou Néopuff®), masques pour nouveau-né. Boîte d’intubation (lames droites type Miller ou Oxford, pinces de Magill, jeu de piles), respirateur néonatal. Sondes d’intubation endotrachéales : 2,5 (canal latéral), 3 et 3,5. Canules de Guedel. Moniteur multiparamétrique. Cathéters courts (G24, G22), sparadrap autocollant transparent. Soluté de perfusion (G10 % avec électrolytes). Seringues (1 ml-2,5 ml-5 ml-10 ml), robinets à 3 voies. Adrénaline (ampoules de 1 ml : 1 mg). Sérum physiologique, G10 % en ampoules. Pousse-seringue électrique, seringue de 50 ml et prolongateur. temps pour la discussion avec les parents ou avec le centre de type III du réseau périnatal est trop court. Les néonatologistes des SMUR pédiatriques sont alors contactés pour intervenir en urgence. Répondre à une telle demande n’est pas facile. Faut-il, en particulier avant 24 semaines, refuser d’intervenir et demander à la sage-femme, à l’obstétricien et au pédiatre du centre de type I d’assumer totalement la prise en charge obstétricale, celle des parents et l’accompagnement du ou des enfants ? Faut-il au contraire intervenir systématiquement avec parfois un doute sur l’âge gestationnel et une méconnaissance ou une grande imprécision sur le poids de naissance malgré les progrès récents de l’estimation échographique ? C’est plutôt cette dernière attitude qui paraît préférable et, le plus souvent, le pédiatre régulateur conseille de tenter une corticothérapie (Célestène chronodose® 12 mg) avant la naissance de l’enfant et envoie l’équipe de transport pédiatrique. Le déplacement de l’équipe du SMUR pédiatrique dans un délai court avant la naissance est décidée. Plus rarement, il est possible de laisser l’équipe obstétrico-pédiatrique résoudre seule la prise en charge des parents et assumer l’absence de prise en charge active de l’enfant, surtout aux âges gestationnels très faibles (AG < 24 SA). La position éthique des néonatologistes français a été exprimée dans plusieurs textes (21, 22). Cependant, il existe dans notre pays d’importantes variations dans les attitudes selon les réseaux périnatals et de multiples interrogations persistent. Aucun document n’a été conjointement rédigé par des obstétriciens et des pédiatres. Dans un récent rapport du 20 juin 2006, l’Académie nationale de médecine considère qu’avant 25 SA et pour un poids de naissance inférieur à 700 g, les risques de séquelles graves sont importants et que les nouveau-nés de moins de 23 SA n’ont aucune chance de survie. En revanche, elle considère qu’après 25 SA, l’expérience des équipes médicales de néonatologie et les données de la littérature justifient la mise en œuvre de soins de réanimation dès la naissance (23). Par ailleurs, le cadre légal a changé : selon la loi La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 8/02/07 13:10:02 décision puisse être prise dans les meilleures conditions possibles. Figure 3. Extrême prématuré en sac en polyéthylène. du 4 mars 2002 (loi sur les droits des malades), les parents ont droit à une information complète et il est nécessaire d’avoir leur consentement pour les soins. La loi du 22 avril 2005 (loi n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie) autorise à limiter ou suspendre des traitements “lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie”. Par ailleurs, “ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris” mais ils doivent “soulager la douleur” du patient et lui “assurer une vie digne jusqu’à la mort” (article L1110-5 du code de santé publique). Les données objectives pour la discussion dans ces situations sont l’existence : – d’une marge d’incertitude pour la détermination de l’âge gestationnel (± 4 jours) et le poids de naissance (15 à 20 %) ; – de variations physiologiques individuelles de la maturation d’un fœtus à l’autre ; – de difficultés dans l’interprétation des résultats de la qualité de survie à long terme. Les éléments décisionnels qu’il convient de réunir sont de deux types : – favorables, pour une prise en charge active : fœtus unique, de sexe féminin, naissance en centre périnatal de type III, corticothérapie anténatale efficace et éventuelle antibiothérapie en cas de contexte infectieux ou de suspicion de chorioamniotite ; – défavorables, plutôt en faveur d’une abstention ou d’un arrêt des soins curatifs : grossesse gémellaire (voire triple ou quadruple), fœtus de sexe masculin, RCIU documenté, naissance en centre périnatal de type I, existence de signes d’anoxie périnatale (anomalies du RCF…). Dans tous les cas, il est très important de pouvoir s’entretenir avec les parents avant la naissance, même en cas d’urgence maternelle, afin de pouvoir compléter l’information donnée par l’obstétricien ou mieux les voir ensemble. Le degré d’implication des parents dans les décisions est variable selon les circonstances et les équipes. Les possibilités thérapeutiques, mais aussi les limites immédiates de la prise en charge à la naissance ou après en réanimation, leur sont exposées avec prudence et de façon adaptée à chaque couple, afin que toute La Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 Gyne co janv-fe v.indd 31 En pratique Si l’accouchement est imminent, il paraît raisonnable de ne pas réanimer le bébé à la naissance si l’une des situations suivantes est présente : – naissance en centre périnatal de type I ; – âge gestationnel inférieur à 25 semaines et/ou poids de naissance inférieur à 600 g (estimation préalable du poids par l’obstétricien, pesée immédiate en salle de naissance) ; – absence de corticothérapie efficace (réalisée dans un délai inférieur à 12 heures avant la naissance de l’enfant) ; – gémellité ; – fœtus de sexe masculin ; – retard de croissance intra-utérin associé (surtout s’il est sévère et mal toléré par le fœtus) ; – contexte septique sévère (fièvre maternelle ou éléments évocateurs de chorioamniotite) ; – graves difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine ; – accouchement très traumatique. Si le nouveau-né ne décède pas spontanément, l’utilisation d’une association de midazolam et de sufentanil permet un accompagnement dans le respect de sa dignité afin de lui éviter toute souffrance inacceptable et inutile. En revanche, à partir d’un âge gestationnel de 25 semaines et si le SMUR pédiatrique est présent avant la naissance de l’enfant, il est possible de proposer une réanimation active. Les signes de vivacité (respiration, activité hémodynamique et gesticulation) de l’enfant auront une importance pour la décision à la dernière minute. Pour donner toutes les chances au bébé, la réanimation doit comporter un certain nombre de gestes techniques et/ou thérapeutiques récents centrés sur la prise en charge respiratoire (tableau V). En cas d’échec de la réanimation initiale dans un délai d’environ 10 minutes, ou en cas de réanimation particulièrement difficile : hypoxémie profonde d’emblée (SpO2 < 80 %), enfant extrêmement difficile à ventiler, non-récupération rapide d’une fréquence cardiaque et d’une saturation acceptables (FC > 100/mn et SpO2 > 90 %), collapsus patent (pression artérielle imprenable ou pression artérielle moyenne < 20 mmHg), il faudra savoir ne pas poursuivre la réanimation devant des chances de survie quasi inexistantes et un risque majeur de séquelles (19). Devant le pronostic très péjoratif, seules les manœuvres de réanimation respiratoire sont justifiées. Le massage cardiaque externe n’est pas effectué et l’adrénaline n’est administrée qu’une seule fois (voie endotrachéale). En cas de pneumothorax, on ne réalise ni exsufflation ni drainage pleural. Parfois, l’équipe du SMUR pédiatrique est appelée après la naissance d’un extrême prématuré d’un âge gestationnel de 23 à 24 semaines déjà pris en charge et réanimé. Le transport est alors habituellement accepté par le SMUR pédiatrique. À son arrivée, l’équipe de transport poursuit la prise en charge en administrant du surfactant exogène naturel, Dossier D ossier 31 8/02/07 13:10:04 Dossier D ossier Tableau V. Prise en charge de l’extrême prématuré (AG < 28 SA) (16, 19). Aspiration rapide mais non traumatique des voies aériennes supérieures (sonde CH 6 ou 8). Installation précoce dans un sac de polyéthylène (figure 3) et incubateur radiant. Intubation endotrachéale systématique et précoce, par voie nasale ou orale, avec une sonde de diamètre 2,5 à canal latéral (Vygon®) sous oxygénation modérée continue (“raccord de Beaufils”). Éviter les sondes de diamètre 2 (difficultés de ventilation et risque d’obstruction). Ventilation mécanique avec un ventilateur néonatal performant (Babylog 8000 “plus”®, Dräger) en ventilation synchronisée (mode VACI) avec temps d’insufflation court (TI < à 0,3), PEP à 4 cm d’H2O et pressions d’insufflation les plus basses possibles, afin d’éviter tout baro/volo-traumatisme. Administration intratrachéale prophylactique de surfactant exogène naturel (Curosurf® : 200 mg/kg soit 2,5 ml/kg) avant la 30e minute de vie. Monitorage précoce et continu de la SpO2 (logiciel de type Masimo-SET®), capteur de taille réduite à la main droite. Ne pas dépasser une saturation de 94 %. Voie veineuse périphérique (cathéter court G24) et en cas d’échec dans les 10 mn : cathéter veineux ombilical de diamètre 3,5 en position sous-hépatique. Sédation/analgésie (morphine : 15 à 20 gammas/kg/h), surtout en cas de chorioamniotite, pas de midazolam (Hypnovel®) en raison de ses effets hémodynamiques potentiels. Triple antibiothérapie i.v. (amoxicilline et céfotaxime à doses méningées, aminoside), en cas de contexte infectieux. Hémisuccinate d’hydrocortisone (2 mg/kg i.v.) si la pression artérielle moyenne n’est pas au moins égale à l’âge gestationnel. Analgésie sucrée par voie buccale (0,3 ml de glucosé à 30 %) avant la pose de la sonde gastrique CH 6 et la perfusion périphérique. Confort et installation de l’enfant et absence de tout geste agressif. sauf si l’état du nouveau-né à l’arrivée de l’équipe est déjà très dégradé : hypoxémie importante (SpO2 < 80 %) sous une FiO2 de 100 %, une température centrale < 32 °C et collapsus franc (PA moyenne < 25 mmHg). L’attitude active qu’ont les équipes de transport vis-à-vis de ces bébés à la limite de la viabilité est confortée par la confiance qu’ils ont dans les équipes de néonatologie. En effet, un consensus se dégage depuis plusieurs années pour qu’une réanimation d’attente de plusieurs jours à plusieurs semaines soit menée, avant une éventuelle décision de retrait des soins curatifs (21, 22). Une telle décision n’est envisagée qu’après avoir respecté une procédure collégiale et si le pronostic neurologique est extrêmement compromis. Demande de conseils L’appel pour demande de conseils n’est pas encore assez fréquent. Cet échange précoce permettrait de décider d’une réponse adaptée aux besoins du nouveau-né en difficulté et éviterait des prises en charge tardives, et parfois avec déjà des complications, particulièrement chez le nouveau-né à terme. Les conseils pourraient surtout concerner : Les indications de la ventilation non invasive ou d’intubation, dans les détresses respiratoires, surtout chez le nouveauné proche du terme ou à terme (durée de VNI et/ou niveau de FiO2 pour changer de stratégie et décider de l’intubation pour ventilation mécanique/surfactant exogène). 32 Gyne co janv-fe v.indd 32 Figure 4. Information des parents. L’indication de mise sous antibiotiques (contexte infectieux, signes respiratoires ou hémodynamiques évocateurs d’infection materno-fœtale) et des anticonvulsivants (mouvements anormaux), du remplissage vasculaire ou des inotropes (troubles hémodynamiques persistants). Information des parents En cas de transfert du nouveau-né, il est très souhaitable que l’équipe médicale de la maternité et le pédiatre du SMUR pédiatrique s’entretiennent avec les parents et les informent des raisons et du lieu du transfert (indiquer l’adresse, le trajet à utiliser et les coordonnées téléphoniques, écrire ces renseignements sur une fiche), avant le départ du bébé. Au cours de ce dialogue, toute parole traumatisante (“souffrance fœtale, état de mort apparente”) est évitée. Le pédiatre de maternité (ou du SMUR pédiatrique) fournit aux deux parents des renseignements prudents sur toute estimation globale du pronostic ultérieur, tout en trouvant des paroles apaisantes pour répondre aux questions concernant le risque vital immédiat ou de séquelles ultérieures. Il est fondamental que la mère voie et puisse toucher son bébé avant son départ (figure 4). Une photographie numérique est laissée aux parents. Tous ces moyens contribuent à préserver au mieux la relation mère-enfant et à atténuer les effets de la séparation liée au transfert. CONCLUSION La mise en place des réseaux périnatals n’a pas contribué à faire beaucoup diminuer le nombre de transferts néonatals. De nombreux nouveau-nés ne pouvant bénéficier, sur leur lieu de naissance, de la surveillance et des thérapeutiques imposées par leur état doivent encore être transférés en unité spécialisée par les équipes de SMUR pédiatrique. Une part importante et croissante des transferts néonatals réalisés par les équipes des SMUR pédiatriques concerne des nouveau-nés à terme ou proches du terme présentant une détresse respiLa Lettre du Gynécologue - n° 318-319 - janvier-février 2007 8/02/07 13:10:05 ratoire souvent prise en charge tardivement en raison de la faiblesse des signes de lutte chez ces bébés. Cette pathologie se développe aujourd’hui en raison du nombre très élevé de césariennes, car cette circonstance de naissance (surtout si l’extraction est programmée et avant tout début de travail) majore considérablement le risque respiratoire : multiplication par un facteur 4 dans certaines publications récentes (24). Cela devrait inciter les pédiatres de maternité à rédiger dans chaque réseau périnatal des protocoles pour les principales pathologies et les mettre à disposition (ordinateur, affiches…) de tous les intervenants. Une formation continue (théorique et pratique) des pédiatres de maternité (formation au cours du DES de pédiatrie) et des sages-femmes, infirmières, aidessoignantes et auxiliaires de puériculture exerçant en salle de naissance serait également très souhaitable. N 10. Circulaire DHOS/O1/2005/67 du 7 février 2005 relative à l’organisation des transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants. 11. Lavaud J, Ayachi A, Chabernaud JL, Lodé N. 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