Les Hépatites virales

Les Hépatites virales
o Infections systématiques atteignant le foie par
o Des lésions inflammatoires
o Des altérations dégénératives
o Ces infections peuvent évoluer vers
o Une fibrose
o Une cirrhose
o Un cancer
o Il y a une augmentation des transaminases variable selon l’infection virale.
Etiologie virales
o Virus des hépatites A,B, C et D (delta) E et G
o Autres virus pouvant donner des hépatites
o HSV
o VZV
o EBV
o CMV
o Arbovirus
o Il existe une hépatite aigüe pour tous les virus
o Une héptatite chronique pouvant évoluer vers une cirrhose et/ou
carcinome hépatocellulaire pour les hépatites B et C seulement
o Majorité hépatites asymptomatiques
! Phase aigue et chronique
Virus
Nature
du
génome
Principal
mode de
transmission
Diagnostic
de lʼhépatite
aiguë
Délai
dʼincubation
moyen
Risque
dʼhépatite
fulminante
Prévention
spécifique
HAV
ARN
Fécale-orale
IgM anti-
HAV
30j
Oui
Vaccin
HEV
ARN
Fécale-orale
Anti-HEV
et/ou ARN
HEV
40j
Oui
Non
HBV
ADN
Sexe, Sang,
materno-
infantile
Ag HBs et
IgM anti-
HBc
60-120j
Oui
Vaccin et Ig
anti-HBs
HDV
ARN
Sexuelle,
Sang
IgM Anti-
HDV et/ou
ARN HDV
60-120j
Oui (B+D)
Prévention
de HBV
HCV
ARN
Sang
Anti-HCV
et/ou ARN
30-150j
Non
Non
o Transmission : fécale/orale ou parentérale
o Délais d’incubations
o A et E 1 mois
o B et C 2 mois
o Risque d’hépatite fulminante, càd destruction massive du foie.
o La solution est une greffe
o Urgence hépatique
o Tous les virus hépatites sauf HCV
o Il existe un vaccin pour
o A et B, protégé contre B = protégé contre D.
o Pas contre C et E

Hépatite A
o Famille : Picornaviridae
o Genre : Hépatovirus
o PicoRNAvirus
! C’est un petit virus (30 nm) nu
o Résistance dans le milieu extérieur
! Transmission manuportée et/ou fécale orale.
! ARN monocaténaire
! Capside icosaédrique
Physiopathologie
Epidémiologie
! Pénétration par les voies digestives
! Resistance au pH acide de l’estomac
! Passage dans l’intestin grêle puis arrive dans le foie
en passant les barrières intestinales puis le sang.
! Se multiplie dans les hépatocytes
o Il n’y a pas d’effet cytopathique direct
o Atteinte du foie liée à réponse immunitaire
o Pas la réplication du virus qui provoque la mort des
cellules mais la réponse immunitaire
! Excrétion virale ans les selles brève mais intense
o <109 virions/g de selles
o Présent dans les selles environ 10 jours avant ictère et
10 jours après.
!
! Augmentation rapide des IgM
o Apparition progressive des IgG
! Mondialement corrélée au
statut socio-économique
o Tous les PVDE
o Faire vacciné avant
o France peu présente
o Réservoir = sujets
infectés
! Transmission fécale-orale
o Eaux de cons’
o Aliments souillés
! Transmission par le sang
o Très rare
o Genre très très rare
o Période de virémie 15
Endémicité
o Elevée, PVD, pas d’épidémies,
%immunisésà20ans = 70 :100
%
o Intermédiaire, Amérique,
Europe-Centrale, Océanie, Asie,
épidémies fréquentes et
massives, %immunisésà20ans
20 – 50 %
o Modérée, Europe de l’O,
Amérique du N, Australie, 5 – 15
%, épidémies occasionelles et
focalisées
o Faible, Scandinaves, Japon,
épidémies rares
o Maladie à déclaration
obligatoire
Clinique
o Symptômes cliniques et sévérité augmentent avec l’âge.
o Incubation oyenne de 1 mois.
o 2 à 6 semaines selon la dose infectante
o Symptiômes non spécifiques
o Asthénie
o Anorexie
o Vomissements
o Myalgies
o Symptômes spécifiques
o Ictère dans 75 % des cas chez l’adulte
o Cytolyse hépatique
! Augmentation des transaminases x20 à x40
o La convalescence longue
o L’Asthénie durable
o Rechute chez 10 % des patients 1 à 3 mois après hépatite initiale
o Evolution favorable : pas de développement de chronicité
o Pas de risque de conduite à un cancer du foie
o HAV = 25 % des hépatites aigües graves
o 10 % des transplantations de foie chez l’enfant
o Risque de développer une hépatite fulminante
o 1/10 000
o risque minime mais existant
Clinique
Fréquence
Enfants (<5 ans)
Adultes (>40 ans)
Formes asymptomatiques
90-95%
25-50%
Formes ictériques
5-10%
50-75%
Guérison complète
>99%
Formes chroniques
0%
Hospitalisation
17%
41%
Mortalité
Formes fulminantes exceptionnelles (1/10
000)
0,1%
>2%

Diagnostic
o selon contexte épidémiologique
o Consommation de crustacés
o Eau souillé
o Notion de voyage
Hépatite aigüe
o Sérologie HAV IgM et IgG
o Détection d’IgM spécifiques anti HAV par ELISA
o IgM culminent 1 semaine après les signes cliniques,
disparaissent en 3 – 6 mois
o IgG persistent et protègent à vie
Prévention
o Hygiène individuelle et collective
o Lavage des mains
o Surveillance des eaux de récoltes des coquillages
o Personnel de cuisine exclu du travail jusqu’à guérison
o Vaccin inactivé très efficace
o Sujets à risque pro exposé ou exposant au HAV
o Voyageurs adultes et enfants > 1 an en zone endémique
o Jeunes des internats et services enfance/handicapés
o Hémophiles
o Sujets atteints d’hépatopathies chroniques
o Entourage familial d’un cas
o Vacciner dans un délai maximal de 14 jours après l’apparition des
signes clinques du cas et sans vérification du statut sérologique
Traitement
o Traitement symptomatique
o En cas d’insuffisance hépatique aigüe
! Hospit en réanimation
! Surveiller facteurs biochimiques (bilirubine +
transaminases) + facteurs de l’hémostase (facteur
V et TP)
! Transplantation hépatique en cas d’hépatite fulminante
Hépatite B
! Herpesviridae
! 8 génotypes différents pour HBV
o On n’a jamais pu découvrir de sérotypes
différents, donc si on a une hépatite B on est
protégés contre les autres
! ADN Circulaire partiellement bicaténaire
! Capside Icosaédrique
! Envelope bicouche lipidique associée à l’Ag HBs (Hépatite B
de surface).
! Résistante au milieu extérieur
o Exception à retenir avec la variole
o Seuls virus enveloppés résistants en milieu
extérieur
o Particule de Dane : virion complet de 40 nm de diamètre (schéma de
gauche)
o Auto-assemblage des Ag HBs en excès
o Enveloppes vides non infecieuses (schéma du milieu)
o Soit sous forme de bâtonnets soit sous forme
sphérique
o Vaccin à base d’Ag HBs, au départ prélevé dans le
sérum des patients infectés
o Génome de HBV : c’est un petit ADN partiellement double
brin

o Un cadre de lecture partiellement chevauchant
o Gène C :
o Région C : Core (Capside) Ag HBc
o Précore + core : Ag HBe
o Gène S : code les protéines de surface
o Gène p : Polymérase
o Transcriptase inverse
o ADN pol ARN dépendant
o ADN pol.ADN dépendant
o Multiplication HBV dans les hépatocytes
o ADN partiellement double brin
o Cycle de réplication qui passe par un intermédiaire ARNm
activé par la transcriptase inverse
o ADN persiste dans les cellules infectées sous forme épisomale
ou intégrée
o Pas d’effet cytopathique
o Destruction des hépatocytes infectés par réponse immune
Epidémiologie
o Epidémiologie dans le monde
Contact avec HBV
2 milliards
Infection chronique
350 – 400 millions
Décès
0,5 – 1,2 millions / an
Cause de transplantation hépatique
5 à 10% des cas
Cause de mortalité
10ème rang
Cause de CHC
5ème rang
o Le problème
o Personnes infection chroniques encore contagieuses
o Personnes hépatite B résolutive ne le sont plus
o Concentration ds liquides biologiques en particules virales HBV
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Les risques de transmission : sang, sérum, saliive + sécretions
génitales.
Transmission
o Enveloppe d’origine non membranaire
o Virus resisant dans le milieu extérieur
o Voie sanguine
o Si pas de matériel usage unique ou blessure (tox,
tatouages, piercing, AES = AEV)
o Voie sexuelle
o Transmission verticale mère – enfant
o Au moment de l’accouchement par du sang maternel
contaminé
o Important en Asie
o Transmission horizontale enfant – enfant , famille
o De patient à patient par la salive par exemple
Clinique
Contage (1000)
Hépatite aiguë
80% asymptomatique (800)
20% symptomatique (200)
dont 1% fulminante (10)
Infection résolutive (950)
Ag HBs-
Anti-HBs+ AntiHBc+
Infection chronique (50)
Ag HBs+
Hépatite chronique (35)
Portage inactif (15)
Pas de lésions hépatiques
Cirrhose (5) Carcinome
Hépatocellulaire
(1-3 en 10 ans)
95% (10% si nouveau-né) 5% (mais 90% si nouveau-né)
30% 70%
10-20%
3 à 5% /an
Histoire naturelle Hépatite B
Incubation : 2 à 3 mois
30-50 ans
réactivation
Virus sauvage (Ag HBe+)
Mutant pré-core (Ag HBe-)

o Si on est en contact avec le virus
! Hépatite aigüe (asymptomatiqe, symptomatique ou
fulminante)
o Quelle que soi la forme, guérison dans 95 % des cas
! Soit 5 % infection chronique
• Hépatites chroniques (portage actif) + crrhose
+ un carcinome hépatocellulaire.
• Portage inactif sans lésion hépatique, sans
bruit.
• On peut passer d’un portage inactif à un
portage actif par réactivation
! Chez les nouveaux-nés 90 % dvlp hépatite
chronique
o
Tableau à connaître
Diagnostic
o Sérologie
o Recherche d’anticorps patr le test ELISA (Ac antiHBs, Ac
antiHBe, ac antiHBc)
o Diagnostic direct :
o Test de détection d’anrigènes dans le sang (Ag HBs, Ag
HBe)
o Charge virale
o PCR quantitative
Réponse immunitaire et évolution de l’infection
! réponse immunitaire insuffisante
! pas de lyse des hépatocytes infectés
! risque de passage à la chronicité
! réponse TCD8 adaptée
! destruction adaptée des hépatocytes infectés
! guérison possible si production d䇻Ac anti-HBs
! réponse immunitaire TCD8 trop forte
! destruction massive des hépatocytes
! lyse hépatique => forme fulminante
CD8 +
HBV
CD8 + HBV
CD8+
HBV
Hépatite B