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G Y N É C O E T S O C I É T É © Lettre du Cancérologue - vol. XIV - n° 4 - juillet août 2005 Contraception chez les adolescents et les adultes jeunes atteints de cancer ● V. Laurence* L a sexualité des adolescents est souvent un sujet complexe et difficile à aborder, à la fois pour les parents et les soignants. Pourtant, l’âge médian du premier rapport sexuel est de 16 ans dans la majorité des pays industrialisés (États-Unis, Royaume-Uni, Pays-Bas et Suède) (1). Dix pour cent des adolescents français de 15 ans ont déjà eu un rapport sexuel (2). En Grande-Bretagne, 30% des garçons et 26% des filles déclarent avoir eu une première relation hétérosexuelle à moins de 16 ans (3). Le cancer reste une pathologie rare chez les adolescents. Cependant, après une incidence décroissante du pic de la petite enfance jusqu’à l’âge de 9 ans, celle-ci augmente régulièrement pendant l’adolescence, avec une incidence de 206,8 pour un million chez les 15-19 ans aux États-Unis entre 1990 et 1997 (4). Les pathologies cancéreuses les plus fréquemment rencontrées sont les maladies de Hodgkin, les lymphomes non hodgkiniens, les leucémies, les tumeurs germinales gonadiques, les tumeurs du système nerveux central, les sarcomes des tissus mous autres que les rhabdomyosarcomes, les ostéosarcomes, les tumeurs d’Ewing, les cancers de la thyroïde et les mélanomes (4, 5). La survie s’est améliorée durant les dernières décennies, avec des approches thérapeutiques combinant chirurgie, chimiothérapie à doses adaptées, et radiothérapie. En 2010, on estime qu’un jeune adulte de 20-29 ans sur 250 sera survivant d’un cancer traité dans l’enfance ou l’adolescence (6). L’impact des traitements sur la fertilité des adolescents et des jeunes adultes traités pour cancer dépend de multiples facteurs, incluant l’âge, le type et la localisation de la tumeur, le sexe et le schéma thérapeutique. L’étude la plus importante a concerné 2283 adultes survivants ayant eu un cancer traité dans l’enfance et l’adolescence, et elle a retrouvé un risque relatif de stérilité de 0,93 pour les femmes et de 0,76 pour les hommes avec, comme facteurs de risque les plus importants, les agents alkylants et la radiothérapie sous-diaphragmatique (7). L’aménorrhée induite par les traitements, d’installation et de durée variables dépend de l’âge de la patiente, du type de traitement utilisé, de son intensité et de sa durée. Malgré tout, beaucoup d’adolescents traités pour cancer peuvent rester fertiles (7). En dehors des patients les plus gravement malades, les adolescents atteints de pathologies chroniques ont les mêmes aspirations sexuelles et “conjugales” que les autres adolescents. Et l’on peut supposer que ceux dont le développement sexuel et les relations avec leurs pairs ne sont pas trop lourdement affectés par leur pathologie auront le même comportement sexuel qu’eux (8-10). De plus, les adolescents ayant été traités ou atteints de cancer affrontent à la fois des problèmes d’autonomie et d’indépendance vis-à-vis de leurs parents, des inquiétudes au sujet de leur santé, et des questions au sujet de leur fertilité potentielle. Tout cela peut à la fois gêner leur éducation sexuelle, leur perception de la contraception et de la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ces adolescents atteints de cancer partagent donc avec leurs pairs les mêmes besoins et la même * Département d’oncologie médicale, Institut Curie, Paris. La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 nécessité en termes d’information sur la sexualité et la contraception pour éviter les grossesses non désirées et les MST. De nombreuses drogues cytotoxiques, ainsi que la radiothérapie, sont tératogènes et mutagènes, et une conception en cours de traitement peut aboutir à une fausse couche, ou à des anomalies fœtales sévères, ce qui souligne le besoin d’une contraception efficace en cours de traitement chez les jeunes gens actifs sexuellement (11). Il est donc indispensable d’aborder le sujet sur le plan médical, et de tenter de suggérer des solutions devant cette problématique souvent mal connue des équipes en cancérologie. L’objectif de cet article est de faire le point sur la contraception des adolescents et des jeunes adultes traités pour cancer. MÉTHODES CONTRACEPTIVES ET LEUR UTILISATION CHEZ LES ADOLESCENTS ET LES JEUNES ADULTES ATTEINTS DE CANCER Les différentes méthodes de contraception les plus utilisées sont listées tableau I, même si l’efficacité de certaines méthodes n’a pas été étudiée spécifiquement chez les adolescents. Abstinence L’abstinence est la méthode la plus efficace de prévention des grossesses et des MST. Pour certains adolescents et jeunes adultes atteints de cancer, elle est normale, possible et acceptable. Cependant, il faut reconnaître que ces jeunes peuvent avoir la sensation que le temps leur est compté, et qu’ils ne peuvent pas retarder une relation sexuelle avec leur partenaire. Il est difficile d’ajouter la perte d’une vie sexuelle potentielle aux si nombreuses limites et restrictions auxquelles fait face un(e) adolescent(e) et qui sont liées à sa maladie et à son traitement. De plus, il (elle) peut vouloir, alors qu’il (elle) se confronte à une maladie menaçant sa vie, connaître une expérience sexuelle satisfaisante avant de mourir (12). L’abstinence n’est donc une méthode de contraception recommandée chez ces patients, sauf s’ils le souhaitent et sont motivés. Absence de méthode/retrait/abstinence périodique Absence de méthode Aux États-Unis, 25 à 50 % des adolescents actifs sexuellement n’utilisent pas de contraception lors de leur premier rapport sexuel. Il est beaucoup plus simple, du point de vue des adolescents, de ne pas utiliser de contraception. Cependant, le risque de MST est très élevé, ainsi que celui d’une grossesse pour les adolescentes (85% la première année) (13). Une méthode de contraception efficace est donc fermement recommandée pour les adolescents atteints de cancer, à tout moment. Retrait Cette méthode est largement utilisée par les adolescents, particulièrement pendant la première année de leur vie sexuelle. L’efficacité du retrait (ou coïtus interruptus) dépend de la capacité de l’homme à 5 G Y N É C O E T S O C I É T É retirer son pénis avant l’éjaculation. Le taux d’échec dans la première année est de 24%, avec un risque de MST et de transmission du VIH (14). Même s’il s’agit d’une méthode pratique et “gratuite”, elle n’est pas recommandée chez les adolescents en général, et chez ceux atteints de cancer en particulier. Abstinence périodique Elle repose sur l’abstinence pendant la fenêtre de fertilité durant laquelle les relations sexuelles peuvent être fécondantes. Cette “fenêtre fertile” s’ouvre cinq jours avant l’ovulation et demeure ouverte jusqu’au jour de l’ovulation ; elle peut être identifiée en observant les modifications des sécrétions cervicales, en surveillant l’augmentation de la température corporelle de base, ou en calculant sur un calendrier (16-18). Cependant, même les femmes ayant des cycles réguliers ont des difficultés pour prédire et repérer cette fenêtre fertile en utilisant ces moyens ; le taux d’échecs est de 25%. De plus, cette méthode ne protège pas des MST et de la transmission du VIH (13). Cette méthode, non seulement n’est pas fiable chez des adolescentes avec des cycles irréguliers, mais elle est encore plus aléatoire chez des adolescentes atteintes de cancer, dont les cycles peuvent être rendus irréguliers par la chimiothérapie, et dont la température corporelle peut augmenter en raison d’infections, ce qui rend sa surveillance inadéquate. Méthodes non mécaniques Contraception orale Pilule estroprogestative La pilule estroprogestative (POP) contient à la fois des estrogènes et des progestatifs de synthèse, et empêche l’ovulation en inhibant la sécrétion des gonadotrophines. Parallèlement, les progestatifs induisent une augmentation de la viscosité de la muqueuse cervicale, une atrophie endométriale et une modification des mouvements tubaires, ce qui ajoute des mécanismes de contraception secondaires. De nombreuses marques sont utilisées dans le monde, contenant 15, 20, 30, 35 ou 50 μg d’éthynilestradiol comme estrogène. Le mestranol n’est plus que rarement utilisé. Trois générations de progestatifs sont utilisées : – Première génération : éthynodiol diacétate, noréthindrone acétate, noréthindrone. – Deuxième génération : norgestrel, lévonorgestrel. – Troisième génération : désogestrel, norgestimate, gestodène. Les POP sont monophasiques (dosage constant d’hormones), biphasiques ou triphasiques lorsque le dosage de progestatifs, et parfois de l’estrogène, varie dans le temps sur une période de 21 jours (2, 17, 18). Les POP contenant des progestatifs de troisième génération sont plus chères et peuvent donc être plus difficiles à se procurer pour des adolescentes préférant utiliser leur argent différemment. En France, seule Trinordiol® est remboursée par la Sécurité sociale. La pilule estroprogestative est la méthode de contraception la plus utilisée par les adolescentes : 35 % des filles de moins de 16 ans et 50 % des filles de 16 à 19 ans consultant au planning familial en Angleterre la prennent (19). Elle n’est efficace, particulièrement lorsque les doses d’estrogène sont faibles, que prise régulièrement et correctement. Le taux d’échec est de 3 % chez les femmes adultes et de 5 à 15 % chez les adolescentes (20, 21). Les adolescentes sont souvent moins compliantes que les adultes, et plus de la moitié d’entre elles arrêtent la pilule dans la première année d’utilisation (22). Il n’y a pas plus de risques à utiliser la POP chez les jeunes adolescentes réglées que chez les jeunes femmes d’une vingtaine d’années (19). 6 Tableau I. Méthodes de contraception. Abstinence Méthodes “naturelles” – pas de méthodes – retrait – abstinence périodique Contraception orale – pilule estroprogestative – pilule microprogestative – contraception postcoïtale (“pilule du lendemain”) Contraceptifs injectables de longue durée (Dépo-Provera®) Implants contraceptifs (Implanon®) Dispositif intra-utérin (DIU) Moyens mécaniques – contraceptifs locaux féminins (diaphragme, éponge vaginale, préservatif féminin, spermicides) – préservatif masculin Des critères d’acceptabilité médicale pour l’utilisation des moyens de contraception ont été établis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (23). Les états (c’est-à-dire les caractéristiques individuelles et/ou les pathologies préexistantes) ayant une incidence sur l’acceptabilité des diverses méthodes ont été classés dans une des quatre catégories : 1. état où l’utilisation de la méthode contraceptive n’appelle aucune restriction ; 2. état où les avantages de la méthode contraceptive l’emportent en général sur les risques théoriques ou avérés ; 3. état où les risques théoriques ou avérés l’emportent généralement sur les avantages procurés par l’emploi de la méthode ; 4. état équivalent à un risque inacceptable pour la santé en cas d’utilisation de la méthode contraceptive. Le cancer du sein est la seule pathologie tumorale contre-indiquant absolument l’utilisation des estroprogestatifs. Les critères d’acceptabilité médicale de l’OMS s’appliquent également aux adolescentes. Néanmoins, la prescription d’une POP à des jeunes patientes atteintes de cancer, traitées par chimiothérapie et/ou radiothérapie, pose des problèmes très spécifiques. ✓Thrombopénie La thrombopénie induite par la chimiothérapie a une durée et une profondeur qui dépendent des molécules et du schéma utilisés, ce qui pose le problème du contrôle des saignements menstruels. Une POP monophasique n’a pas d’inconvénient pour les patientes dont la durée prévisible de thrombopénie est courte. Les estroprogestatifs, pris pendant le traitement, entraînent habituellement une atrophie endométriale avec des saignements minimes. Si un saignement intermenstruel (ou spotting) survient au moment du nadir plaquettaire, la patiente peut prendre jusqu’à quatre comprimés d’estroprogestatifs par jour pour empêcher des saignements trop importants, et lorsqu’ils sont contrôlés revenir à une prise unique pour trois jours. Pour les POP fournies en plaquettes de 28 jours, ne pas prendre les comprimés placebo permet d’éviter tout saignement, et la prise peut donc être continue sur 28 jours pour parer aux saignements menstruels (24). Une POP monophasique en prise continue peut convenir, si la compliance est bonne et qu’il n’existe pas d’effets secondaires intestinaux (voir ci-dessous). Chez les patientes pour lesquelles une thrombopénie sévère et/ou prolongée est attendue, la pilule estroprogestative n’est pas recommandée. L’expérience avec les patchs transdermiques estroprogestatifs est trop récente pour pouvoir être conseillée dans ces situations médicales complexes que sont celles des adolescentes atteintes de cancer. La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 G ✓Effets indésirables au niveau du tractus digestif Les nausées, les vomissements et les mucites induits par la chimiothérapie peuvent empêcher la prise orale des POP. Par ailleurs, la flore bactérienne gastro-intestinale peut être modifiée par les diarrhées chimio-induites, les infections et l’utilisation répétée d’antibiotiques, entraînant de possibles changements dans la circulation gastro-hépatique ainsi qu’un risque d’efficacité diminuée de la POP (25). ✓Interactions médicamenteuses Les patients traités pour cancer sont souvent polymédiqués, et les contraceptifs estroprogestatifs oraux ont de nombreuses interactions médicamenteuses connues. Parmi les antibiotiques, la rifampicine est un inducteur enzymatique diminuant l’efficacité des POP par augmentation du métabolisme hépatique. Les antiacides (à base d’aluminium ou de magnésium) bloquent l’absorption des POP, et doivent être évités dans les trois heures suivant la prise. De nombreux antalgiques, anticonvulsivants et antifungiques interfèrent de façon enzymatique avec les estroprogestatifs oraux, diminuant leur efficacité. De la même façon, les estroprogestatifs oraux eux-mêmes diminuent la clairance des benzodiazépines, des antidépresseurs tricycliques, de la prednisolone, de la ciclosporine et d’autres molécules, nécessitant chez les patientes prenant ces molécules une surveillance rapprochée (17, 18). La POP doit être évitée chez les patients avec allogreffe de moelle chez qui prednisolone et ciclosporine sont utilisées pour prévenir le rejet de greffe et la graft versus host reaction (GVH). ✓Thromboses Les estroprogestatifs sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (23). Cependant, ils peuvent être prescrits chez une patiente aux antécédents de thrombose sur matériel (comme une voie centrale) si celui-ci a été retiré (18). En résumé, la prescription et l’utilisation d’une pilule estroprogestative chez une jeune patiente traitée pour cancer doivent être discutées de façon individuelle, avec une évaluation précise des problèmes spécifiques liés à la situation clinique. Contraception progestative microdosée continue (micropilule) Elle ne contient pas d’estrogènes et fonctionne par le biais de mécanismes contraceptifs secondaires : mucus cervical plus épais et moins pénétrable, involution endométriale, modification de la mobilité tubaire, sans réelle inhibition de l’ovulation. C’est une contraception acceptable pour les adolescentes chez qui les estrogènes sont contre-indiqués ou mal tolérés. Néanmoins, le risque d’échec est plus élevé, des saignements intermenstruels peuvent survenir, et une compliance rigoureuse est indispensable, avec prise à heures régulières. En cas de retard de plus de trois heures, une contraception de secours est indispensable. Elle est à éviter chez les patientes aux antécédents de grossesse extra-utérine, prenant de la rifampicine, de la griséofulvine, certains antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, ou oxcarbazépine), ainsi que chez les patientes dont la compliance attendue est faible. Les problèmes rencontrés sur le plan digestif et hématologique avec la micropilule sont les mêmes pour les patientes en cours de chimiothérapie qu’avec la pilule estroprogestative (cf. plus haut). Les progestatifs macrodosés oraux pris en continu afin d’entraîner une atrophie endométriale n’ont pas d’AMM comme contraceptifs. Ils sont régulièrement utilisés pour éviter les saignements en cours de La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 Y N É C O E T S O C I É T É chimiothérapie chez les adolescentes traitées pour une pathologie hématologique (comme la noréthisterone en prise quotidienne et continue). La contraception est alors un bénéfice secondaire “bienvenu”, mais il doit être clairement expliqué à ces adolescentes que l’efficacité anticonceptionnelle ne peut être garantie et qu’un autre moyen de contraception est nécessaire si elles en ont besoin. La micropilule progestative n’est pas un moyen contraceptif recommandé en première intention chez les adolescentes et les jeunes adultes atteintes de cancer. Contraception postcoïtale La contraception postcoïtale hormonale, aussi appelée “pilule du lendemain”, disponible depuis 20 ans, présente un grand intérêt en cas d’échec d’une contraception habituelle, de rapports non protégés, d’“accident de préservatif”, ou d’agression sexuelle (18, 24). Deux schémas sont disponibles : – le schéma Yuzpe : 1 prise de 200 μg d’éthynilestradiol et 1 mg de lévonorgestrel, renouvelée 12 heures plus tard, avec une première prise dans les 72 heures au plus tard après le rapport non protégé. – le schéma fondé sur le lévonorgestrel (Norlévo®) (2 comprimés de 750 mg de lévonorgestrel à 12 heures d’intervalle le plus tôt possible, à savoir dans les 12 heures suivant le rapport sexuel non protégé, et dans les 72 heures au plus tard). L’essai de l’OMS a établi ce schéma comme le standard (26), et il est approuvé dans plus de 80 pays. Une seule prise de 1,5 mg de lévonorgestrel est aussi efficace que le schéma standard de deux prises, ce qui peut être particulièrement utile chez les adolescentes sous chimiothérapie, puisque ce schéma entraîne moins de nausées (27). Il n’y a pas de contre-indications médicales en dehors d’une grossesse en cours, et la poursuite d’une contraception hormonale régulière n’est pas contre-indiquée (18, 28). En France, dans les pharmacies le lévonorgestrel est en délivrance gratuite aux mineures, et les infirmières scolaires ont l’autorisation de donner la contraception d’urgence aux élèves quel que soit leur âge (2). Au Royaume-Uni, il est en vente libre pour les mineures au-dessus de 16 ans (19). En Suisse, le schéma Yuzpe est actuellement le seul autorisé (24). Les adolescentes et les jeunes adultes atteintes de cancer ont le même risque de rapport non protégé ou imposé que les autres jeunes filles du même âge, et la discussion au sujet de la contraception postcoïtale doit faire partie de l’information délivrée. Progestatifs injectables de longue durée (Dépo-Provera®) La médroxyprogestérone (Dépo-Provera®) ou MPA est la méthode de contraception injectable la plus répandue dans le monde ; elle est efficace et réversible. L’efficacité contraceptive dure 12 semaines, sans nécessité d’une compliance quotidienne. À une dose de 150 mg en injection intramusculaire profonde, les études ont retrouvé des taux d’échec de 0 à 0,7 grossesse pour 100 femmes par an (29). Elle agit par suppression de l’ovulation et de la production ovarienne d’estradiol, par inhibition de la sécrétion des gonadotrophines, ainsi que par l’altération de la composition et des caractéristiques physiques de la glaire cervicale, avec formation d’un endomètre fin, ces effets réunis rendant compte de l’efficacité anticonceptionnelle élevée. L’effet indésirable le plus fréquent est l’irrégularité menstruelle, et de nombreuses utilisatrices deviennent aménorrhéiques. L’aménorrhée survient chez 8 % des femmes après la première injection, et chez 45 % après 10 à 12 mois d’utilisation (30). Cependant, malgré 7 G Y N É C O E T S O C I É T É son efficacité et son acceptabilité, l’utilisation du Dépo-Provera® chez les adolescentes et les très jeunes femmes traitées pour cancer pose deux problèmes. Tout d’abord, une injection intramusculaire profonde dans le deltoïde ou le fessier peut être source d’hématome et/ou d’infection pour des patientes potentiellement neutropéniques et/ou thrombopéniques. Par ailleurs, le retentissement sur la masse osseuse reste à évaluer, avec un possible risque de diminution de la densité osseuse en cas d’utilisation prolongée du Dépo-Provera® (3134). L’adolescence est une période cruciale de croissance osseuse, avec acquisition de la majeure partie de la masse osseuse de la hanche et de la colonne vertébrale jusqu’à l’âge de 18 ans (35). La médroxyprogestérone doit être évitée chez les adolescentes à risque d’ostéoporose comme dans les insuffisances rénales chroniques (17). Les enfants et adolescents traités par chimiothérapie ont un risque de perte de densité osseuse (36, 37). De plus, cette méthode n’offre aucune protection contre les MST et la transmission du VIH. Il semble donc prudent d’éviter l’usage du Dépo-Provera® chez les adolescentes traitées par chimiothérapie. Les implants contraceptifs Le Norplant I®, contenant du lévonorgestrel, a été le premier implant commercialisé, et il est efficace pendant cinq ans. L’implant Jadelle® (Norplant III®) est approuvé pour cinq ans d’efficacité dans la plus grande partie du monde, et pour trois ans aux États-Unis. En France, seul Implanon® est commercialisé ; il est fait d’un noyau de copolymère d’éthylène d’acétate de vinyle contenant de l’étonogestrel, et est efficace pendant trois ans. Ces trois implants fournissent une contraception transitoire, et doivent être insérés sous la peau, habituellement dans le bras (38, 39). Ils ne protègent pas contre les MST et la transmission du VIH. L’utilisation de Norplant® n’est pas recommandée chez les patientes prenant des inducteurs enzymatiques, de la rifampicine, de la phénytoïne, de la carbamazépine et des barbituriques en raison du risque augmenté de grossesse lié à la diminution du taux sanguin de lévonorgestrel (40, 41). Les effets indésirables rencontrés avec les implants sont les irrégularités menstruelles, l’aménorrhée, la prise de poids, les maux de tête et les modifications de l’humeur. Cette méthode est pratique et assez populaire chez les adolescentes, car elle règle le problème de la compliance quotidienne. Elle est fiable (taux d’échec de 0,2 grossesse pour 100 années-femme, indice de Pearl), et de longue durée. Mais les adolescentes craignent souvent l’insertion souscutanée et les effets secondaires tels la prise de poids, l’acné et les saignements intermenstruels (32, 42-44). La satisfaction des patientes avec Norplant® a été directement corrélée à l’information et aux conseils donnés avant l’insertion. Les taux de poursuite de Norplant® sont supérieurs à ceux de la pilule estroprogestative chez les adolescentes bien préparées (45, 46). Il n’existe pas de données sur l’utilisation au long cours d’Implanon® chez les adolescentes. Pour les patientes traitées par chimiothérapie et chez qui une thrombopénie profonde et/ou prolongée est attendue, les implants posent problème, étant donné le risque de spottings. De plus, l’insertion sous-cutanée est une procédure invasive contre-indiquée chez des patientes potentiellement thrombopéniques. Il n’existe pas de données sur la tolérance et le risque septique chez les patientes neutropéniques. Mettre en route une contraception par implant chez une adolescente sous chimiothérapie n’est pas recommandé. En revanche, 8 chez une patiente nouvellement diagnostiquée et déjà porteuse d’un implant bien toléré, chez qui le traitement a un risque de thrombopénie modérée et de courte durée, il n’est pas nécessaire de le retirer, d’autant plus si l’implant a été choisi en raison de l’échec ou des effets secondaires d’autres moyens de contraception. Contre-indications communes aux contraceptions hormonales chez les adolescentes et les jeunes adultes traitées pour cancer La seule contre-indication oncologique absolue à une contraception hormonale est la présence ou la suspicion de cancer du sein. L’utilisation des pilules estroprogestatives, de Depo Provera® et des implants progestatifs sous-cutanés relève dans ce cas d’une catégorie 4 selon les critères OMS (1, 23). Le cancer du sein est rare chez les très jeunes femmes : 1 % des cancers du sein surviennent chez les 20-29 ans. Les cancers du sein invasifs représentent 0,5 % de tous les cancers chez les 15-19 ans et 4,1 % chez les 20-24 ans selon une étude publiée en 2003 (5). Les tumeurs ovariennes sont au quatrième rang des cancers rencontrés chez les filles de 15 à 24 ans, mais les types histologiques varient dans cette tranche d’âge : les tumeurs germinales sont les plus fréquentes chez les 15-19 ans, alors que les tumeurs non germinales représentent 70 % des tumeurs ovariennes des 20-24 ans (5). Pour les tumeurs épithéliales, le traitement chirurgical non conservateur (annexectomie bilatérale et hystérectomie) est la règle ; cependant, un traitement conservateur à type d’annexectomie unilatérale se discute dans les tumeurs épithéliales de stade précoce Ia et pour les tumeurs germinales chez les jeunes femmes avec désir de préservation de la fertilité. Les récepteurs aux estrogènes sont présents chez 67 % des tumeurs épithéliales ovariennes, et les récepteurs à la progestérone chez 47 % de ces tumeurs, mais les données sur leur rôle fonctionnel ne sont pas concluantes (47). Il n’existe pas de données sur le risque de récidive des patientes traitées de façon conservatrice pour cancer de l’ovaire et sous contraception estroprogestative orale. Cependant, chez ces patientes, il semble plus sûr d’utiliser d’autres méthodes contraceptives que la pilule estroprogestative et les progestatifs de longue durée d’action lorsque le statut des récepteurs hormonaux n’est pas connu. Pour les patientes atteintes de mélanome, les données initiales inquiétantes n’ont pas été confirmées, et les pilules estroprogestatives ne sont pas contre-indiquées. Dispositif intra-utérin Les dispositifs intra-utérins (DIU), ou stérilets, sont utilisés par des millions de femmes dans le monde, et ont fait preuve de leur efficacité. Le DIU en cuivre a un taux d’échec un peu plus élevé (moins de 1 pour 100 années-femme) que le DIU contenant du lévonorgestrel (Mirena®). Le stérilet n’est pas une contraception de choix pour les adolescentes (1, 3, 13, 22). Il est associé à un risque plus élevé de dysménorrhée, de ménorragies, et d’infection haute. Ce risque d’infection haute est étroitement lié à la vie sexuelle : il est élevé chez les patientes à partenaires multiples, beaucoup plus faible, voire quasi nul chez les patientes à partenaire unique. Or, les adolescentes ont souvent une vie sexuelle faite d’épisodes de “monogamie successive”, ou ont des partenaires multiples. De plus, la présence fréquente d’un ectropion cervical à cet âge prédispose aux MST. Étant donné le risque de thrombopénie et de neutropénie chez les jeunes patientes traitées par chimiothérapie, le stérilet est une méthode contraceptive à éviter. La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 G Moyens mécaniques Contraceptifs locaux féminins (diaphragme, éponges spermicides, préservatif féminin) Le diaphragme Le diaphragme n’est plus en vente en France. Les éponges vaginales Il s’agit de spermicides à action prolongée avec une durée d’action de 24 heures. Disponibles en vente libre, les éponges vaginales doivent être insérées avant les rapports sexuels avec un délai maximal de 24 heures, et la toilette au savon est proscrite dans les heures suivant le rapport. Son efficacité semble moindre que le diaphragme et les préservatifs (20, 48). Les adolescentes doivent être correctement informées et de façon détaillée sur ses règles d’utilisation, dont dépend son efficacité contraceptive. Les éponges semblent diminuer le risque de MST, mais le risque de transmission du VIH serait peut-être augmenté par le traumatisme au niveau de la muqueuse vaginale (49). Le préservatif féminin Il s’agit d’un “fourreau” en polyuréthane placé dans le vagin avant les rapports sexuels ; il est prélubrifié à l’intérieur, a deux anneaux, l’un interne couvrant le col et l’autre externe couvrant en partie le périnée (50). Les taux d’échec sont de 15 à 21 %, et résultent souvent d’un défaut d’utilisation (51). Son efficacité chez les adolescentes et dans la prévention des MST est mal connue (52). Il est cher, peu plaisant esthétiquement, et entraîne souvent des problèmes à type de glissement ou de mauvais positionnement du pénis pendant le rapport (51). Les spermicides en vente libre Disponibles sous forme d’ovules, de crèmes, de gels, de capsules et de comprimés vaginaux, ils peuvent être utilisés seuls ou avec des préservatifs. Les taux d’échec sont de 21 à 30 % (53, 54). D’action brève (une heure), ils doivent être mis 10 à 30 minutes avant chaque rapport sexuel. Cependant, les “fuites” vaginales sont souvent inévitables, et l’inconfort souvent décrit ainsi que les irritations vulvaires, vaginales ou du pénis souvent ressenties peuvent les rendre difficilement acceptables. Ils protègent incomplètement des MST, et non de la transmission du VIH. Les moyens mécaniques féminins sont souvent mal acceptés par les adolescentes. Ils nécessitent une anticipation des relations sexuelles, une forte motivation, et une bonne connaissance du corps, peu fréquente chez les adolescentes. Leur efficacité contraceptive inconstante ainsi que l’absence de protection contre les MST et la transmission du VIH les rendent difficiles à recommander chez des adolescentes traitées pour cancer et potentiellement immunodéprimées. Préservatif masculin Le préservatif masculin (ou condom) est un moyen contraceptif d’usage unique et en vente libre, formant une barrière mécanique contre le sperme, les virus et les bactéries. Habituellement faits en latex, des modèles en polyuréthane sont disponibles depuis les années 1990 en cas d’allergie au latex. Il prévient des transmissions virales ou bactériennes par les sécrétions cervicales, vaginales, vulvaires ou rectales, ainsi que du contact avec des lésions infectieuses du pénis ou du gland pour les partenaires. Cependant, une transmission par le biais de lésions cutanées non couvertes par le préservatif est possible, même s’il protège largement de très nombreux pathoLa Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 Y N É C O E T S O C I É T É gènes (55). Son utilisation est croissante chez les adolescents et les jeunes adultes en raison de programmes éducatifs et de la crainte des MST, en particulier du VIH. L’échec est souvent lié à une mauvaise utilisation plus qu’à des ruptures, dont la fréquence est évaluée de 0 à 6,7 % (56). L’expérience de l’utilisateur est importante ; des informations claires et détaillées doivent être données aux adolescents sur la façon de les utiliser, et il faut conseiller des préservatifs lubrifiés avec réservoir. Permettant l’absence d’un tiers médical ou d’une implication parentale, ils permettent une grande confidentialité pour les adolescents et sont plus adaptés à une sexualité irrégulière. Ils sont facilement accessibles (distributeurs, boutiques), d’un coût modeste (3 euros la boîte de 6), transportables (dans la poche), et permettent l’implication des garçons dans la contraception. Sans contre-indication médicale, prévenant de la transmission des MST et du VIH, efficaces lorsqu’ils sont utilisés correctement (± spermicides), le préservatif masculin est recommandé chez les adolescents atteints de cancer, en les informant de façon adéquate sur leur utilisation. Avantages des moyens mécaniques Éviter l’exposition aux cytotoxiques Pendant les chimiothérapies, une excrétion des drogues doit être attendue dans les sécrétions vaginales et le liquide séminal. Chez les rats, le cyclophosphamide pénètre dans le tractus masculin de reproduction, peut être transmis à la femelle partenaire et affecter la progéniture (57). La survenue de vulvovaginite a été décrite chez l’épouse d’un patient atteint de maladie de Hodgkin et recevant de la vinblastine ; la vulvovaginite survenait si les rapports sexuels avaient lieu dans les 3 à 4 jours après l’administration de vinblastine et était prévenue par l’utilisation du préservatif (58). Il n’existe pas d’études sur la concentration des médicaments cytotoxiques dans les sécrétions prostatiques humaines, le liquide séminal ou les sécrétions vaginales. Cependant, au regard des articles précédents, l’usage de préservatifs masculins doit être discuté avant l’administration de chimiothérapie pour éviter le contact avec le liquide séminal et les sécrétions vaginales. Prévenir la transmission des infections sexuellement transmissibles Les relations affectives et amoureuses des adolescents changent souvent ; la probabilité de partenaires multiples est donc élevée chez les adolescentes avec un schéma fréquent de “relations monogamiques successives”. Par ailleurs, ils sont physiologiquement un peu plus à risque de transmission de MST. Chez des patients potentiellement neutropéniques, la survenue de MST bactériennes peut avoir des conséquences sérieuses. La MST la plus fréquente chez les jeunes femmes est l’infection human papillomavirus (HPV), avec une prévalence de 30 à 50 % chez les jeunes femmes sexuellement actives (59). Ces infections sont plus volontiers transitoires que chez les femmes plus âgées, mais les adolescentes avec une infection HPV persistante et à haut risque ont un risque augmenté de développer des lésions néoplasiques intra-épithéliales (squamous intraepithelial de haut risque ou SIL) [59-61]. L’infection à HPV est parfois asymptomatique, ou responsable de lésion bénignes à précancéreuses. Les conséquences de l’infection HPV dépendent de son type. Les HPV à bas risque sont habituellement associés aux condylomes anogénitaux, et les HPV à haut risque aux lésions intra-épithéliales néoplasiques de bas et de haut risques ainsi qu’aux cancers anogénitaux invasifs. 9 G Y N É C O E T S O C I É T É Les adolescents sont physiologiquement plus sensibles aux infections à HPV, avec des mécanismes supposés de production inadaptée de glaire cervicale, des zones d’ectopie cervicale, une sensibilité accrue aux traumatismes minimes survenant lors des rapports sexuels, une réponse immune incomplètement développée (59). Ces infections HPV sont clairement associées au risque de développer un cancer du col, mais leur histoire naturelle n’est pas complètement explicitée. L’immunité cellulaire joue un rôle clé dans leur contrôle, et un déficit immunitaire chronique, comme dans les greffes rénales et les infections VIH, est un facteur de risque de développement et de progression de SIL, alors même que ces patientes ont une prévalence élevée d’infections cervicales à HPV, de SIL et de cancers liés à l’HPV. Cela est probablement lié à une persistance prolongée du virus en raison d’une clairance virale diminuée (62-64). Les données sont beaucoup moins nombreuses chez des patients moins immunodéprimés, comme le sont ceux atteints de tumeurs solides ou de pathologie hématologique. Une étude rétrospective a revu les cytologies cervicales de 76 femmes ayant reçu une greffe de moelle osseuse dans deux centres différents et ayant eu un suivi par frottis cervicovaginaux. Chez les patientes greffées, le taux d’anomalies cytologiques était plus élevé que dans la population générale, avant et après greffe. Les patientes ayant eu une greffe allogénique avaient plus d’anomalies cytologiques que les patientes avec autogreffe ; elles avaient aussi plus d’anomalies cytologiques après greffe qu’avant greffe. Ces observations suggèrent qu’une infection avant traitement, ainsi que des facteurs liés aux traitements, au type de greffe, au conditionnement peuvent augmenter le risque d’anomalies cytologiques (65). Cependant, nous n’avons pas retrouvé de données sur le suivi de cytologies cervicales chez les patientes immunodéprimées après d’autres types de chimiothérapie. La radiothérapie et la pathologie cancéreuse en elle-même peuvent participer à l’immunodépression, donc au risque d’anomalies cytologiques. Les adolescentes traitées pour cancer et ayant un traitement immunodépresseur constituent une population possiblement à haut risque d’anomalies cytologiques et de cancers liés à l’HPV. Il n’existe pas de recommandations pour le suivi cytologique de ces patientes. Un frottis cervicovaginal doit être recommandé si elles sont sexuellement actives. Des études prospectives seraient nécessaires pour évaluer le taux d’anomalies cytologiques et l’évolution potentielle des infections HPV chez les adolescentes traitées ou ayant été traitées pour cancer. Au total, l’usage du préservatif masculin doit être encouragé chez les adolescents traités par chimiothérapie, car il s’agit de la méthode de protection la plus efficace contre le virus et les bactéries, et de l’unique protection contre le VIH. L’inconvénient est son efficacité contraceptive plus faible que d’autres méthodes. Idéalement, pour protéger ces patients des grossesses et des MST, une méthode double serait l’option la plus sûre, c’est-à-dire préservatif + autre méthode avec risque de grossesse plus faible. Une autre approche serait l’utilisation du préservatif avec possibilité d’utilisation d’une contraception postcoïtale (comme la pilule du lendemain en cas d’accident de préservatif [1]). INFORMATION ET ÉDUCATION DE PATIENTS ET DES ÉQUIPES SOIGNANTES La préservation de la fertilité est un souci majeur chez les adolescents atteints de cancer ou survivants d’un cancer traité dans l’enfance ; elle est largement et ouvertement discutée entre les 10 patients, leurs familles, les équipes d’oncologie et les unités de gynécologie et de procréation médicale assistée. Cependant, la prévalence de stérilité est évaluée à moins de 50 % chez les survivants de cancer, alors que les grossesses chez les adolescentes ne sont pas exceptionnelles, en particulier aux États-Unis (7, 22). La plupart du temps, les adolescents et leur famille reçoivent et perçoivent le message délivré de risque d’atteinte de la fertilité lié aux traitements par les équipes soignantes. Mais ils ne sont pas alertés que, en cas d’activité sexuelle, les adolescent(e)s doivent être protégés du risque de grossesse et de transmission de MST. De plus, ces adolescents traités pour cancer peuvent ne pas être réceptifs ou attentifs à l’éducation sexuelle et à l’information sur la contraception délivrée par l’école, ou toute autre source, dans la croyance qu’ils n’en ont pas besoin. Au Royaume-Uni, une enquête dans 21 unités d’oncologie pédiatrique ou pour adolescents a été réalisée. Parmi 15 unités ayant répondu, aucune n’avait de démarche d’information spécifique sur la contraception pour les adolescents potentiellement sexuellement actifs (66). Alors que les problèmes de fertilité étaient largement évoqués, ceux concernant la contraception et la sexualité ne l’étaient pas. Il est nécessaire de prendre en compte une multitude de facteurs à la fois médicaux et psycho-sociaux au moment du choix d’une méthode contraceptive pour les adolescents et les jeunes adultes atteints de cancer pendant et après le traitement. Chaque décision doit être prise de façon individuelle et en collaboration avec l’adolescent(e). Fournir un document écrit comme un livret d’information spécifique pour cette population s’avère difficile, étant donné la large diversité des situations cliniques. La question de savoir comment améliorer notre pratique dans ce domaine de l’information sur la sexualité et la contraception chez ces patients est une réflexion importante et nécessaire. Il n’existe pas de littérature consacrée à ce sujet, et il faut noter que l’organisation de la prise en charge de ces patients et les services de planning familial sont différents selon les pays et reposent sur des cadres socioculturels très variables. Néanmoins, quelques suggestions peuvent être faites : – informer et former de façon adéquate et adaptée les équipes soignantes en oncologie prenant en charge ces patients ; – établir des collaborations de travail étroites sur une base multidisciplinaire entre équipes d’oncologie et équipes des plannings familiaux et de gynécologie ; – rendre accessible aux patients, dans les unités de soin en hospitalisation, en ambulatoire, en consultation (oncologie pédiatrique, oncologie médicale, unités d’adolescents), des informations pratiques sur le planning familial (adresses, horaires, téléphone, site Internet si existant, etc.), ainsi que les livrets spécifiques concernant la contraception, la sexualité, les MST. Cela peut être difficile, et doit être discuté, dans un environnement où peuvent se côtoyer jeunes enfants et adolescents, et où les parents des plus jeunes adolescents peuvent être réticents à évoquer de tels sujets. Les adolescents traités pour cancer doivent être informés et conscients que les équipes les prenant en charge sont ouvertes aux discussions sur la sexualité et la contraception, et que la confidentialité de ces échanges sera respectée. Faire participer parents/tuteurs légaux à ces discussions est à évaluer au cas par cas avec l’adolescent(e). Il faut rappeler aux soignants qu’en France on peut délivrer une contraception à un(e) mineur(e) sans nécessité de l’accord parental et/ou du tuteur légal. La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 G Y N É C O E T S O C I É T É Tableau II. Avantages, inconvénients et recommandations sur les différentes méthodes contraceptives chez les adolescent(e)s et les jeunes adultes atteint(e)s de cancer. Méthodes Avantages Pas de méthode Pratique, gratuit Abstinence Meilleure méthode de prévention des grossesses, du VIH, des MST, pas de CI médicale, gratuit Retrait Pratique, gratuit Abstinence périodique Pilule estroprogestative (POP) Gratuit Micropilule progestative • Si CI des estrogènes • Mêmes problèmes que POP • Nécessité d’une compliance rigoureuse • Taux d’échec plus élevé Non recommandé Contraception d’urgence hormonale (“pilule du lendemain”) • Méthode postcoïtale • En cas de rapports sexuels non protégés ou imposés • Pas de prévention du VIH et des MST • Accès variable selon les pays À envisager dans le cadre de l’information sur la contraception Contraceptifs injectables (Dépo-Provera®) Implants Dispositif intra-utérin Contraceptifs locaux féminins Préservatifs masculins • Efficacité contraceptive • Méthode la plus utilisée par les adolescentes • Impliquant médecin et possibilités d’information et d’éducation • Pas de saignement si prise continue chez les patientes à risque thrombopénique • Pas de prévention du VIH et des MST • Très efficace, pas de problème de compliance • Très efficace, longue durée (3-5 ans), transitoire • Pas de problème de compliance Très efficace • Pas de CI médicale • Éponges vaginales, spermicides facilement accessibles • Facilement accessibles • Pas de CI médicale • Prévention du VIH et des MST • Protection à l’exposition aux sécrétions séminales/vaginales Inconvénients • Pas de prévention du VIH et des MST • Pas de prévention des grossesses • Patients avec pronostic vital ne souhaitant pas différer une vie sexuelle • Pas de prévention du VIH et des MST • Risque d’échec élevé • Pas de prévention du VIH et des MST • Inadapté à l’adolescence • Pas de prévention du VIH et des MST • Compliance plus faible des adolescentes • Problèmes des nausées, des mucites, des interactions médicamenteuses • Pas de prévention du VIH et des MST • Injection intramusculaire chez patientes potentiellement thrombopéniques et/ou neutropéniques • Risque de baisse de densité osseuse • Pas de prévention du VIH et des MST • Saignements irréguliers chez patientes potentiellement thrombopéniques • Insertion et corps étranger chez patientes immunodéprimées • Pas de prévention du VIH et des MST • Inadapté aux adolescentes • Prévention du VIH et des MST incertaine • Taux d’échec élevé • Adolescentes connaissant mal leur corps • Taux d’échec plus élevé chez les adolescents Les conseils dans ce domaine peuvent être nécessaires à tout moment au cours du suivi. Même si l’adolescent(e) n’en a pas besoin au diagnostic ou pendant le traitement, la situation peut changer alors que son état de santé s’améliore. Il/elle peut devenir sexuellement actif(ve) dans les mois suivant la fin du traitement, et cela doit être gardé à l’esprit pendant les consultations de surveillance. Un autre problème est celui du délai entre la fin de traitement et la mise en route d’une grossesse. Ce délai dépend essentiellement du pronostic et du risque de rechute. Chaque décision est individuelle et discutée au cas par cas : il n’existe pas de recommandations spécifiques (11). CONCLUSION Le choix d’une méthode contraceptive chez un(e) adolescent(e) ou un(e) jeune adulte atteint(e) de cancer doit prendre en compte de multiples facteurs. Le tableau II résume avantages et inconvénients La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006 Recommandations Non recommandé Difficile à recommander Non recommandé Non recommandé • À discuter au cas par cas • Idéalement en association avec un préservatif masculin • Non recommandé si chimiothérapie • Non recommandé si chimiothérapie • Discuter retrait ou maintien si déjà en place au diagnostic Non recommandé Non recommandé • Recommandé ± spermicides • Idéalement, méthode associée à une autre méthode contraceptive de chaque méthode. La décision prend en considération l’âge, la pathologie, le schéma thérapeutique et les besoins spécifiques de chaque patient. Avec le respect de la confidentialité de l’adolescent(e) et sans jugement, les pierres angulaires sur lesquelles tout cela repose sont l’éducation sexuelle, la prévention des MST et des grossesses non désirées. L’usage du préservatif masculin est la méthode recommandée, en raison de la protection contre les virus (HPV et VIH en particulier), et parce qu’il permet l’absence de contact avec les sécrétions vaginales et le liquide séminal pouvant contenir des molécules cytotoxiques. Une méthode double, associant préservatif et une autre méthode plus efficace à visée anticonceptionnelle, doit être discutée si elle est possible médicalement. Souligner ces problématiques touchant à la contraception et à la sexualité est nécessaire pour ces jeunes patient(e)s traité(e)s pour cancer, afin que s’opère une prise de conscience des besoins de cette 11 G Y N É C O E T S O C I É T É population chez les soignants en oncologie, et de l’importance de ■ leur formation à cet égard. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Cullins VE, Huggins GR. Adolescent contraception and abortion. In: KoehlerCarpenter SE, Rock JA, eds. Pediatric and Adolescent Oncology. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000, 364-92. 2. 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