GENÉTIQUE DES CANCERS DU SEIN DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
GENÉTIQUE
DES CANCERS DU SEIN
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Introduction
C. Noguès, B. de Lafontan
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Un cas clinique
R. Guimbaud
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Le point sur les prédispositions génétiques aux cancers
du sein et de l’ovaire
A. Lortholary, P. Berthet, C. Noguès
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Déroulement des consultations d’oncogénétique
et des analyses moléculaires
P. Berthet, A. Lortholary, C. Noguès
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Prise en charge des femmes suspectes
d’être à risque génétique
✔
Surveillance sénologique
C. Lasset
✔
Chirurgie prophylactique du cancer du sein ou de l’ovaire
J.Cuisenier
✔
Utilisation des hormones
A. Lesur
✔ En conclusion, pour quelle prise en charge ?
F. Eisinger
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Histoire naturelle et prise en charge du risque génétique
des cancers du sein héréditaires :
apport des caractéristiques morphocliniques des tumeurs
H. Sobol
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✔
Les raretés
L’ataxie-télangiectasie
J.O. Bay, Y.J. Bignon
✔
Le syndrome de Li et Fraumeni
J.M. Limacher
✔
La maladie de Cowden
M. Longy
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La Lettre du Sénologue - n° 5 - septembre 1999
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Introduction
● Catherine Noguès*
● Brigitte de Lafontan**
L
es développements de la biologie moléculaire du
génome humain au cours de cette décennie ont permis
de donner une réalité biologique au concept de prédisposition génétique au cancer et, à l’heure actuelle, on considère
que 5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une telle prédisposition. L’intérêt autour de la prise en charge des familles à risque a
été relancé puisqu’il devenait possible d’identifier des femmes à
haut risque de développer un cancer du sein et d’espérer des
retombées en termes de dépistage et de prévention.
Côté grand public, la question du risque héréditaire de cancer du
sein est souvent posée au médecin, surtout lorsqu’il y a déjà un
ou plusieurs cas dans une même famille. Le médecin a souvent
du mal à déterminer, dans la masse d’informations qui lui est
proposée, les acquis récents pouvant être utiles à ces femmes. Il
ne se passe pas un mois sans qu’un nouvel EPU, congrès national
ou international, y consacre journée thématique, session, mise au
point. Par ailleurs, des perspectives très commerciales sur les
tests de prédisposition pourraient brouiller les cartes (voir l’éditorial de Dominique Stoppa-Lyonnet).
La publication en 1998, au terme d’une longue gestation, d’un
rapport complet de plus de 600 pages consacré à la prise en
charge du risque héréditaire des cancers du sein et de l’ovaire [1]
est une étape importante. Ce rapport, qui se présente comme le
standard français en la matière, a permis une synthèse, même
si les incertitudes et les difficultés de cette approche nécessitent un suivi important et rendent indispensables les projets
évaluatifs. Il a dégagé des prises de position sur le suivi de ces
femmes à risque, en particulier sur la chirurgie prophylactique.
Nous avons voulu, pour La Lettre du Sénologue, vous proposez un dossier thématique complet abordant de façon
pratique l’intérêt et les limites d’un “dépistage génétique”.
■ Un cas clinique exemplaire, développé par Rosine Guimbaud, vous permettra d’aborder d’emblée, à travers une histoire familiale de cancers du sein, l’ensemble des problèmes
qui seront ensuite développés dans le dossier, depuis les premiers contacts en consultation en oncogénétique jusqu’au
résultat d’une analyse génétique.
■ Comme il n’est pas toujours simple de déterminer si une
histoire familiale de cancers est liée à une prédisposition génétique sous-jacente et quel est le risque pour une femme de
développer un cancer du sein dans une telle famille (BRCA1 et
* Centre Réné-Huguenin, Saint-Cloud.
** Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
[1] Risques héréditaires de cancer du sein et de l’ovaire. Quelle prise en
charge ? Expertise collective INSERM, Fédération Nationale des Centres de
Lutte Contre le Cancer. Éditions INSERM, Paris, 1998.
La Lettre du Sénologue - n° 5 - septembre 1999
BRCA2 ne suffisent pas à tout expliquer), il reste encore utile
de garder en mémoire une présentation en grands syndromes (Alain Lortholary).
■ Par ailleurs, des consultations d’oncogénétique ont été
mises en place pour répondre aux besoins des patients et de
leur famille, pour identifier les sujets porteurs de l’anomalie et
les surveiller, et enfin pour développer la recherche épidémiologique et biologique. Elles fonctionnent en réseau selon
des procédures assez homogènes, en particulier si l’indication d’une analyse moléculaire est portée : quelques règles
sont à connaître et permettent de bien préparer la consultation.
Sans en connaître tous les détails biologiques, il est utile de
comprendre l’interprétation de l’analyse d’un gène BRCA
(Pascaline Berthet).
■ Finalement, quelle sera la prise en charge des femmes suspectes d’être porteuses d’un risque génétique ?
➞ Christine Lasset et Jean Cuisenier commenteront les prises
de position de l’expertise sur la surveillance sénologique et la
chirurgie prophylactique,
➞ Anne Lesur évoquera le problème quotidien de l’utilisation d’hormones dans ce contexte (contraception, THS) ainsi
que la place du tamoxifène,
➞ enfin, François Eisinger restituera plus généralement le
cadre de l’oncogénétique avec ses retombées individuelles et
familiales, médicales et psychosociales ainsi que la méthodologie employée pour aboutir à cette expertise nationale. Nous
retiendrons une phrase de leur conclusion : “Malgré l’absence
d’argument scientifique définitif sur l’efficacité des prises en
charge médicales, la position du groupe est que l’absence de
prise en charge spécifique des personnes à haut risque n’est
pas acceptable.”
■ Une perspective intéressante développée par Hagay Sobol
concerne l’étude des profils morphocliniques des cancers du
sein survenant chez des patientes prédisposées génétiquement. Il
est maintenant clairement établi que les cancers du sein liés à
BRCA1 ont un profil différent de celui des cancers sporadiques.
Cela peut être important pour la prise en charge. L’utilisation de
ces paramètres morphocliniques à côté des caractéristiques habituellement retenues dans les familles pourrait également permettre d’optimiser la recherche de mutations des gènes BRCA.
■ Pour que le dossier soit complet, et même s’il ne s’agit que
de “raretés”, trois encadrés rédigés par Jacques-Olivier Bay et
coll., Jean-Marc Limacher et Michel Longy évoqueront
d’autres prédispositions génétiques dans lesquelles le sein est
impliqué : l’ataxie-télangiectasie, le syndrome de Li Fraumeni et la maladie de Cowden. La variété des localisations
concernées et/ou la sensibilité particulière aux radiations ionisantes posent des problèmes spécifiques.
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