Le prélèvement de sang Formation IFSI PAU Février 2015

Formation IFSI PAU
Le prélèvement de sang
Février 2015
L’ analyse de biologie médicale:
un outil de diagnostic incontournable

« Le test biologique est un moyen fiable et peu coûteux, utilisé dans plus de
70% des diagnostics posés par les médecins. »
Extrait article: « L’analyse médicale : vers un nouveau modèle économique » Les Echos 04/02/2008

Lorsque c’est le cas, les thérapies appliquées le sont à partir de l’analyse d’un tube de
sang (in vitro)…
… que l’on souhaite représentatif du patient (in vivo).

Une erreur lors de la phase pré analytique, altère donc la précision, la rigueur et la
qualité des étapes suivantes: analyse, diagnostic, thérapie…
 Seul un prélèvement de qualité peut permettre :
une analyse fiable
un diagnostic précis
une thérapie médicale efficace.
La Phase Pré-Analytique
La 1ère des 3 phases ….
Le sang : “miroir” de l’organisme
Eau :  80% (inclus celle des cellules)
Gaz : fixé sur l’hémoglobine des érythrocytes
Cellules : érythrocytes, leucocytes et plaquettes +
Électrolytes, Protéines, Enzymes,
Substrats, Facteurs de coagulation,
Anticorps, Interleukines, Hormones.
Ne doit pas contenir :
Virus, Parasites, Bactéries.
Cellules tumorales.
La Phase Pré-Analytique
La 1ère des 3 phases ….
Pré-Analytique
Prescription
Prélèvement
Identification
Transport
Enregistrement
Centrifugation
Analytique
Post-Analytique
Réalisation de l’analyse
Rendu des résultats
Validation technique
Mise au rebut ou
Validation biologique
conservation
La Phase Pré-Analytique: son importance
50% des erreurs de diagnostic sont liées aux variables
préanalytiques
CONSEQUENCES :
.11% des patients sont soumis à des thérapies inappropriées
.15% des patients sont soumis à des examens supplémentaires inutiles
Source : M.Plebani et al. : Laboratory errors-Their frequency type and causes.The impact of the preanalytical phase on the quality of laboratory results, Oxford, July 1996
La phase pré analytique: les faits

Exemple: étude de Plebani*
40.490 analyses
189 Erreurs
40.301 OK
Origines pré-analytiques 129 (68%)
Examens inutiles complémentaires
19 (15%)
60 Origines analytiques
96 (74%) contrôles / repasses
(Surcoût)
(Surcoût)
Erreurs thérapeutiques / diagnostiques
14 (11%)
(Risque patient)
* Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory : types and frequency. Clin Chem 1997 ; 43 : 1348-51
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La Phase Pré-Analytique
…. d’un examen biologique
Les obligations au niveau du laboratoire
 GBEA :
Guide de Bonne Exécution des Analyses
Texte de 1994 amendé en 1999 et 2002
Extraits
«Le personnel doit être informé des erreurs sur les résultats, consécutives
à la réalisation défectueuse du prélèvement, et de la nécessité de préciser
au biologiste responsable tout incident survenu au cours du prélèvement».
«Le biologiste doit refuser tout prélèvement effectué dans des conditions
incorrectes».
Démarche qualité:
Cette démarche implique une évaluation de la qualité de l’échantillon. Celle-ci
se fait à deux niveaux:
• à la réception des échantillons
• au cours de l’analyse
La Phase Pré-Analytique
Les obligations au niveau du laboratoire
Norme COFRAC ISO EN 15189
Processus de diagnostic conséquent à une analyse
Prescription
Prélèvement
=
Relevé des nonconformités
Résultat / diagnostic /
Sérothèque
Identification /
Transport
Tri / Enregistrement
Contrôle partiel de
la qualité de
l’échantillon
Analyse
Mesure de
l’hémolyse, fibrine…
Centrifugation
Contrôle visuel du
sérum et plasma
Deux fois plus de
tubes prélevés
Deux fois plus de
temps passé
Deux fois plus de
sang prélevé
Deux fois plus de
risque d’AES
Tubes nonconformes
à
reprélever
Deux fois plus de
déchets
Une non-conformité engendre un
surcoût non négligeable pour
l’hôpital
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une
thérapie si elles ne sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
A jeûn ou non ?
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une thérapie si elles ne
sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
Taux de triglycérides ?
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une thérapie si elles ne
sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
Fumeur ou non ?
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une thérapie si elles ne
sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
Position du patient lors du
prélèvement: debout ou
couchée
Source:Samples: From the patient to laborato
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zaw
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une thérapie si elles ne
sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
Effets du temps de
pose du garrot
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une thérapie si elles ne
sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration mesurée
chez le patient
Normale minimum
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
Délai de transmission et
température ?
Exemples de variables pouvant altérer un diagnostic et une
thérapie si elles ne sont pas identifiées
Normale maximum
Concentration
mesurée chez le
patient
Normale minimum
Taux d’hémolyse
Source:Samples: From the patient to laboratory
W.G Guder, S.Narayanan, H.Wisser, B. Zawta
La Phase Pré-Analytique
NON CONFORMITES DECTECTEES LORS DE L’ANALYSE:
les appareils de mesures refusent les échantillons lorsqu’ils détectent des
problèmes qualitatifs:
HEMOLYSE
REMPLISSAGE INSUFFISANT
HOMOGENEISATION INSUFFISANTE
DELAI DE TRANSMISSION TROP LONG
La qualité du soin selon différents points de vue
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Prescription du prélèvement
Retranscription feuille de suivi
Préparation du matériel
Recueil de l’échantillon
Lavage des mains
Vérification identité
Précautions liées à l’hygiène
et renseignement patient
Choix du site de ponction
Prévention des AES
Choix du matériel
Précautions administratives
Désinfection du site
Lavage des mains
Incidence sur la qualité pré
Pose du garrot
analytique
Mise en place des gants
Piqûre
Retrait du garrot
Prélèvement des tubes (ordre de plvt, homogénéisation..)
Retrait de l’aiguille / compression
Mise en sécurité de l’aiguille
Évacuation des déchets
Lavage des mains
Identification des tubes
Remplissage de la feuille de plvt
Conditionnement des tubes
et de la feuille en poche
Transmission au labo
Les Bonnes
Pratiques
C’est une procédure similaire à celle d’une injection.
La règle des 4 B
Bonne prescription
Bon patient
Bon moment
Bon échantillon
Les Bonnes Pratiques
Bon patient
8
Identification précise du patient (âge, sexe etc.)
 Décret no 2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de
transmission de prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses de
biologie médicale J.O. 02/05/02
Les prélèvements destinés à être transmis à un laboratoire de biologie médicale
effectués par les professionnels de santé, y compris ceux exerçant au sein des
établissements et des centres de santé ne disposant pas de laboratoire
d'analyses de biologie médicale, doivent être parfaitement identifiés.
Ils le sont par le nom patronymique, le nom marital ou usuel, le prénom, la date de
naissance et le sexe du patient, mentionnés par le professionnel de santé au
moment du prélèvement.
Ce dernier spécifie son nom et précise la date et l'heure du prélèvement.
Les Bonnes Pratiques
Bon moment
8
8
8
8
A jeun  12h
Assis(e) / allongé(e)
Repos : 10 min Exercice  ~ de nombreux paramètres
Attention à l’heure de prélèvement
8
Double attention aux médicaments
Suivi thérapeutique (hors héparine) : 1er prélèvement à 5 demi-vies du produit
(valeur donnée dans le VIDAL)
Suivi héparine : préciser heure de prélèvement et le nom de l’héparine
Les Bonnes Pratiques
Bon échantillon
8
Ordre de prélèvement :
Éviter la contamination du tube citrate coagulation par des additifs coagulant ou
anticoagulant
Éviter le mélange accidentel d’additifs incompatibles.
La couleur des bouchons est fixée par des normes nationales (AFNOR) et
internationales (ISO)
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Ordre de prélèvement des tubes:
Risque de contamination entre les tubes
Zoom
Additifs contenus
dans le tube
Zoom
Les additifs du 1er tube se
retrouvent mélangés dans le
second tube
Vérification du bon remplissage du tube:
Attention le tube bleu citrate de
sodium et particulièrement sensible
au niveau de remplissage
Les examens d’hémostase se font à partir d’un tube rempli dans la proportion stricte
d’ 1 volume de citrate pour 9 volume de sang
Remplissage
maximum
Remplissage
minimum
Sous concentration
de l’additif
Sur concentration
de l’additif
1 vol. citrate /
9 vol. sang
Le vide à l’intérieur du tube est
calibré, il faut donc laisser le tube
se remplir.
Remplissage du tube
Les Bonnes Pratiques
TYPE
VOL
N° Réf.
N° Lot.
Stockage à T° ambiante
Vérifier la couleur du bouchon.
Vérifier la date de péremption sur l’étiquette.
Vérifier le volume de prélèvement sur l’étiquette.
Année / Mois
Date de Péremption
Rappel: Homogénéisation
But:


Éviter la formation de caillots/agrégats si anticoagulants.
Favoriser la formation du caillot (coagulation et rétraction) si activateurs de
coagulation. Il y a de plus en plus de malades sous anticoagulants
donc de difficultés à ce que le caillot se forme.
ATTENTION : Agitation violente = Hémolyse.
Agrégat
plaquettaire
18
LES A.E.S
« ACCIDENTS D’EXPOSITION AU
SANG »
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
NATIONALES

55382 cas de SIDA enregistrés en France au 31 décembre 2001
(BEH n°272002).

130 000 personnes séropositives en France (Estimation au 31/12/02
du Centre Européen pour la Surveillance Épidémiologique du SIDA).


500 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C (Source
Réseau National de Santé Publique), 60% de ces personnes VHC+
ne sont pas identifiées.
Il existe plus de 50 pathogènes qui sont directement transmissibles
par le sang.
INCIDENCES SUR LE PERSONNEL DE SANTE

86% des infirmières déclarent s’être déjà blessées au moins une fois
(BEH n° 51/1994)

Le risque de piqûre accidentelle est estimé à 0.3 à 0.4 par infirmière et
par an pour les établissements n’utilisant pas de matériel sécurité.

Le risque est estimé à 0.08 AES par infirmière et par an en 2000 dans les
hôpitaux qui ont mis en place des programmes de prévention (Données
GERES)

Le risque est estimé à 0.33 AES par infirmière et par an dans le
secteur privé (Données ACME publiées lors des 13ème journées du
GERES – septembre 2002).
Identifier les risques et les dangers associés
Le danger lié au risque de séroconversion:
c’est de s’inoculer du sang
Par piqûre (78% des AES): avec une aiguille
- creuse contenant du sang (100% séroconversions HIV prof. en France)
- creuse contenant un soluté
- pleine (suture)
Par coupure: bistouri
Par contact avec une muqueuse: projection
…
Analyser les risques et les dangers associés
Le risque de séroconversion est proportionnel à la quantité de sang que l’on
peut s’inoculer.
DONC
Toutes les piqûres ne présentent pas le même risque de contamination
D’ailleurs,
La gravité de l’ exposition au sang est estimée en 1er lieu en cas d’AES:
on distingue alors:
Exposition massive
Exposition moyenne
Exposition minime
Taille de l’ inoculum selon l’aiguille
Résultats de 2 études in vitro
Auteurs Aiguille Diamètre Volume sanguin (µl)
de
inoculé à 5mm de
l’aiguille profondeur et gants
0
Bennett
2,70 fois
moins
de sang
(J Am Col
Surg 1994)
Mast
(JID 1993)
creuse
19 G
0,73
(1,1 mm)
1 paire 2 paires
0,5
0,5
(ns)
pleine
0
(1,1 mm)
0,27
0,06
0,01
creuse
18 G
(1,3 mm)
3,0
1,5
1,1
pleine
2-0
(0,7 mm)
1,4
0,2
0,1
Avec une
paire de
gant
8,33 fois
moins de
sang
Les gants permettent de réduire l’inoculum lors d’un AES avec une aiguille creuse
contenant du sang (30 à 50% selon la gauge de l’aiguille)
Les gants suffisent à réduire près de 80% de l’inoculum lors
d’un AES avec une aiguille pleine
Recommandations
Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la
transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides
biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
Selon les recommandations du Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition au
Sang (G.E.R.E.S.), les dispositifs médicaux utilisés pour les actes invasifs
doivent être choisis parmi ceux dont la sécurité a été démontrée et
possédant (par ordre de préférence) [20, 21] :
- une mise en sécurité intégrée,
- une mise en sécurité automatique la plus précoce par rapport au geste,
- une activation unimanuelle, irréversible, avec un indicateur de mise en
sécurité
pour les dispositifs nécessitant une mise en sécurité par l'opérateur.
Unité de Prélèvement de sang BD Pro-Active
Supprimer le danger de piqûre
Point de Compression
de la veine du patient
Retrait de l’aiguille
de la veine du patient
Zone de
risque
raccourcie
Elimination de
l’aiguille dans un container
ZONE
Disparition
DE RISQUE
du risque
AES
Aiguille Eclipse - UP SafetyLok
Après son retrait de la veine,
neutralisation immédiate de l’aiguille
dans le champ visuel du préleveur
U.P. Pro-Active
Sa technologie unique
permet simultanément
la neutralisation de
l’aiguille et son retrait
de la veine
Merci de votre attention.