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Signification de la persistance du sus-décalage du segment ST après angioplastie
primaire
Le rétablissement d’un flux coronaire optimal (TIMI 3) au
niveau épicardique par angioplastie n’est pas nécessairement associé à un résultat identique en termes de perfusion myocardique. Ce phénomène de no-reflow, bien démontré par les
études en échographie de contraste, entrave considérablement le
bénéfice de l’angioplastie à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Les fluctuations du segment ST sont un reflet direct des
modifications électriques au niveau myocardique. Les auteurs se
proposaient d’étudier la signification de la persistance de l’élévation du segment ST après angioplastie en termes de perfusion
myocardique et d’évolution clinique.
Méthodes. Cent dix-sept patients ayant bénéficié d’une angioplastie à la phase aiguë d’un IDM avec rétablissement d’un flux
TIMI 3 ont été inclus dans l’étude. Deux ECG ont été réalisés :
le premier, moins de 30 mn avant l’angioplastie, le second, lors
du retour en soins intensifs. Une diminution d’au moins 50 % du
sus-décalage du segment ST était considérée comme significative.
Résultats. Quatre-vingt-neuf patients (76 %) ont présenté une
résolution précoce et significative (> 50 %) du sus-décalage du
segment ST (groupe A). Les 28 autres (24 %) constituaient le
groupe B. Dans le groupe A, l’incidence de l’HTA et des antécédents coronariens était plus élevée (37 % vs 18 %). En
revanche, l’incidence de la pathologie diabétique était inférieure
dans ce même groupe (19 % vs 32 %). La résolution précoce du
sus-décalage était associée à un bénéfice supérieur de l’angioplastie en termes de préservation de la fonction ventriculaire
gauche (FEVG : 44,7 % ± 8 vs 38,2 ± 8,5, p < 0,01). Dans le
groupe B, la mortalité hospitalière (11 % vs 2 %, p = 0,088 ), la
mortalité à long terme et l’incidence de l’insuffisance cardiaque
(28 % vs 19 %, p = 0,04) se sont révélées supérieures.
Cette étude confirme l’intérêt du monitorage du segment ST dans
l’estimation de la perfusion myocardique après angioplastie et
dans l’évaluation du pronostic des patients. Son intérêt semble
en outre prometteur dans la perspective éventuelle de stratégies
thérapeutiques permettant de diminuer les dommages au niveau
microcirculatoire et d’améliorer la perfusion myocardique après
angioplastie pour infarctus du myocarde.
Conclusion. La résolution précoce du sus-décalage du segment
ST après angioplastie chez les patients ayant bénéficié d’une
revascularisation complète (flux TIMI 3) pour infarctus du myocarde est associée à un bénéfice supérieur en termes de mortalité
précoce et tardive et de préservation de la fonction ventriculaire
gauche.
The significance of persistent ST elevation versus early resolution of ST segment elevation after primary PTCA.
Matetzky S., Novikov M., Gruberg L., Freimark D., Feinberg
M., Elian D., Novikov I., Di Segni E., Agranat O., Har-Zahav Y.,
Rabinowitz B., Kaplinsky E., Hod H. ● J Am Coll cardiol 1999 ;
34 (7) : 1932-8.
M. Poupineau, hôpital Saint-Antoine, Paris
Caractéristiques des sujets.
Groupe A
Groupe B
p
Âge
57,5 ± 14,5
58,7 ± 12
0,7
Sexe
73 %
75 %
1,0
Tabagisme
46 %
46 %
1,0
HTA
37 %
18 %
0,096
Diabète
19 %
32 %
0,24
Hypercholestérolémie
39 %
21 %
0,13
Antécédents familiaux
38 %
32 %
0,72
Antécédents d’IDM
36 %
18 %
0,12
Antécédents d’angor
48 %
37 %
0,42
Annonceurs
BAYER PHARMA (Staltor), p. 9 ;
BEAUFOUR IPSEN PHARMA (Tanatril), p. 6 ;
Fédération Française de cardiologie, p. 5 ;
12
GLAXO WELLCOME (Pritor), p. 2 ;
HOECHST HOUDÉ (Corvasal), p. 24 ;
LIPHA SANTÉ (Foziretic), p. 23.
La Lettre du Cardiologue - n° 332 - juin 2000
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Valeur pronostique du paramètre E/Vp après infarctus myocardique
Point du sujet. Le paramètre E/Vp est un indice combiné
de fonction diastolique, rapportant l’amplitude de l’onde E
du flux transmitral (E), qui dépend de la précharge, à la vitesse
de propagation du flux de remplissage ventriculaire gauche en
protodiastole en TM couleur (Vp), qui serait indépendante de la
précharge. La supériorité du paramètre E/Vp sur les paramètres
conventionnels de fonction diastolique a été démontrée dans certaines situations (fibrillation auriculaire, fonction ventriculaire
gauche systolique normale). Une valeur de E/Vp > 1,5 serait un
marqueur d’élévation de la pression télédiastolique du ventricule
gauche.
But. Le but de cette étude a été d’apprécier la valeur pronostique
du paramètre E/Vp après infarctus du myocarde (IDM).
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 110 patients hospitalisés pour un premier IDM. Un échocardiogramme a été réalisé
dans les 24 heures suivant l’admission. Le paramètre Vp a été
mesuré sur le flux de remplissage ventriculaire gauche en TM
couleur au niveau de la zone de premier aliasing, entre l’anneau
mitral et un point situé 4 cm en aval dans le ventricule gauche.
Résultats. Les patients ont été divisés en deux groupes selon que
le rapport E/Vp était < 1,5 (53 % des patients) ou 1,5 (47 % des
patients). Le meilleur indice pour prédire la survenue d’une insuffisance cardiaque durant l’hospitalisation était en analyse multivariée le paramètre E/Vp, suivi de l’âge et du temps de décélération mitral (TDM). Après un suivi de 35 jours, 21 % des patients
étaient décédés de cause cardiaque. La survie était de 98 % en
cas de rapport E/Vp < 1,5 contre 58 % en cas de rapport
E/Vp > 1,5 (p < 0,0001). En analyse selon le modèle de Cox, le
meilleur facteur prédictif de décès était le TDM, suivi d’un rapport E/Vp 1,5 et de l’âge. La combinaison de E/Vp et du TDM
permettait de classer les patients dans un groupe à risque faible,
intermédiaire ou élevé (tableau).
Vp
TDM
Nombre de décès
< 1,5
> 140 ms
1 patient sur 58
Risque intermédiaire
1,5
> 140 ms
8 patients sur 28
Risque élevé
1,5
< 140 ms
14 patients sur 24
Risque faible
Conclusion. Le paramètre E/Vp est un indice simple à obtenir,
et qui est dans cette étude le meilleur facteur prédictif de survenue d’une insuffisance cardiaque durant l’hospitalisation après
un premier IDM. Le temps de décélération mitral reste le meilleur
facteur prédictif de mortalité à un mois. L’analyse conjointe de
ces deux indices est utile pour établir le pronostic après infarctus
du myocarde.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction : pronostic and clinical
implications.
Moller J.E., Sondergaard E., Seward J.B., Appleton C.P.,
Egstrup K. ● J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 363-70.
L’échocardiographie de contraste améliore l’interprétation de la cinétique
segmentaire chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifs
Point du sujet. L’échocardiographie en réanimation a un
rôle important dans la prise en charge des patients, mais
elle est souvent de qualité insuffisante.
But. Le but de cette étude a été d’étudier l’intérêt de l’échocardiographie de contraste par voie veineuse dans l’appréciation de
la cinétique segmentaire et de la fonction ventriculaire gauche
des patients hospitalisés en réanimation.
cinétique segmentaire du ventricule gauche a été analysée selon
ces trois modalités en utilisant un modèle à 16 segments. Un score
de confiance a été attribué à chaque segment selon que sa cinétique était jugée non analysable, analysable de façon incertaine,
ou analysable de façon fiable. La fraction d’éjection (FE) a été
estimée de façon visuelle pour chacune des trois modalités d’examen, en utilisant également un score de confiance selon que cette
estimation était jugée impossible, incertaine ou fiable.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 70 patients hospitalisés en réanimation et sélectionnés au hasard, dont 23 étaient en
ventilation mécanique. Le motif de l’échocardiogramme était
dans 77 % des cas une estimation de la fonction ventriculaire
gauche. L’examen a été réalisé au lit du patient en utilisant un
échographe portable selon trois modalités : imagerie fondamentale, imagerie d’harmonique, et imagerie d’harmonique après
administration intraveineuse d’un agent de contraste permettant
l’opacification de la cavité ventriculaire gauche (Optison). La
Résultats. La proportion de segments jugée non analysable était
de 34 % par patient en imagerie fondamentale, de 28 % en imagerie d’harmonique, et de 7 % en échographie de contraste. La
proportion de segments analysables de façon fiable était de 49 %
par patient en imagerie fondamentale, de 58 % en imagerie
d’harmonique et de 86 % en échographie de contraste. L’échographie de contraste rendait analysable de façon fiable 76 % des
segments jugés non analysables en imagerie fondamentale. La
proportion de patients ayant une FE non calculable était de 23 %
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en imagerie fondamentale, de 13 % en imagerie d’harmonique,
et de 0 % en échographie de contraste. La proportion de patients
ayant une FE estimable de façon fiable était de 56 % en imagerie fondamentale, de 62 % en imagerie d’harmonique, et de 91 %
en échographie de contraste. L’échographie de contraste permettait d’estimer la FE de façon fiable chez 69 % des patients ayant
une FE jugée non calculable en imagerie fondamentale. L’amélioration obtenue par l’échographie de contraste en comparaison
de l’imagerie fondamentale et de l’imagerie d’harmonique était
statistiquement significative, alors que l’amélioration obtenue par
l’imagerie d’harmonique en comparaison de l’imagerie fondamentale ne l’était pas.
Conclusion. L’échocardiographie de contraste par voie intraveineuse améliore l’analyse de la cinétique segmentaire et la déter-
mination de la FE du ventricule gauche chez les patients hospitalisés en réanimation, et devrait être envisagée chez les patients
ayant un échocardiogramme de qualité imparfaite. Il faut remarquer l’absence d’amélioration significative apportée par l’imagerie d’harmonique en comparaison de l’imagerie fondamentale
dans cette situation et selon cette étude.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Contrast echocardiography clarifies uninterpretable wall
motion in intensive care unit patients.
Reilly J.P., Tunick P.A., Timmermans R.J., Stein B., Rosenzweig
B.P., Kronzon I. ● J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 485-90.
Angor instable et inégalité des sexes
Les hommes et les femmes sont-ils égaux en ce qui
concerne la prise en charge de l’angor instable et le devenir ultérieur ? Cette étude regroupe 2 271 sujets résidents
d’Olmsted County aux États-Unis, 1 306 hommes et 965 femmes
ayant consulté pour la première fois aux services d’urgence pour
une symptomatologie douloureuse thoracique évocatrice d’angor
instable entre 1985 et 1992.
Les femmes sont plus âgées (p < 0,001), ont plus fréquemment
un passé d’hypertension artérielle (p = 0,001), et présentent un
angor moins typique que les hommes (p = 0,004). Dans les 90 jours
suivant la consultation aux urgences, des examens complémentaires non invasifs et invasifs sont plus fréquemment effectués pour
les hommes (risques relatifs respectifs 1,27 et 1,72 vis-à-vis des
femmes) : 85 % des hommes et 72 % des femmes ont une exploration cardiaque. En particulier, une coronarographie est plus habituellement proposée aux hommes (risque relatif = 1,4 vis-à-vis
des femmes). Après ajustement des variables, le genre masculin
est associé à une majoration de 24 % des procédures cardiologiques effectuées par rapport au genre féminin. La survie des
hommes et des femmes souffrant d’angor instable est diminuée
par rapport à la population générale. À 6 ans, la survie est de 78 %
pour les hommes et de 71 % pour les femmes. Cependant, après
ajustement des variables, malgré la “sous-exploration” des
femmes, le sexe mâle est associé à une tendance à un risque accru
de décès (risque relatif = 1,23), et à une augmentation significa-
tive d’événements cardiaques confondus – mortalité cardiaque,
infarctus du myocarde non fatal, arrêt cardiaque récupéré, insuffisance cardiaque congestive (risque relatif = 1,21).
Conclusion. Il existe une relation entre le sexe féminin et le
moindre recours aux explorations cardiologiques après une
première consultation aux urgences pour angor instable. Cependant, après ajustement des variables, les hommes présentent une
majoration du risque de décès et de complications cardiaques
ultérieures. On connaissait déjà les valeurs moindres de sensibilité et de spécificité des épreuves de détection d’ischémie myocardique pour les femmes, qui expliquent sans doute en partie
leur prescription plus limitée que chez les hommes, avec des résultats et des conduites ultérieures plus aléatoires.
À l’issue de cette analyse, on peut se poser les questions du devenir des patientes concernées si la prise en charge initiale avait été
équivalente à celles des hommes, et des moyens pour parvenir à
une moindre morbi-mortalité pour les hommes.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Sex differences in evaluation and outcome of unstable angina.
Roger V.L., Farkouh M.E., Weston S.A. et coll. ● JAMA 2000 ;
283 : 646-52.
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© mai1983 - EDIMARK S.A. - Imprimé en France - Differdange S.A. - 95110 Sannois
Dépôt légal 2e trimestre 2000
14
La Lettre du Cardiologue - n° 288 - février 1998