formulaire adhesion 20

Formulaire d’adhésion 20 _ _
Association « Les Carnassiers de Lorraine »
Ayant pris pleinement connaissance des activités et du règlement intérieur de l’association «
Les Carnassiers de Lorraine » , je désire en devenir membre pour l’année 20 _ _
Nom:…………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Code Postal :………………………………………………………………………………..
Ville : ……………………………………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………..
Téléphone:…..……………………………………………………………. ………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………
Pseudo sur www.carnalor.com (si vous en avez un ) : ………………………………………
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Responsable légal pour personne mineure
Je soussigné(e ) .....................................................................responsable légal de l’enfant
mineur ................................................................... , autorise mon enfant à devenir membre
adhérent de l’association « Les Carnassiers de Lorraine ».
Téléphone :
Signature du responsable légal :
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Je souhaite adhérer à l’association « Les Carnassiers de Lorraine » dont la cotisation
annuelle est fixée à 15 euros.
Montant versé pour la cotisation : ..................................
Pour les paiements par chèques, l’ordre est à mettre au nom de l’association « Les
Carnassiers de Lorraine ».!
Votre demande d’adhésion et votre cotisation sont à envoyer à notre Trésorier à l’adresse
suivante : Correia Rui , 32 Rue alsace lorraine , 57570 Cattenom
Date et signature de l’adhérent :