B Le sevrage tabagique chez le patient coronarien : pourquoi, comment ? M

UN FACTEUR DE RISQUE SOUS-ESTIMÉ
En effet, si le tabac est le facteur de risque presque exclusif du
cancer bronchopulmonaire et à l’origine de près d’un tiers de l’en-
semble des cancers, il est, dans le cadre de la maladie coronaire :
– le facteur de risque essentiel et souvent isolé des accidents coro-
nariens aigus du sujet jeune : la quasi-totalité des sujets présen-
tant un infarctus du myocarde avant 45 ans sont fumeurs ; entre
30 et 49 ans, le risque d’infarctus du myocarde chez le fumeur
est multiplié par cinq ;
– le facteur de risque qui peut être en cause sans véritable seuil
d’intensité ou de durée de consommation, puisque ce risque existe
même pour le tabagisme passif. Cela est lié au fait que, indépen-
damment de son action athérogène, le tabac est responsable d’ef-
fets hémodynamiques aigus et favorise le spasme et la thrombose,
véritables starters des accidents coronariens aigus ;
– le facteur de risque dont, pour les mêmes raisons, la correction,
en l’occurrence l’arrêt total de toute consommation, peut très rapi-
dement apporter une protection cardiovasculaire vis-à-vis de telles
complications ;
– le facteur de risque dont la prise en charge bénéficie du meilleur
rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovas-
culaire ;
– le facteur de risque dont, malheureusement, la prise en charge
médicale est actuellement la plus insuffisante.
Les bénéfices de l’arrêt de consommation de tabac sont confir-
més à tous les stades de la maladie coronaire (1, 2). Aider un
patient coronarien à arrêter de fumer peut donc être assimilé à un
véritable acte thérapeutique. Cette prise en charge serait nota-
blement améliorée par la prise de conscience par le corps médi-
cal des bénéfices à attendre du sevrage, par une volonté d’agir
aussi déterminée que sur d’autres facteurs de risque comme l’hy-
pertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou le diabète, et par
l’utilisation des moyens ayant actuellement prouvé leur effica-
cité avec un suivi à long terme des patients sevrés. Pour cela, tous
les médecins doivent acquérir un minimum de connaissances,
d’une part, lors de la formation médicale initiale et, d’autre part,
au sein des différents diplômes d’université de tabacologie exis-
tant en France. Il est fondamental également que les médecins
donnent l’exemple en ne fumant pas.
La Lettre du Cardiologue - n° 343 - mars 2001
37
ob, j’ai le cancer...”, disait
le cow-boy sur l’affiche de
la campagne menée autour
de la journée mondiale sans tabac du
31 mai 2000 (figure 1) avec, comme
commentaire, “Le tabac tue. Ne soyez
pas dupe. Il ne devrait y avoir aucune
publicité, aucun subventionnement et
aucune valorisation du tabac”.
“Bob, j’ai fait un infarctus...” pourrait
être le propos de la même affiche avec,
comme commentaire, “Il faut que j’ar-
rête de fumer. Mon médecin va m’y
aider” (figure 2).
MISE AU POINT
Le sevrage tabagique
chez le patient coronarien : pourquoi, comment ?
● D. Thomas*
* Président de la Fédération française de cardiologie, chef du service de
cardiologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
B
“
12

L’ARRÊT DU TABAC APRÈS UN ÉVÉNEMENT CORONARIEN :
UN BÉNÉFICE PROUVÉ
Même si nous n’avons pas sur le tabac des études comparables à
celles réalisées dans le traitement de l’hypercholestérolémie ou
de l’hypertension artérielle, car elles ne seraient pas éthiquement
acceptables, un certain nombre d’études apportent néanmoins des
preuves indiscutables du bénéfice à attendre de l’arrêt du tabac
sur le plan cardiovasculaire :
– des études publiées dans les années 80 avaient déjà montré que
les patients fumeurs ayant fait un infarctus du myocarde et ar-
rêtant de fumer avaient une mortalité, dans les années suivant leur
infarctus, qui pouvait être diminuée de 50 % par rapport à celle
des sujets ayant poursuivi leur consommation de tabac (3). Cela
a été confirmé par des études plus récentes (4) ;
– l’essai canadien CCAIT, qui a évalué par coronarographie l’ef-
fet d’un hypocholestérolémiant (lovastatine) sur la progression
de l’athérosclérose, a montré que celle-ci progresse deux fois plus
vite chez les fumeurs que chez les non-fumeurs et que l’appari-
tion de nouvelles lésions est également significativement plus fré-
quente chez les fumeurs (5) ;
– dans l’étude CASS (6),l’analyse à 10 ans a montré que le risque
relatif de décès était de 1,73 chez les fumeurs qui persistaient
dans leur habitude tabagique par rapport à ceux qui avaient arrêté.
Par ailleurs, les fumeurs avaient, à terme, significativement plus
d’angine de poitrine, une plus grande limitation de leur activité
physique et plus d’hospitalisations pour des affections cardio-
vasculaires ;
– dans une étude hollandaise (7), la surveillance pendant 15 ans
de 415 patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire a montré
que la persistance de consommation de tabac augmentait de façon
importante le risque d’infarctus du myocarde et de réinterven-
tion, alors que l’arrêt du tabac ramenait ce risque au niveau de
celui des non-fumeurs. Le risque de réintervention des patients
qui fumaient un an après la chirurgie était 2,5 fois plus élevé que
celui de ceux qui avaient arrêté de fumer. Ce risque était jusqu’à
5 fois plus élevé pour ceux qui fumaient encore 5 ans après le
pontage. À l’opposé, les ex-fumeurs ayant arrêté lors du pontage
avaient les mêmes risques évolutifs que les non-fumeurs ;
– une étude de la Mayo Clinic concernant 6 600 patients ayant
bénéficié d’une angioplastie coronaire a montré, avec un recul
moyen de 4,5 ans, que les patients qui restent fumeurs ont un
risque relatif d’infarctus et de décès de 1,44 par rapport à ceux
qui ont arrêté de fumer (8) ;
– une étude norvégienne a montré, au décours d’une angioplastie
coronaire, que le bénéfice clinique évalué sur la capacité à l’ef-
fort chez les sujets fumeurs était inférieur à celui des sujets non
fumeurs (9) ;
– enfin dans l’étude CAST, dans laquelle a été évalué l’effet de
l’arrêt du tabac sur le risque de mortalité globale et des décès
d’origine rythmique dans les suites d’un infarctus du myocarde,
le risque de décès par trouble du rythme était inférieur, dans le
groupe des patients ayant arrêté de fumer, à celui du groupe des
fumeurs (10) ;
– le seul avantage dont pourraient, à première vue, bénéficier les
fumeurs est une apparente meilleure sensibilité au traitement
thrombolytique de l’infarctus du myocarde que les non-fumeurs,
ce qui explique leur meilleur pronostic immédiat (11,12).En fait,
il s’agit d’une population de patients plus jeunes, dont le facteur
de risque essentiel et souvent isolé est le tabac, et cette meilleure
évolution sous traitement thrombolytique ne ferait que refléter le
rôle essentiellement thrombogène du tabac dans la survenue des
complications de la maladie coronaire.
L’ensemble de ces données montre que, chez le patient corona-
rien, l’arrêt du tabac apporte un bénéfice indiscutable avec une
réduction significative de la morbidité et de la mortalité coro-
naires. Il y a peu de démarches médicales ou chirurgicales qui
puissent donner un bénéfice aussi rapide et important dans le
cadre de la prévention secondaire et cela pour un coût négli-
geable sans risque d’effet délétère. Dans ce contexte, les béné-
fices sont au moins aussi importants, voire plus importants, que
ceux apportés en particulier par la prise en charge de l’hyper-
cholestérolémie et de l’hypertension artérielle. En pratique, la
prise en charge de ce facteur de risque doit donc être une priorité
dans les démarches de prévention.
UN VÉRITABLE ACTE THÉRAPEUTIQUE
Le patient fumeur qui vient de faire un infarctus du myocarde
paraît presque toujours convaincu qu’il va arrêter sa consomma-
tion de tabac. Il l’exprime lors de son séjour hospitalier et nous
sommes prêts à le croire. La réalité est différente. L’arrêt de la
consommation du tabac souvent obtenu de facto pendant le séjour
hospitalier est souvent suivi d’une rechute dès le retour à domi-
cile ou à la reprise de l’activité professionnelle. Dans l’étude
Euroaspire, analysant l’état de la prévention secondaire à distance
d’un événement coronarien aigu (infarctus du myocarde, angor
instable, pontage et/ou angioplastie), 50 % des fumeurs ont repris
leur tabagisme à six mois (13). Les résultats des tentatives de
sevrage sont encore plus décevants si l’on considère la popula-
tion des fumeurs coronariens n’ayant pas fait un épisode aigu
et/ou n’ayant pas bénéficié d’un geste de revascularisation.
Contrairement à la prise en charge de l’hypertension artérielle et,
plus récemment, de l’hypercholestérolémie, la prise en charge du
sevrage tabagique et son suivi sont souvent vécus par les méde-
cins comme ne relevant pas de leur fonction propre. Nombreux
sont encore les médecins ayant tendance à considérer que l’arrêt
de la consommation de tabac relève de la simple volonté des
patients et que le choix de se soumettre ou non à ce facteur de
risque relève uniquement de leur libre arbitre. Les connaissances
actuelles sur les dangers du tabac et sur la dépendance nicoti-
nique ne permettent plus aux médecins de considérer que ce com-
portement à risque ne les concerne pas.
Un autre obstacle à cette prise en charge est le tabagisme des
médecins français qui reste très élevé. Deux enquêtes réalisées
en France ces dernières années ont montré que 32 % des méde-
cins généralistes sont fumeurs, dont 21 % de fumeurs quotidiens
(14), et que 27 % des cardiologues sont fumeurs, dont 14 % de
fumeurs quotidiens (15). Outre le défaut d’exemplarité, relativi-
sant le risque dans l’esprit de la population, le médecin est dans
sa condition de fumeur assurément un moins bon conseiller pour
l’arrêt de la consommation de tabac qu’un non-fumeur, comme
le montrent également ces deux enquêtes. Mais la plus grande
difficulté dans cette prise en charge est liée à la double dépen-
dance physique et psychologique induite par le tabac, dépendance
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M ISE AU POINT
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en tout point comparable en intensité à celle induite par des
drogues telles que l’héroïne et la cocaïne ou celle liée à l’alcool.
La nicotine est la principale substance responsable de cette dépen-
dance pharmacologique au tabac (16). La dépendance physique
semble être présente chez environ 30 % des fumeurs. La dépen-
dance psychologique répond à des facteurs individuels complexes,
le fumeur recherchant, en fumant, les effets psychoactifs de la
nicotine, que ce soit pour calmer son angoisse, stimuler ses facul-
tés intellectuelles, ou tout simplement y trouver du plaisir. En fait,
l’approche de cette dépendance tabagique n’est pas univoque ;
chaque individu représente un cas particulier, ce qui explique qu’il
n’y a pas de méthode unique et absolue pour obtenir l’arrêt de la
consommation de tabac de façon prolongée.
UTILISER LES MOYENS AYANT FAIT LEURS PREUVES
En prévention secondaire, la décision pour un fumeur d’arrêter
de fumer ne passe pas par ce long processus de maturation habi-
tuellement observé en prévention primaire. Cependant, alors que
le diagnostic d’angine de poitrine ou la survenue d’un événement
coronaire aigu devrait s’imposer comme un élément de motiva-
tion majeur, la dépendance physique peut totalement dominer la
volonté du patient et expliquer que la moitié des fumeurs aient
repris leur tabagisme à 6 mois d’un infarctus du myocarde (13).
Cette dépendance physique doit donc être systématiquement éva-
luée par le test de Fagerström (17) (tableau I) et l’utilisation d’un
traitement de substitution nicotinique est fortement à envisager
si le score de ce test est supérieur ou égal à 5.
Dans ce contexte, jusqu’à ces derniers temps, la substitution nico-
tinique a été redoutée par les médecins. Cette crainte était liée à
la publication d’un certain nombre d’accidents coronariens sur-
venus chez des patients utilisant des substituts nicotiniques et
ayant continué parallèlement à fumer. Cependant, le nombre de
ces observations est extrêmement faible par rapport à la diffusion
actuelle des substituts nicotiniques et la responsabilité directe de
ce traitement dans ces observations n’a pas toujours été formel-
lement établie. Surtout, des études ont confirmé depuis la sécu-
rité d’utilisation des substituts nicotiniques chez les patients coro-
nariens (18). Une étude a même montré que, malgré des taux
sériques de nicotine plus élevés, les patients coronariens avaient
une ischémie moins sévère au cours d’un test d’effort avec scin-
tigraphie myocardique que lors d’un même examen réalisé alors
qu’ils étaient fumeurs (19). Cette absence de toxicité des substi-
tuts nicotiniques chez le coronarien est liée, d’une part, au fait
que la nicotine absorbée de cette façon a, en raison de sa phar-
macocinétique différente évitant des concentrations élevées, des
effets hémodynamiques très atténués et, d’autre part, à l’absence
totale de carboxyhémoglobine, élément déterminant de la toxi-
cité du tabac chez le coronarien (16).
Actuellement, les mentions légales d’utilisation des substituts
nicotiniques précisent qu’ils ne doivent être utilisés qu’“en mesu-
rant bien le rapport risques/bénéfices chez les patients présentant
des maladies cardiovasculaires, telles une hypertension, une
angine de poitrine stable, une insuffisance cérébrovasculaire, une
maladie artérielle périphérique occlusive ou une insuffisance car-
diaque. Chez ces patients, l’arrêt du tabac devra être obtenu sans
recours à un traitement par timbre nicotine et ce n’est qu’en cas
d’échec que celui-ci pourra être utilisé”. En fait, le risque absolu
d’utiliser un substitut nicotinique chez un patient coronarien, chez
lequel a été évaluée une réelle dépendance physique et ne pou-
vant réaliser son sevrage sans cette aide, est certainement très infé-
rieur à celui de la poursuite du tabac chez ce même patient coro-
Tableau I. Questionnaire de dépendance de Fagerström.
Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? - moins de 5 minutes 3
- 6 à 30 minutes 2
- 31 à 60 minutes 1
- après 60 minutes 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ? - oui 1
- non 0
Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ? - la première 1
- une autre 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? - 10 ou moins 0
- 11 à 20 1
- 21 à 30 2
- 31 ou plus 3
Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil - oui 1
que pendant le reste de la journée ? - non 0
Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ? - oui 1
- non 0
Score total ...
Interprétation : 0-2 pas de dépendance ; 3-4 dépendance faible ; 5-6 dépendance moyenne ; 7-8 dépendance forte ; 9-10 dépendance très forte.
.../...

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narien. Le bénéfice ne peut donc être que très supérieur au risque
et les experts sont unanimes pour recommander leur utilisation
lorsque cela est à l’évidence nécessaire (20). Cette notion devrait
théoriquement aboutir à une actualisation des mentions légales
d’utilisation des substituts nicotiniques chez le coronarien.
Deux autres approches thérapeutiques ont fait la preuve de leur
efficacité dans le sevrage du fumeur (21) :
– les thérapies comportementales et cognitives : elles sont fon-
dées sur l’apprentissage de l’autocontrôle, de la gestion du stress
et sur des techniques d’affirmation de soi. Cette approche peut
être utilisée également dans des thérapies de groupe. Malheu-
reusement, ces thérapies sont encore peu répandues et mérite-
raient d’être développées ;
– les traitements antidépresseurs qui ont également fait la preuve
de leur efficacité dans le sevrage et qui sont parfois indispensables
chez les sujets dépendants vis-à-vis des propriétés psychoactives
de la nicotine. Des études randomisées ont confirmé cette effi-
cacité (22) avec même, parfois, des résultats comparables voire
supérieurs à ceux obtenus avec les substituts nicotiniques (23).
L’arrivée prochaine sur le marché en France du bupropion, déjà
largement utilisé aux États-Unis, devrait renforcer notre arsenal
thérapeutique médicamenteux dans ce domaine. À noter : l’exis-
tence d’une tendance dépressive, à rechercher chez tout fumeur,
doit faire utiliser ce type de traitement de façon préventive dès
l’arrêt de consommation de tabac, voire si possible avant, afin de
ne pas voir apparaître un état dépressif caractérisé conduisant iné-
luctablement à la rechute. Cette approche est d’autant plus impor-
tante chez les sujets venant de faire un accident coronarien aigu
que les suites de ce type d’accident sont souvent marquées par
un renforcement de la tendance dépressive lorsqu’elle préexis-
tait, tendance dépressive dont on connaît à présent l’impact pro-
nostique péjoratif chez le coronarien (24).
UN ACCOMPAGNEMENT PROLONGÉ
Un suivi et un soutien prolongés des sujets ayant arrêté leur intoxi-
cation tabagique sont indispensables. Il faut s’enquérir à chaque
consultation des difficultés éventuellement rencontrées par le
patient. Il convient de solliciter également le soutien de l’entou-
rage familial et professionnel. L’association du personnel para-
médical hospitalier et libéral à cette démarche est également sou-
haitable. Des études ont montré que les taux de réussite pouvaient
être quasiment doublés lorsque le personnel infirmier participe
conjointement avec les médecins à cette démarche de prévention
(25). Une consultation de diététique peut également être néces-
saire car une attention particulière doit être également portée sur
l’alimentation de façon à limiter la prise pondérale qui accom-
pagne obligatoirement le sevrage. L’exercice physique peut aider
à limiter cette prise pondérale, apportant par ailleurs un confort
psychologique et physique complémentaire. On n’insistera jamais
suffisamment sur l’importance de la surveillance et du soutien
prolongé à apporter à tout fumeur ayant initialement réussi son
sevrage. Le taux de rechute est inversement proportionnel à la
qualité et à la durée de ce suivi (26).
Les risques liés au tabac, et en particulier chez les patients coro-
nariens, sont parfaitement connus de tous. Le bénéfice de l’arrêt
ne peut plus être ignoré. Les moyens pour agir existent déjà et
doivent être utilisés et encore développés. Il est temps que l’en-
semble des acteurs de santé, en particulier les médecins, se mobi-
lisent sur ce facteur de risque. ■
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de l’ Observ nce
thér peutique
a
La prise d’un traitement à long terme pose la question
de la capacité à l’observance,
malgré des contraintes quotidiennes non négligeables
et, souvent, des effets indésirables.
Elle pose aussi la question de la relation soignant-soigné,
du rôle du soignant en tant que formateur et évaluateur,
de la place du patient – “sujet-acteur” de sa prise en charge –,
de ses priorités quotidiennes ; elle conduit également à se demander
quelles sont les options thérapeutiques optimales.
se veut le vecteur d’échanges fructueux entre les différents acteurs de santé
concernés par ces problèmes.
Beaucoup de travail reste à faire dans ce domaine de l’observance,
et nous espérons que ce Courriertrimestriel facilitera vos échanges et vos prises en charge.
Sophie Lanier, rédacteur en chef
de l’ Observ nce
thér peutique
a