Réunion de printemps de l’Association française d’ORL pédiatrique

CONGRÈS
RÉUNION
Réunion de printemps
de l’Association française
d’ORL pédiatrique
Spring meeting of the French Pediatric ENT Society
Paris, 16 mars 2012
M. François*
La réunion de printemps de l’Association française d’ORL pédiatrique a réuni, le
16 mars 2012, au pied de la tour Eiffel à Paris, environ 200 ORL et pédiatres sur le
thème des infections ORL de l’enfant, sous la présidence des Pr Thierry Van den Abbeele
(Paris) et Vincent Couloigner (Paris). Nous vous rapportons ici les nouveautés en ce
qui concerne la prise en charge, tant diagnostique que thérapeutique, de certaines
de ces infections.
Allergie aux bêtalactamines
D’après la communication du Dr Mathie Lorrot
(hôpital Robert-Debré, Paris)
* Service d’ORL, hôpital RobertDebré, Paris.
Les bêtalactamines (pénicillines, dont l’amoxicilline,
et céphalosporines) sont les antibiotiques préconisés en première intention dans les infections ORL
courantes de l’enfant (1). Or, entre un quart et la
moitié des réactions aux antibiotiques surviennent
après l’administration d’une bêtalactamine. Vu l’évolution des résistances des bactéries aux antibiotiques
et l’efficacité moindre des autres familles d’antibiotiques, classer sans examen allergologique un
enfant comme allergique aux bêtalactamines est un
lourd handicap. Or, beaucoup de ces réactions sont
bénignes ou ne sont pas des réactions allergiques et
ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement,
ni son utilisation future.
En effet, la plupart des rashs cutanés survenant chez un
enfant traité par bêtalactamine ne sont pas d’origine
allergique, mais plutôt d’origine virale, surtout si ces
rashs ne sont pas prurigineux et surviennent tardivement à J7 ou à J8. De multiples virus peuvent être
en cause comme HHV6 et HHV7 (roséole), le virus
d’Epstein-Barr (mononucléose infectieuse), le parvovirus B19 (mégalérythème épidémique)…
10 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 330 - juillet-août-septembre 2012 Les vraies allergies potentiellement létales sont
exceptionnelles : choc anaphylactique, œdème de
Quincke, bronchospasme. Ces allergies sont médiées
par l’IgE et surviennent dans l’heure qui suit l’administration du médicament, plus souvent par voie
intraveineuse que par voie orale. Elles peuvent
cependant être retardées jusqu’à 72 heures après
la prise du médicament.
En cas d’allergie aux pénicillines, les bêtalactamines
sont contre-indiquées jusqu’à preuve du contraire, et
l’enfant doit être adressé rapidement en consultation
d’allergologie ; en revanche, s’il n’y a pas de signe
de gravité, il est possible de prescrire une céphalo­
sporine de deuxième ou de troisième génération,
en attendant les résultats de la consultation
d’allergologie. Les allergies croisées pénicillines-­
céphalosporines sont en effet rares.
Les vraies allergies aux céphalosporines sont exceptionnelles ; elles doivent être confirmées par un
allergologue spécialisé dans les allergies médicamenteuses.
Infections ORL récidivantes
et déficit immunitaire
D’après la communication du Dr Capucine
Picard (hôpital Necker-Enfants malades, Paris)
Les déficits immunitaires innés sont rares : ils
représentent environ 1/5 000 naissances. À ce jour,
environ 200 déficits immunitaires ont été décrits, et
pour plus de 180 d’entre eux, une cause génétique
a été identifiée.
Un déficit immunitaire doit être recherché chez tout
enfant qui a eu des infections sévères (méningite à
Streptococcus pneumoniae), récurrentes (plus de
8 otites moyennes aiguës [OMA] par an chez les
enfants de moins de 4 ans, plus de 4 OMA/an chez
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les plus de 4 ans, ou plus de 2 rhinosinusites/an) ou
inhabituelles (infection par un germe opportuniste,
candidose buccale ou cutanée récidivante), ainsi que
chez les enfants qui ont une diarrhée chronique et
une cassure de la courbe staturo-pondérale.
Le bilan de dépistage de première intention (2)
repose sur des examens de routine, réalisables en
ville :
➤➤NFS, à la recherche d’une anémie, d’une neutropénie, d’une lymphopénie (attention, la lymphocytose est à interpréter en fonction de l’âge :
3 000 lymphocytes/mm3, c’est normal chez l’adolescent, mais cela témoigne d’un déficit immunitaire
combiné sévère chez un enfant de moins de 3 mois) ;
➤➤dosage pondéral des immunoglobulines sériques,
après 4 mois, à interpréter en fonction de l’âge pour
les IgA et les IgM ;
➤➤sérologies postvaccinales (anticorps anti-diphtériques et anti-tétaniques) et post-infectieuses
(pneumocoque, méningocoque, Haemophilus).
En cas d’anomalies de ce premier bilan, des investigations complémentaires vont permettre de
confirmer le déficit immunitaire et de préciser son
type :
➤➤si la NFS et les sérologies sont normales, il
faut évaluer les fonctions phagocytaires : étude
du chimiotactisme, test au nitrobleu ou test de
réduction de la dihydrorhodamine, qui sont perturbés
en cas de granulomatose septique chronique ;
➤➤en cas de lymphopénie ou de sérologies basses,
phénotypage lymphocytaire pour le diagnostic d’une
maladie de Bruton (IgG < 2-3 g/l, IgA et IgM basses,
pas de lymphocyte B), d’un déficit immunitaire
combiné comme dans le syndrome de Di George
(pas ou peu de lymphocytes T), etc.
Attention, des examens normaux ne permettent
pas d’écarter formellement un déficit immunitaire,
et, au moindre doute, il faut adresser l’enfant dans
un service spécialisé.
Biofilms en ORL : définition,
démonstration et recherche
D’après la communication du Pr Romain Kania
(hôpital Lariboisière, Paris)
On oppose les bactéries planctoniques, isolées, aux
bactéries qui vivent en communautés, enchâssées
dans une matrice d’exopolysaccharides qui forment
des biofilms.
La constitution d’un biofilm comporte plusieurs
phases :
➤➤adhésion à une surface (peau, muqueuse ou
biomatériau) ;
➤➤prolifération ;
➤➤maturation et synthèse de la matrice, avec des
voies de communication pour les nutriments ou
l’évacuation des déchets.
Les biofilms permettent la survie des bactéries
dans un environnement défavorable (température,
irradiation, nettoyants chimiques ou mécaniques,
antibiotiques). À partir du biofilm, des bactéries
peuvent être relarguées pour coloniser de nouvelles
niches. C’est ainsi que des bactéries de la plaque
dentaire peuvent provoquer une endocardite et des
bactéries sur un cathéter peuvent provoquer une
septicémie.
Les bactéries composant un biofilm échangent du
matériel génétique, ce qui facilite leur adaptation
à l’environnement.
Les bactéries présentes dans les biofilms sont très
difficiles à cultiver in vitro. Les biofilms peuvent être
mis en évidence en microscopie électronique, ou en
microscopie confocale avec double marquage de
la matrice et des bactéries (3). On estime que les
deux tiers des infections cliniques sont dues à des
biofilms. Il a été mis en évidence des biofilms sur
la muqueuse de l’oreille moyenne, sur la muqueuse
sinusienne en cas de rhinosinusite chronique, sur
les amygdales palatines (3) et sur les végétations
adénoïdes (4).
Pour traiter ces infections, plusieurs approches sont
envisageables :
➤➤avoir une très forte concentration locale d’antibiotiques, ce qui peut être obtenu par les antibiotiques
locaux ; c’est ainsi que l’on peut traiter les otorrhées
sur aérateur transtympanique (5) ;
➤➤apport de nouvelles bactéries pour modifier
l’écologie bactérienne et fongique : c’est l’approche
probiotique ;
➤➤traitement pilicide pour empêcher l’adhésion ;
➤➤interruption du “quorum sensing”, limitation de
la communication entre les colonies bactériennes :
c’est le rôle, par exemple, du traitement antibiotique
prophylactique des infections bactériennes dans la
mucoviscidose ;
➤➤inhibition de la synthèse de la matrice, utilisation
de biomatériaux dont la surface est traitée pour
empêcher le développement de biofilms ;
➤➤dégradation de la matrice pour activer les défenses
de l’hôte et restaurer l’efficacité des antibiotiques.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 330 - juillet-août-septembre 2012 | 11
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Les nouveaux vaccins
vont-ils radicalement modifier
la fréquence des infections ORL
de l’enfant ?
D’après la communication du Dr Robert Cohen
(Centre hospitalier intercommunal de Créteil)
Deux types de vaccins peuvent avoir un impact sur
les infections ORL de l’enfant les plus fréquentes,
c’est-à-dire les OMA : le vaccin antigrippal nasal et
les nouveaux vaccins antipneumococciques.
Le vaccin antigrippal injectable n’a pratiquement pas
d’influence sur les OMA, à la différence du vaccin
nasal, qui peut diminuer jusqu’à 33 % le nombre des
épisodes fébriles et des OMA. Il devrait être disponible en France à l’automne 2012 pour les enfants
de plus de 2 ans (6).
Le vaccin antipneumococcique à 7 valences a eu
un effet positif, mais modeste, sur la fréquence des
OMA (7 %), mais surtout il a diminué le nombre
des otites récidivantes, avec comme corollaire une
diminution des prescriptions d’antibiotiques, des
résistances bactériennes et des poses d’aérateurs
transtympaniques.
Malheureusement, cet effet s’érode par remplacement
des sérotypes vaccinaux par d’autres sérotypes, ce
qui a justifié la mise au point de vaccins à spectre
plus large. Le vaccin à 13 valences, commercialisé
en France, a réduit la part des sérotypes très pathogènes et souvent résistants aux antibiotiques comme
Streptococcus pneumoniae de sérotype 19A. D’autres
vaccins avec encore plus de valences sont à l’étude.
Pharyngites non infectieuses
D’après la communication du Pr Vincent
Couloigner (hôpital Necker-Enfants malades,
Paris)
Le syndrome de Kawasaki
Il s’agit d’une immuno-angéite d’étiologie inconnue
qui commence souvent par une pharyngite fébrile.
Ce syndrome se voit surtout avant 5 ans et est exceptionnel après 12 ans. Le diagnostic est clinique. Il doit
être évoqué devant une fièvre élevée durant plus
de 5 jours, avec au moins 4 des 5 signes suivants :
➤➤pharyngite diffuse, chéilite ou langue framboisée ;
➤➤adénopathies cervicales ;
➤➤conjonctivite épargnant le limbe ;
➤➤œdème des extrémités s’arrêtant de façon nette
aux chevilles et aux poignets ;
12 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 330 - juillet-août-septembre 2012 ➤➤exanthème maculopapuleux prédominant sur
le tronc.
Le risque majeur est la survenue de complications
cardiovasculaires, en particulier d’anévrismes coronariens, à partir du 10e jour d’évolution. Un traitement
par immunoglobulines 2 g/kg en i.v. lente et aspirine
per os diminue ce risque. Certains y ajoutent, dans
les formes très sévères, des corticoïdes (8).
Le syndrome de Marshall
Le syndrome de Marshall, ou PFAPA (Periodic fever,
aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis),
débute avant l’âge de 5 ans. Il se manifeste par des
accès récurrents de fièvre durant au moins 5 jours,
survenant toutes les 2 à 12 semaines. La fièvre est
associée à une stomatite aphteuse, une pharyngite
non bactérienne et des adénopathies cervicales,
avec parfois des douleurs abdominales et une
éruption cutanée. La rémission des symptômes
entre les poussées est toujours complète. Il y a une
hyperleucocytose et une élévation de la CRP. Sous
corticoïdes, les symptômes disparaissent très vite,
alors que les AINS (et les antibiotiques) sont sans
effet. L’évolution naturelle est une disparition des
poussées fébriles au bout de 3 à 4 ans sans séquelles.
Plutôt que d’attendre la rémission spontanée, les
parents peuvent préférer l’amygdalectomie, qui fait
stopper mystérieusement les poussées fébriles (9).
L’étiologie de ce syndrome est inconnue.
Anti-inflammatoires
et infections ORL de l’enfant
D’après la communication du Dr Jean-Marc
Treluyer (hôpital Necker-Enfants malades,
Paris)
Les AINS et les corticoïdes ont été accusés de
favoriser des infections graves. Il faut tempérer cette
crainte. S’il est probable que les AINS favorisent
la survenue d’une cellulite en cas de varicelle (10),
la corrélation est moins bien établie dans les
autres cas. Cependant, les anti-inflammatoires, en
masquant certains symptômes, risquent de différer
le diagnostic et la prise en charge d’infections graves.
La recommandation de la Société française d’ORL
est de ne jamais utiliser d’AINS dans les complications locorégionales des pharyngites (adénites
suppurées, phlegmons périamygdaliens, abcès rétroet parapharyngés, cellulites) [11]. Les corticoïdes
sont autorisés en cas de gêne respiratoire haute. ■
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Références bibliographiques
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par voie générale en pratique courante dans les infections
respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. SPILF – SFP
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2008;118:128-34.
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tonsils. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:
115-21.
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www.afssaps.sante.fr, documentation et publications.
6. Belshe RB, Gruber WC. Prevention of otitis media in
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media-related health care utilization by privately insured
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infections and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin
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11. SFORL. Recommandation de pratique clinique. Compli­
cations locorégionales des pharyngites (2008). Disponible
sur le site www.orlfrance.org
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