Lire l'article complet

M
I S E
A U
P O I N T
Les endoprothèses de l’aorte thoracique
descendante
Covered stent grafts for the treatment of the descending thoracic aorta
l P. Leprince, A. Pavie*
MATÉRIEL ET PROCÉDURE D’IMPLANTATION
Points forts
n
Les endoprothèses couvertes permettent de traiter les
différents types de lésions de l’aorte thoracique descendante.
n
Les indications sont les mêmes que pour la chirurgie :
anévrismes, faux anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi
et ulcères pénétrants.
n
Les contre-indications sont essentiellement un collet de
moins de 20 mm de long et/ou dont le diamètre est supérieur à 46 mm.
n
Pour des lésions étendues (crosse ou aorte infracœliaque), des procédures combinées sont utilisables.
n
Les prothèses actuelles donnent des résultats à court
terme satisfaisants, avec une morbimortalité faible.
Mots-clés : Endoprothèses - Aorte thoracique - Anévrisme
- Dissection.
Keywords: Covered stent grafts - Thoracic aorta - Aneurysm - Dissection.
A
u cours des dernières années, les techniques endovasculaires, et notamment les endoprothèses couvertes, ont révolutionné le traitement des lésions de
l’aorte thoracique descendante. Initialement réservées aux
patients ayant le risque chirurgical le plus élevé, ces techniques
se positionnent de plus en plus en première ligne des méthodes
thérapeutiques disponibles.
* Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut de cardiologie,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, bd de l’Hôpital, 75013 Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
Les endoprothèses couvertes sont constituées d’un stent autoexpansible réalisé le plus souvent en matériaux à mémoire de
forme et recouvert d’un polyester (PTFE ou Dacron) de faible
épaisseur. Les diamètres disponibles s’échelonnent de 2 mm en
2 mm entre 18 et 46 mm. Le stent est maintenu serré dans un
introducteur de 18 à 24 frenchs. Les endoprothèses actuellement
disponibles pour le traitement des lésions de l’aorte thoracique
sont Talent® (Medtronic) et Zénith® (Cook). Une nouvelle prothèse Gore devrait être disponible d’ici septembre.
Selon les équipes, l’implantation de l’endoprothèse est effectuée
soit au bloc opératoire, soit en salle de radiologie vasculaire.
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le champ opératoire
comprend les deux triangles de Scarpa, les flancs (pour pouvoir
aborder les vaisseaux iliaques par voie rétropéritonéale si nécessaire) et le thorax. Nous préférons laisser le membre supérieur
gauche à 90 °C, installé dans le champ opératoire. Cela permet
d’introduire par voie humérale une sonde “queue de cochon” qui
sert aux injections de produit de contraste. Le patient reçoit une
dose de 0,5 mg/kg d’héparine intraveineuse. Une des artères
fémorales communes est abordée chirurgicalement en remontant
bien au ras de l’arcade, voire au-dessus, afin d’avoir une artère
de bon calibre. Après introduction d’un guide rigide jusque dans
l’aorte ascendante, le système de largage de l’endoprothèse est
introduit par une courte artériotomie. La réalisation d’une angiographie permet de visualiser les différents repères anatomiques
nécessaires au bon positionnement de la prothèse. Après déploiement, celle-ci peut être appliquée, si nécessaire à l’aide d’un ballon. Le résultat est contrôlé par une nouvelle angiographie et/ou
par échographie transœsophagienne.
INDICATIONS ET LIMITES DES ENDOPROTHÈSES
COUVERTES
Tous les types de lésion peuvent être traités : anévrismes, faux
anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi et ulcères pénétrants.
33
M
I S E
A U
P O I N T
Les indications sont actuellement les mêmes que pour la chirurgie : diamètre aortique supérieur à 6 cm, critères d’évolution de
la lésion, lésion symptomatique. Dans notre équipe, nous favorisons l’approche endovasculaire dès que la situation anatomique
le permet. L’imagerie préalable comporte des coupes scanographiques millimétriques, jointives ou chevauchées de l’aorte, ainsi
qu’une artériographie graduée. Un repérage de la vascularisation
médullaire est réalisé en fonction de la topographie de la lésion.
La contre-indication technique majeure est un collet trop court,
c’est-à-dire un segment d’aorte saine inférieur à 2 cm, ou un collet dont le diamètre est supérieur à 46 mm. En cas de collet court,
certains artifices permettent d’améliorer l’ancrage de l’endoprothèse : l’artère sous-clavière gauche peut être recouverte en réalisant, si nécessaire, un pontage carotido-sous clavier ; certaines
prothèses (Talent®, Medtronic) présentent une partie initiale non
couverte permettant un ancrage directement au niveau des
branches collatérales, sans les occlure ; enfin, il est possible de
transposer chirurgicalement certaines collatérales artérielles,
comme les troncs supra-aortiques, afin de mettre en place, secondairement, une endoprothèse.
Les autres contre-indications à type d’angulation trop importante
sont exceptionnelles. De même, les limites liées à la mauvaise
qualité des artères périphériques peuvent être contournées
par une abord rétropéritonéal des artères iliaques ou de l’aorte
abdominale sous-rénale.
Les fuites paraprothétiques. L’une des causes majeures d’échec
du traitement par endoprothèse couverte est la persistance d’une
fuite paraprothétique continuant à alimenter la lésion anévrismale.
Ces fuites sont classées en quatre types (tableau I).
Tableau I. Fuites paraprothétiques.
Type
Description
Traitement
I
Fuite à une des extrémités
de la prothèse liée à un défaut
d’accolement
Accolement au ballon
Mise en place d’une
autre endoprothèse
II
Fuite rétrograde provenant
d’une branche collatérale
Plus fréquente à l’étage
abdominal
Embolisation
des collatérales
III
Déchirure du recouvrement
de la prothèse ou défaut de
chevauchement de 2 prothèses
Mise en place d’une
nouvelle endoprothèse
IV
Porosité du recouvrement
de la prothèse
Mise en place d’une
nouvelle endoprothèse
son expérience sur 103 patients (2). Parmi ceux-ci, 12 % avaient
été traités en raison d’une rupture aiguë et 60 % avaient été récusés pour la chirurgie. La mortalité opératoire était de 9 % et le
taux de troubles neurologiques périphériques de 3 %. Le taux de
succès (thrombose de la poche anévrismale) était de 84 %. La
survie à deux ans était de 75 ± 5 %. Cette survie était de 91 %
chez les patients non récusés pour la chirurgie contre 60 % chez
les patients récusés.
Figure 1. Anévrisme de l’aorte thoracique descendante exclu par une
endoprothèse.
Au cours de ces dernières années, les indications ont été mieux
cernées, le matériel a été amélioré et les procédures ont été effectuées chez des patients à plus faible risque opératoire. La plupart
des études récentes rapportent une mortalité postopératoire nulle
lorsque la procédure est effectuée en dehors d’un contexte d’urgence (3-5). Les cas d’échec de déploiement de la prothèse en
bonne position et les conversions chirugicales sont rares. Les
complications liées à la procédure les plus fréquentes sont les
lésions des axes ilio-fémoraux qui nécessitent une réparation. Les
troubles neurologiques périphériques sont exceptionnels, favorisés par le traitement simultané de l’aorte thoracique et de l’aorte
abdominale.
Le taux de fuites paraprothétiques post-procédure est de l’ordre
de 10 %. La majeure partie de ces fuites sont minimes et disparaissent en quelques semaines. En cas de persistance, la plupart
sont traitées par voie endovasculaire.
DISSECTIONS DE L’AORTE (figures 2a, 2b)
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES
DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE (figure 1)
Principe du traitement
L’équipe de l’université de Standford a été la première à rapporter les résultats du traitement des anévrismes de l’aorte descendante par endoprothèse couverte, autoexpansible, introduite par
voie fémorale (1). Plus récemment, la même équipe rapportait
Il a été montré expérimentalement qu’il était possible de réaccoler les deux cylindres d’une dissection par la mise en place d’une
endoprothèse non couverte (6, 7). Toutefois, l’endoprothèse doit
alors couvrir la totalité de la dissection. Il est en revanche
possible d’engendrer une thrombose du faux chenal par simple
34
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
M
I S E
A U
P O I N T
Endoprothèses couvertes et dissections aiguës
de type B
2a. Dissection
chronique
de l’aorte
descendante.
2b. Traitement
par mise en
place de deux
endoprothèses :
résultat à un an.
Dans la série de Dake et al., 15 patients ayant une dissection aiguë de
type B ont été traités par endoprothèse couverte (10). Dans tous les
cas, l’indication avait été posée du fait d’une complication à type d’ischémie, de rupture ou de douleur persistante. La mortalité hospitalière de 16 % peut être considérée comme faible, compte tenu de
l’existence d’une complication souvent sévère à l’admission. Après
un suivi de 5 à 28 mois, 10 des 12 patients survivants avaient une
thrombose du faux chenal, et les deux autres un thrombose partielle.
Plus récemment, Hutschala et al. (9) ont rapporté des résultats
immédiats meilleurs chez 9 patients ayant une dissection aiguë
de type B avec une mortalité hospitalière nulle et une paraplégie
incomplète régressive après drainage du LCR. La durée moyenne
d’hospitalisation en unité de soins intensifs était de 2,3 jours et la
durée totale d’hospitalisation de 7,4 jours. Après un suivi moyen
de 6 mois, le diamètre moyen du faux chenal avait diminué, passant de 2,34 ± 0,58 cm à 0,7 ± 0,44 cm, et celui du vrai chenal
avait augmenté de 1,56 ± 0,5 cm à 4,10 ± 0,6 cm. Une thrombose
complète du faux chenal était retrouvée chez 2 patients, et uniquement en regard de la prothèse chez les 7 autres. Kato et al. ont
rapportés des résultats plus réservés dans les dissections aiguës
(11). Dans les suites immédiates de la procédure, 25 % des patients
de leur série avaient développé une complication aortique à type
d’endofuite (n = 2) ou de lésion anévrismale (n = 6), notamment
en regard de l’extrémité supérieure de la prothèse. Dans la même
série, aucun des patients traités en phase chronique ne présentait
ce type de complication. À un an, aucun des patients ayant une
dissection chronique n’avait nécessité de réintervention, contre
40 % chez les patients ayant une dissection aiguë.
Ces différentes séries montrent que le traitement par endoprothèse
des dissections aiguës type B, lorsqu’elles sont compliquées, permet d’obtenir de bons résultats au prix d’une morbi-mortalité faible.
Toutefois, en l’absence de complication, il semble raisonnable de
temporiser quelques semaines pour la mise en place d’une endoprothèse, afin de limiter la survenue de complications aortiques.
Endoprothèses et dissections chroniques
Figure 2. Dissection aortique.
couverture de la porte d’entrée principale par une prothèse couverte (8). C’est le but actuellement recherché dans le traitement
des dissections par endoprothèse couverte. Bien entendu, ce traitement n’est possible que s’il existe une porte d’entrée bien individualisée au niveau de l’aorte thoracique descendante. Le choix
du diamètre de la prothèse est souvent difficile : le vrai chenal
est habituellement de petite taille, comprimé par le faux chenal
qui est anévrismal. Le diamètre de référence est souvent mesuré
au niveau d’une portion saine de l’aorte s’il en existe une. La longueur de la couverture reste un aspect discuté. Certains préconisent d’utiliser des prothèses de faible longueur afin de limiter le
risque de complications neurologiques. Cependant, l’utilisation
de longueurs de couverture plus importantes peut éviter la survenue de complications, sans pour autant augmenter le risque de
survenue d’accidents neurologiques (9).
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
Qu’il s’agisse de dissections de type B traitées médicalement et surveillées ou de dissections de type A pour lesquelles l’aorte ascendante a été traitée chirurgicalement, les risques évolutifs sont la
dilatation anévrismale et la rupture. Tout comme à la phase aiguë,
le but du traitement par endoprothèse couverte est d’obturer la porte
d’entrée principale afin d’entraîner une thrombose du faux chenal.
Bien que l’efficacité de la technique dans cette indication soit
démontrée, il n’est possible de traiter que l’aorte thoracique descendante. L’aorte restante peut être le siège de complications à types
de dissection rétrograde de l’aorte thoracique ascendante, de création d’une nouvelle porte d’entrée à la limite de l’endoprothèse, ou
d’évolution anévrismale et de rupture de l’aorte sous-cœliaque.
Traitement des complications ischémiques liées
aux dissections
Les dissections qui intéressent l’aorte descendante peuvent être
associées à un syndrome de malperfusion jusque dans 30 % des
cas. Deux mécanismes ont été décrits quant à la physiopatho.../...
35
M
I S E
A U
P O I N T
.../...
logie de ces malperfusions. On parle d’occlusion statique lorsque
la dissection se poursuit dans la branche artérielle considérée et
qu’il n’existe pas de porte de sortie. En l’absence de réentrée à
ce niveau, le faux chenal vient alors comprimer la vraie lumière
artérielle. L’occlusion est dite dynamique lorsqu’il existe un gradient de pression entre le vrai et le faux chenal aux dépens du
vrai, qui est comprimé.
Il est important de reconnaître ces syndromes de malperfusion,
car ils sont associés à une mortalité élevée (12).
La fermeture d’une porte d’entrée à l’étage thoracique par une
endoprothèse couverte permet de rééquilibrer les pressions entre
le faux et le vrai chenal, afin de rétablir une perfusion dans ce dernier. Dans sa série de dissections aiguës, Dake rapportait une
atteintes de 38 lits artériels infradiaphragmatiques chez 11 patients
(10). Après mise en place de l’endoprothèse, 100 % des obstructions dynamiques et 40 % des occlusions mixtes avaient régressé.
L’un des problèmes majeurs inhérents à ce traitement est la proximité habituelle de l’artère sous-clavière gauche, qui peut même
être intéressée par la lésion de rupture. L’ancrage de la prothèse
nécessite en effet une zone saine qui oblige dans de nombreux
cas à recouvrir l’ostium de l’artère sous-clavière. Celle-ci peut
alors être laissée recouverte ou être reperméabilisée, soit chirurgicalement, soit par méthode endovasculaire.
Du fait du caractère incertain des résultats à long terme des endoprothèses, il est actuellement préférable, lorsque le patient peut
être traité à la phase aiguë et que la rupture est partielle, d’opter
pour la chirurgie, qui permet dans cette situation une suture
directe, sans interposition de tube. Il est cependant probable que,
à moyen terme, le traitement par endoprothèse devienne le traitement de choix pour les lésions traumatiques.
ULCÈRES PÉNÉTRANTS (figure 4)
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE (figure 3)
L’utilisation d’une endoprothèse couverte dans les lésions traumatiques de l’aorte thoracique permet d’exclure du courant sanguin la lésion pariétale et le faux anévrisme qui en résulte. Cette
technique peut être utilisée en urgence, avec de très faibles doses
d’héparine, ou à distance de l’accident après traitement des lésions
associées.
Rousseau et al. (13) ont rapporté une série de 9 patients traités
par cette méthode à distance de l’accident. Aucun décès ni aucune
complication neurologique ne sont survenus dans cette série, et
l’exclusion du faux anévrisme a été obtenue dans tous les cas.
Des résultats similaires ont été rapportés par Kato et al. (14).
3a. Avant traitement.
Les ulcères pénétrants surviennent habituellement au niveau
d’une plaque athéromateuse touchant préférentiellement les
patients âgés et hypertendus. Leur localisation la plus fréquente
est l’aorte thoracique descendante, où le risque d’évolution vers
la rupture semble plus élevé que pour les dissections. La chirurgie de ces lésions en dehors du contexte d’urgence est associée
à une mortalité faible. Toutefois, la morbidité, notamment respiratoire et rénale, reste élevée. Shoder et al. ont récemment rapporté 8 cas de patients ayant un ulcère pénétrant traités par endoprothèses couvertes. Bien que ces patients aient été traités en
urgence du fait d’une complication (dont 3 fistules aorto-bronchiques et 2 saignements intrathoraciques), les 8 patients ont été
traités avec succès. Après un suivi moyen d’un peu plus d’un an,
un patient est décédé d’une rupture aortique.
3b. Un mois après traitement.
Figure 3. Traitement d’une rupture traumatique de l’isthme de l’aorte par endoprothèse.
38
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
M
I S E
A U
P O I N T
ment positionnée chez tous les patients. Deux patients ont nécessité un geste de reconstruction d’une artère iliaque. En postopératoire, 1 patient a eu une insuffisance rénale transitoire et
2 patients des troubles neurologiques régressifs. Un patient est
décédé d’une dissection secondaire de l’aorte ascendante. La
durée moyenne d’hospitalisation a été de 5 jours. Deux patients
ayant une fuite de type I ont pu être traités avec succès par mise
en place d’une nouvelle endoprothèse.
CONCLUSION
Les techniques endovasculaires permettent de traiter les lésions
de l’aorte thoracique descendante avec de bons résultats à court
et moyen terme. Ces procédés peuvent être étendus aux lésions
de la crosse de l’aorte à condition, dans certains cas, d’utiliser
des techniques hybrides “chirurgico-endovasculaires”. La persistance à long terme des bons résultats initiaux devra être confirmée dans les années à venir. Le développement de nouvelles prothèses, comportant notamment des branches collatérales (15),
devrait permettre d’étendre progressivement les indications. n
Bibliographie
1. Dake
Figure 4. Ulcère pénétrant de l’aorte thoracique descendante.
NOTRE EXPÉRIENCE
Depuis 2000, 26 patients ayant une lésion de l’aorte thoracique
horizontale ou descendante ont été traités dans notre service par
mise en place d’une endoprothèse couverte. L’âge moyen des
patients était de 68 ans. Il s’agissait avant tout de lésions de dissection aortique (tableau II). L’endoprothèse a pu être correcteTableau II. Étiologies des lésions aortiques des patients traités dans
notre service.
Types de lésion
n
Dissections
12
Ulcère pénétrant
3
Anévrismes de la crosse aortique
3 localisation postérieure
3 localisation moyenne
4
Anévrismes de l’aorte thoracique descendante
3 fissuré
3 faux anévrisme
3 athéromateux
4
Ruptures traumatiques
3
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003
3
1
1
1
2
MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP.
Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994 ; 331 (26) : 1729-34.
2. Mitchell RS, Miller DC, Dake MD, Semba CP, Moore KA, Sakai T. Thoracic
aortic aneurysm repair with an endovascular stent graft : the “first generation”.
Ann Thorac Surg 1999 ; 67 (6) : 1971-4 ; discussion 9-80.
3. Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL et al. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 21 (1) : 5-9.
4. Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR et al. Evolving experience with
thoracic aortic stent graft repair. J Vasc Surg 2002 ; 35 (6) : 1129-36.
5. Thompson CS, Gaxotte VD, Rodriguez JA et al. Endoluminal stent grafting of
the thoracic aorta : initial experience with the Gore Excluder. J Vasc Surg 2002 ;
35 (6) : 1163-70.
6. Moon MR, Dake MD, Pelc LR et al. Intravascular stenting of acute experimental type B dissections. J Surg Res 1993 ; 54 (4) : 381-8.
7. Kato N, Hirano T, Takeda K, Nakagawa T, Mizumoto T, Yuasa H. Treatment of
acute aortic dissections with expandable metallic stents : experimental study.
J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 (3) : 417-23.
8. Kato N, Hirano T, Takeda K, Nakagawa T et al. Treatment of aortic dissections
with a percutaneous intravascular endoprosthesis : comparison of covered and
bare stents. J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 (6) : 805-12.
9. Hutschala D, Fleck T, Czerny M et al. Endoluminal stent-graft placement in
patients with acute aortic dissection type B. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 21
(6) : 964-9.
10. Dake MD, Kato N, Mitchell RS et al. Endovascular stent-graft placement for
the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999 ; 340 (20) : 1546-52.
11. Kato N, Shimono T, Hirano T et al. Midterm results of stent-graft repair
of acute and chronic aortic dissection with descending tear : the complicationspecific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 ; 124 (2) : 306-12.
12. Genoni M, Paul M, Tavakoli R et al. Predictors of complications in acute type
B aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 22 (1) : 59-63.
13. Rousseau H, Soula P, Perreault P et al. Delayed treatment of traumatic
rupture of the thoracic aorta with endoluminal covered stent. Circulation 1999 ;
99 (4) : 498-504.
14. Kato N, Dake MD, Miller DC et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm :
treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997 ; 205 (3) : 657-62.
15. Inoue K, Hosokawa H, Iwase T et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation 1999 ; 100
(19, Suppl.) : II316-21.
39
M
I S E
A U
P O I N T
AUTOQUESTIONNAIRE
FMC
1. Quels types de lésions de l’aorte thoracique peuvent-ils être traités par endoprothèse couverte ?
2. Quelles sont les contre-indications au traitement par endoprothèse ?
3. Quel bilan d’imagerie préopératoire est-il nécessaire ?
4. Quel est le but du traitement endovasculaire dans les dissections de l’aorte descendante ?
RÉPONSES FMC
1. Tous les types de lésion : anévrismes, faux anévrismes (anastomotiques, mycotiques, traumatiques), dissections, hématomes de paroi et
ulcères pénétrants.
2. Il s’agit avant tout de contre-indications techniques. Il est indispensable que l’ancrage de la prothèse se fasse sur une aorte saine, en évitant de couvrir les branches collatérales (collet). La longueur de ce collet doit être au moins de 20 mm et son diamètre doit être inférieur
à 46 mm. Une angulation trop importante peut aussi représenter une contre-indication.
3. Il est essentiel d’avoir un scanner d’excellente qualité de l’aorte, avec des coupes millimétriques jointives ou chevauchées. Actuellement,
ces coupes sont au mieux réalisées par un scanner multibarrettes. Une artériographie graduée permet de préciser au maximum les dimensions de l’endoprothèse. Un repérage de la vascularisation médullaire est effectué si nécessaire.
4. Le but est d’obstruer la porte d’entrée principale afin d’obtenir une thrombose du faux chenal. De plus, en limitant la circulation dans
le faux chenal, le traitement par endoprothèse permet de restaurer une pression adéquate dans le vrai chenal, et peut ainsi résoudre un
certain nombre de complications ischémiques.
Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays.
ALJAC SA, locataire-gérant d’EDIMARK SA © mai 1983
Imprimé en France - Differdange SA - 95110 Sannois - Dépôt légal : à parution
3
40
Ce numéro comporte un encart 4 pages Plavix® (Sanofi-Synthelabo) agrafé entre les pages 28 et 29.
La Lettre du Cardiologue - n° 370 - décembre 2003