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Les outils nécessaires
à la mise en place du réseau
Un réseau d’exercice professionnel se
caractérise par une série d’outils :
• un engagement individuel de ses
membres autour d’une charte d’assurance
qualité ;
• un système d’information performant ;
• des protocoles communs de prise en
charge.
L’engagement individuel par la signature
d’une charte d’assurance qualité est au
cœur du réseau communautaire. Il signi-
fie l’acceptation par tous les profession-
nels de santé, membres de ce réseau, des
règles du jeu collectif du réseau. Cet
engagement peut être opposé à chacun
des membres du réseau et le respect par
ces membres peut être opposé au réseau
lui-même par un de ses partenaires tels
que caisse d’assurance maladie ou assu-
reur complémentaire.
Le système d’information repose sur trois
couches d’informations successives :
– La première est celle du dossier médi-
cal du patient chez le professionnel de
santé ; pour ce, il faut imposer l’harmo-
nisation de la collecte d’informations. Il
est aussi nécessaire de développer le sys-
tème d’information des caisses, qui est
actuellement extrêmement pauvre, et qui
ne permet aucun chaînage, aucune impu-
tabilité, non plus que l’imputation d’une
hospitalisation à un médecin traitant ou
le codage des pathologies.
– La deuxième couche informationnelle
concerne les modalités de la communica-
tion et le partage d’informations médi-
cales au sein d’un réseau communautaire,
qui posent encore des problèmes, notam-
ment pour ce qui concerne la fonction de
circulation de l’information dans le futur
intranet qui reliera l’ensemble des
acteurs de santé.
– La troisième couche informationnelle
concerne la constitution d’une base de
données relatives au fonctionnement du
réseau. Il est en effet indispensable de
disposer d’une base miroir qui soit le
reflet de l’activité de chacun des profes-
sionnels membres du réseau.
Les difficultés de mise
en œuvre
La mise en œuvre de ces réseaux se heurte,
pour A. Khalifa, à trois types d’obstacles,
qui sont réglementaires, financiers et cul-
turels :
– Les obstacles réglementaires sont sans
doute paradoxalement les plus faciles à
résoudre. Les ordonnances de 1996 ont
créé un cadre expérimental dérogatoire,
original, mais celui-ci est pour l’instant
exclusif aux médecins. Il faut donc éta-
blir des dérogations pour les autres caté-
gories d’acteurs de santé : pharmaciens,
infirmières, kinésithérapeutes, ou tout
autre professionnel de santé. Le système
d’informations pose également un cer-
tain nombre de problèmes juridiques ; le
réseau doit, en premier lieu, assurer une
étanchéité complète du système d’infor-
mations à l’écart des tiers, même quand
les professionnels de santé font appel à
un partenaire spécialisé. L’avis de la
CNIL sur les dossiers qui lui seront pré-
sentés sera, de ce point de vue, détermi-
nant. Enfin, il peut exister dans certains
cas des risques d’entrave à la concurrence,
notamment dans le cas de listes limita-
tives de médicaments élaborées par les
médecins et les pharmaciens.
– Les obstacles financiers. Un réseau
d’exercice professionnel rencontre trois
types d’obstacles financiers : la création
d’une masse de manœuvres financières,
son partage et la gestion des incitations
micro-économiques. Pour que les profes-
sionnels de santé acceptent les
contraintes que représente un réseau, il
est nécessaire qu’ils en tirent un
bénéfice ; celui-ci peut être profession-
nel, il doit à un moment ou un autre avoir
une traduction financière. Les sources
d’économies dégagées par un réseau sont
multiples :
• diminution des hospitalisations, mais
son effet économique est décalé, limité et
potentiel ;
• diminution de l’activité redondante, la
communicabilité du dossier médical dans
un réseau communautaire et l’engage-
ment personnel des professionnels doi-
vent permettre de diminuer de manière
sensible le nombre d’actes redondants ;
• optimisation de soins infirmiers et de
kinésithérapie ; il est aussi absurde de
laisser toute liberté aux auxiliaires médi-
caux que de leur interdire la modulation
des soins à délivrer ;
• diminution de la facture médicamen-
teuse ; il est aisé, dans des conditions qui
ne nuisent absolument pas à la santé
publique de diminuer la facture médica-
menteuse dans des proportions considé-
rables, de l’ordre de 10 à 15 %, ce qui
représente une marge de manœuvres
considérable. Ceci nécessite une coordi-
nation étroite entre médecins et pharma-
ciens, et une telle démarche dépasse très
largement la simple prescription de
médicaments génériques. Des méca-
nismes intelligents, dissociant notam-
ment marges et chiffres d’affaires, doi-
vent être trouvés pour qu’une telle baisse
ne lèse pas les pharmaciens d’officine ;
• diminution des indemnités journa-
lières ; la moindre concurrence pesant
sur les médecins devrait permettre une
diminution des arrêts de travail, tant en
valeur absolue qu’en durée moyenne.
Souvent ce poste représente l’équivalent
des actes de médecine générale.
L’économie dégagée doit être partagée
avec les organismes de financement, ce
qui ne peut aujourd’hui s’envisager que
dans un cadre expérimental. La redistribu-
tion de cette masse financière ne peut être
réalisée au prorata ni des honoraires, ni