D’Hippocrate aux CLIN Hygiène

Sommaire
• Infections nosocomiales :
une lutte continue
• Le lavage des mains : pour éviter
les infections manuportées
• Les eaux : sous haute surveillance
• Linge hospitalier :
un rôle protecteur à préserver
• Déchets : les règles
de l’élimination
• Contamination :
les soignants concernés
• Les antiseptiques :
rappels pratiques
• Les antibiotiques :
efficacité désormais limitée
Hygiène
D’Hippocrate aux CLIN
Reconnue aujourd’hui comme une discipline à part entière,
l’hygiène est une notion qui remonte à l’Antiquité.
Elle joue un rôle fondamental dans l’éradication des épidémies.
Elle est actuellement le seul remède contre les infections
nosocomiales.
maladies infectieuses “bénéficient” aujourd’un regain d’intérêt lié à la découverte
Lde esd’hui
nouvelles infections ou de micro-organismes
pathogènes. La communauté scientifique et médicale a en effet reconnu assez récemment le
fait que ces maladies infectieuses restent l’un
des problèmes fondamentaux de l’humanité. Premières causes de mortalité dans les pays à faible
niveau de développement, elles augmentent
aussi dans les pays industrialisés, notamment
chez les patients fragilisés par l’âge ou les maladies intercurrentes, qui constituent des cibles
de choix pour les microbes. L’hôpital est ainsi
devenu la source d’une grande partie des infections sévères.
Pourtant, les hommes possèdent une connaissance empirique de la désinfection depuis des
millénaires. La médecine antique, représentée
par Hippocrate et Galien, est qualifiée de “naturiste”, car elle exprime l’idée de natura medicatrix : c’est elle qui développera l’hygiène, l’utilisation des plantes et le thermalisme.
Ce n’est cependant qu’au milieu du xVIe siècle
que les épidémies seront directement liées à
l’air malsain qui, selon les médecins, exerce une
influence sur l’organisme. S’appuyant sur l’analyse de différentes maladies, le professeur italien
Girolamo Frascator (1483-1553), considéré
comme le créateur de l’épidémiologie et le père
de la pathologie moderne, distingue le premier
deux modes de contamination : directe, d’individu à individu, et indirecte, via des seminaria
transportés par l’air, les vêtements, les objets, etc.
Il incite alors les autorités administratives à
établir, en cas de contagion, des systèmes de
quarantaine.
Une progression cahotique
Si, au XVIIIe siècle, les médecins de l’époque s’intéressent enfin aux comportements des individus
et à leurs conditions de vie (propreté du corps,
de la maison et de l’alimentation), ce n’est que
dans la première moitié du XIXe siècle que la médecine devient véritablement scientifique : devant l’organisation économique du monde, les
hygiénistes sont confrontés aux nouveaux problèmes engendrés par la naissance de l’ère industrielle. La lutte contre l’hospitalisme peut
commencer : hygiène hospitalière, antisepsie listérienne (1867) et asepsie physique pasteurienne
(vers 1880).
Pour autant, l’hygiène va quand même suivre ensuite une progression cahotique, freinée par les
deux guerres mondiales de 1914-1918 et 19391945. Il faudra attendre les années 60 pour
qu’elle revienne en force et devienne une discipline dont l’importance est aujourd’hui reconnue. Cette reconnaissance a été “officialisée” en
mai 1988, par la mise en place, imposée par décret, des CLIN (Comités de lutte contre les infections nosocomiales), puis en septembre 1996,
lorsque la première Conférence nationale de
santé a fait de la lutte contre les infections nosocomiales l’une des dix priorités pour la France.
Entre 1998 et 2001, les pouvoirs publics y ont
consacré plus de 120 millions d’euros, notamment pour renforcer les équipes d’hygiène, financer les actions d’amélioration de la sécurité
de la stérilisation et de la désinfection, ainsi que
les dispositifs médicaux à usage unique. En
2002, plus de 45 millions d’euros ont été dégagés pour poursuivre ces actions.
Stéphane Henri
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
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Hygiène
Infections nosocomiales
Une lutte continue
La prise de conscience que les infections acquises à l’hôpital représentent un problème
de santé publique majeur est manifeste dans le monde hospitalier : leur taux est
aujourd’hui un indicateur de la qualité des soins.
es infections nosocomiales désignent, par définition, les infections contractées lors d’un
Lséjour
dans un établissement de soins. Autrefois
Elles génèrent en outre des coûts importants :
elles sont notamment responsables de 2 à 5 %
des journées d’hospitalisation en court séjour.
Globalement, trois causes principales sont à leur
origine : le terrain (malades affaiblis), les soins
invasifs et l’hygiène, en raison de la présence de
bactéries multirésistantes.
© CMEABG-UCBL/Phanie
inévitables – on les appelait “pourriture d’hôpital” –, elles auraient dû pratiquement disparaître
avec la venue de l’asepsie, puis des antibiotiques. Ce n’est pourtant pas le cas. En dépit
d’indéniables efforts (voir en encadré), elles tuent
chaque année en France plus que les accidents
de la route : on estime qu’elles seraient à l’origine d’environ 10 000 décès par an, soit 2 %
des patients.
Les infections nosocomiales sont clairement
considérées aujourd’hui comme un bon marqueur de non-qualité. Elles induisent une morbidité importante et une surmortalité non négligeable même si, faute de données nationales
précises, il est difficile de les chiffrer avec certitude. On estime néanmoins que 600 000 à
1 000 000 d’infections sont acquises à l’hôpital.
Staphylocoques
(microscope électronique
à balayage).
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
Pas de risque zéro
Parmi les causes du risque infectieux, les plus importantes sont constituées par les patients et le
personnel : chacun est porteur d’un grand
nombre de germes dont la nature et la quantité
varient selon la partie du corps concerné. Mais
certains traitements à base d’antibiotiques ou
certains actes invasifs (sondes urinaires, intubations, cathéters, interventions chirurgicales...)
peuvent perturber cet équilibre naturel : en se
déplaçant ou en se renforçant, des germes jusqu’alors bénéfiques pour la santé risquent de
devenir sources de maladie. On parle alors d’une
infection d’origine “endogène” puisque les patients s’infectent eux-mêmes.
Le contact direct avec d’autres personnes, en
particulier par les mains, ou indirect, par l’intermédiaire du matériel de soins (notamment
celui utilisé durant les actes invasifs), du linge,
de l’environnement (bâtiment, alimentation,
eau, air) représentent autant de sources possibles de contamination, dites “exogènes”. Ces
contaminations sont d’autant plus nombreuses
que les malades, comme le personnel, effectuent de fréquents déplacements au sein de
l’établissement.
L’apparition d’une infection nosocomiale est
aussi favorisée par l’état général, l’âge et la situation médicale du malade. Les prématurés,
les immunodéprimés, les polytraumatisés, les
diabétiques et les grands brûlés sont également
très réceptifs. Logiquement, la fréquence des infections nosocomiales est donc plus élevée
dans les services prenant en charge des cas
lourds et dans ceux où les actes invasifs sont les
plus nombreux, comme les services de réanimation et de chirurgie.
En la matière, comme dans de nombreux
autres domaines d’ailleurs, le risque zéro
n’existe évidemment pas. Mais, même s’il est
admis que ce type d’infection existera toujours, l’hygiène – ou plutôt le manque d’hygiène – est identifié comme étant le principal
facteur de propagation de ce fléau. D’où la mise
en place, en 1995, d’un plan quinquennal de
lutte contre les infections nosocomiales, dont
l’objectif était de réduire leur taux moyen de
30 % d’ici l’an 2000.
La vigilance de tous
Auparavant, la lutte contre les infections nosocomiales dans les hôpitaux français, aujourd’hui
totalement opérationnelle, avait été organisée
par le décret du 8 mai 1988 relatif à l’organisation de leur surveillance et de leur prévention,
et par sa circulaire d’application définissant les
missions des CLIN. Depuis, l’organisation régionale et nationale a été complétée par l’arrêté
du 3 août 1992, annonçant la mise en place de
cinq Centres de coordination inter-régionaux
(C.CLIN) et d’un Comité technique des infections nosocomiales (CTIN).
Pour mener à bien leurs missions, les CLIN sont,
rappelons-le, relayés par une équipe opérationnelle. Des référents en hygiène hospitalière peuvent également être désignés dans chaque service, pour favoriser la mise en œuvre de ces
actions ainsi que l’implication des personnels de
santé à tous les niveaux.
Car la prévention repose sur la vigilance quotidienne et générale de tout le personnel. Les professionnels de santé et les personnels administratifs sont en effet responsables de la prise en
compte du risque infectieux dans leur pratique
quotidienne. Quant à la direction et à la Commission médicale d’établissement, elles doivent
veiller au respect des obligations et à l’amélioration de la qualité des soins en termes d’hygiène
hospitalière.
Résistance aux antibiotiques
Le système d’alerte se trouve aujourd’hui renforcé par la mise en place d’un dispositif de
signalement des infections nosocomiales : le
décret 2001-671 du 26 juillet 2001 (art. R7111-12 du Code de la santé publique) détermine
la nature des infections nosocomiales soumises
à signalement et fixe les conditions dans lesquelles les établissements de santé sont tenus de
recueillir les informations les concernant et de
les signaler.
A l’évidence, le travail des CLIN sera de plus en
plus considéré comme un élément de qualité
qui sera pris en compte pour l’accréditation ou
pour la recherche de responsabilité en cas d’accident. Ils sont même devenus un passage obligé
tant la France se distingue par une fréquence
particulièrement élevée de résistance aux antibiotiques : 34 % des staphylocoques sont résistants à la méticilline, contre 1 % seulement dans
les pays nordiques.
S.H.
Une mobilisation payante
Bernard Kouchner, le ministre délégué à la Santé, a
annoncé, le 5 mars dernier, une diminution sensible des infections nosocomiales dans les établissements de soins français qu’il attribue – à juste
titre – à la mobilisation des professionnels de santé.
En effet, 1 533 hôpitaux et cliniques, représentant
78 % des lits d’hospitalisation, ont participé à
l’enquête de prévalence de 2001 contre 800 en
1996. Quant au nombre de services qui participent au réseau de surveillance en continu, il s’accroît sans cesse : près de 1 200 services en 1999,
soit 5 fois plus qu’en 1994.
Le taux de patients infectés observé en 2001 est
de 6,9 % contre 8 % en 1996. « Si la comparaison brute de ces taux doit être prudente en raison des différences méthodologiques entre les
deux enquêtes de prévalence, l’observation d’une
réduction du taux d’infections de 13 % dans les
CHU et de 24 % dans les CH est tout de même
encourageante, et probablement significative, a
constaté le ministre. Ces évolutions nous incitent
à penser que l’amélioration de la formation et de
la connaissance en hygiène, ainsi que les mesures
de prévention adoptées, ont un impact ». Certes
– et il l’a reconnu –, ces chiffres ne correspondent
pas, loin s’en faut, à l’objectif initialement affiché
d’une réduction de 30 %. « Il faut cependant
considérer les caractéristiques des patients
accueillis dans nos hôpitaux, a-t-il expliqué. Les
progrès de la médecine permettent de soigner
des patients plus âgés, plus fragiles, et donc plus
susceptibles de contracter des infections. En
outre, les actes invasifs sont plus fréquents, et les
pathologies plus lourdes ».
Les résultats de la surveillance des infections du
site opératoire sont à ce titre instructifs. Une diminution de ces infections est en effet observée
dans les services qui surveillent régulièrement leur
taux d’infections. La surveillance répétée apparaît
donc bien comme un facteur de qualité des soins
et de prévention des risques.
S.H.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
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Hygiène
Le lavage des mains
Pour éviter les infections manuportées
Encore ! Mettre en exergue le lavage des mains peut paraître puéril à certains. Pourtant,
geste élémentaire de la prévention des infections nosocomiales, le lavage des mains est
encore trop souvent négligé à l’hôpital.
pparemment simple, le lavage des mains est
en réalité un geste complexe, qui est rendu
A
d’autant plus difficile qu’il faut le répéter souvent. Son efficacité dépend de nombreux facteurs, tant matériels (quantité et qualité des
consommables, etc) qu’organisationnels, qui ont
tous une incidence budgétaire.
Le soin qu’il convient d’apporter au lavage
des mains tient au fait que la transmission des
micro-organismes se fait souvent de manière directe, d’individu à individu. Les transports, la
convivialité, les soins apportés aux malades, les
contacts répétés avec du matériel souillé sont
autant d’événements expliquant la chronologie
et l’importance de la contamination manuportée, responsable de 50 à 80 % des infections nosocomiales à l’hôpital. Les mains accueillent et
abritent en effet une flore impressionnante qui,
en l’absence de lavage, peut atteindre des seuils
critiques.
Le reflet de la flore hospitalière
L’objectif majeur du lavage des mains est de prévenir la transmission microbienne manuportée
en éliminant la flore microbienne transitoire et,
selon le type de lavage, une partie plus ou moins
importante de la flore résidente, dite aussi flore
commensale. Cette dernière se trouve en superficie sur la peau mais aussi dans les couches plus
profondes. Elle correspond à des contaminants
récents qui ne survivent qu’un temps limité sur
la peau. Pour le personnel soignant, elle est le reflet de la flore hospitalière constituée de cocci
pyogènes, d’entérobactéries, de pseudomonas.
L’inconvénient est que ces germes pathogènes récupérés lors des soins ou lors du travail sont souvent multirésistants aux antibiotiques.
Classiquement, on obtient trois types de lavage
des mains. Le premier est le lavage simple, également appelé “normal” ou “habituel”, qui vise à
éliminer la flore transitoire. Il doit être effectué
avec un savon liquide doux, c’est-à-dire non antiseptique, à la prise de service et en le quittant,
avant et après tout geste de la vie courante (distribution de repas, toilette, etc), avant et après
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
tout soin non invasif (prise de température, etc.),
avant et après tout contact avec un patient ou du
matériel contaminé.
Le second, le lavage antiseptique, est destiné à
éliminer la flore transitoire et à diminuer la flore
résidente. Il doit être effectué avec un savon liquide antiseptique avant tout soin technique et
tout acte invasif (injection, sondage urinaire,
pansement...), dans le cadre de protocoles de
lutte contre les infections nosocomiales, avant et
après tout soin septique (malade infecté, mesure
d’isolement), en remplacement du lavage simple.
Enfin, le lavage chirurgical poursuit le même but
que le lavage antiseptique. Mais il doit être effectué avant tout acte invasif à haut risque infectieux
(cathétérisme central, ponction lombaire, etc.) et
avant tout acte chirurgical. Surtout, il nécessite
une eau bactériologiquement pure, avec une robinetterie dégagée à commande non manuelle,
un savon liquide antiseptique à large spectre, une
brosse à usage unique stérile imprégnée ou non
de solution moussante, des essuie-mains stériles
et le port de coiffe et de masques ajustés.
Générer une prise de conscience
Si, à l’hôpital, la politique du lavage des mains est
prioritaire, elle ne peut être menée à bien que si
les équipements sont correctement choisis, entretenus et utilisés, et qu’elle est abordée sous
l’angle de l’organisation, de la formation et de
l’évaluation. Les lavabos doivent par exemple être
nettoyés et désinfectés quotidiennement ; les
pains de savon sont à prescrire ; le savon liquide
doit être conservé dans son emballage d’origine
portant les informations nécessaires à une bonne
utilisation du produit et de ses limites de consommation afin d’éviter une contamination et une dégradation de celui-ci ; enfin, les pompes distributrices doivent être changées entre chaque
flacon ou soigneusement décontaminées et rincées avant réutilisation.
Aujourd’hui, tout le monde semble reconnaître
l’impérieuse nécessité du lavage des mains, premier barrage de l’infection nosocomiale. Il reste
cependant important de renouveler régulièrement
des rappels à ce sujet et de générer une prise de
conscience pour le soignant du risque d’un lavage
peu ou mal effectué, pour lui comme pour le malade. Dans ce contexte, l’infirmière hygiéniste se
situe comme une partenaire utile et complémentaire. Elle peut même apporter une expertise extérieure. Son rôle est, entre autres, d’aider à mettre
au point les recommandations de base.
Port de gants et allergie
L’hygiène des mains se dissocie difficilement du
port de gants. La première règle est de n’enfiler
des gants qu’après avoir soigneusement lavé ses
mains. La seconde règle réside dans le choix de
ces gants. Le développement du risque infectieux, qui a conduit à l’augmentation de l’usage
de gants en latex, a été un facteur de sensibilisation des soignants et des patients. Les études sur
les allergies des premiers – et les risques pour les
seconds – se multiplient en effet depuis plusieurs
années. A la fin des années 90, de fortes inquiétudes concernant l’allergie au latex se sont notamment manifestées, après plusieurs décès lors
de l’administration de lavements barytés. Or, il
s’est avéré que le responsable de ces accidents
était le latex contenu dans les canules de lavements. On découvrit alors qu’en chirurgie, 13 %
des réactions avec choc anaphylactoïdes observées chez les patients étaient dues au contact
avec du caoutchouc naturel. La poudre des gants
joue aussi un rôle important dans la formation
d’adhérences et entraîne des effets négatifs sur la
cicatrisation des plaies abdominales. En outre, le
matériel introduit dans le corps du patient peut
aussi être contaminé avec de la poudre de gant
durant sa manipulation ou son insertion.
Un autre problème ne doit pas être sous-estimé.
La poudre est absorbable biologiquement, et le
lubrifiant à base de poudre de maïs utilisé dans
la fabrication des gants est traité avec de l’épichlorohydrine. Cet agent, associé à d’autres
constituants chimiques également utilisés dans la
fabrication des gants, peut interférer avec d’importantes procédures de diagnostic biologique,
ou induire des réactions granulomateuses au sein
de tissus ayant subi un traumatisme chirurgical.
Enfin, l’hydratation – c’est-à-dire l’absorption de
fluide par les espaces interstitiels du gant en milieu humide – contrarie les propriétés des gants
de latex.
En dépit de tous ces constats effectués scientifiquement, les pratiques évoluent lentement. De
nombreux soignants, notamment les chirurgiens, rechignent à utiliser des gants sans poudre
parce qu’ils les considèrent comme moins faciles
à enfiler que les gants avec poudre. Les premiers
gants chirurgicaux sans poudre, apparus en
1982, étaient pourtant conçus avec un hydrogel
polymérisé similaire à celui utilisé par les fabricants de lentilles, et avaient subi de nombreux
tests cliniques de sécurité. La présence de polymère procure en outre une barrière de protection
évitant le contact peau-latex. La force de friction
à l’enfilage (donning force) a également été mesurée : les chercheurs ont démontré que si les forces
de friction des gants avec et sans poudre sont
comparables lorsque les mains sont sèches, elles
sont plus grandes pour les gants avec poudre
avec des mains humides. En fait, les gants avec
poudre se déchirent assez fréquemment quand
ils sont mis avec des mains humides, ce qui n’est
pas le cas des gants sans poudre. Au final, ces
derniers conviennent mieux pour de nombreux
actes en bloc opératoire.
S.H.
La désinfection des endoscopes
Le principe de la désinfection des endoscopes vise
à prévenir l’ensemble des risques infectieux pour
chaque patient soumis à l’endoscopie.
La désinfection des endoscopes comporte cinq
étapes qui répondent à des règles strictes :
– le traitement préliminaire doit intervenir le plus
précocément possible après la fin de l’acte pour
éviter le séchage des sécrétions et/ou excrétions,
ou la formation des biofilms ;
– le rincage élimine, par son action physique, les
matières organiques résiduelles et toute trace de
détergent qui pourraient interférer avec le produit
de désinfection utilisé ultérieurement et altérer
ainsi la qualité des optiques des endoscopes ;
– la désinfection proprement dite est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer
ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver
les virus indésirables portés par des milieux inertes
contaminés ;
– le rincage terminal a pour but d’éliminer toute
trace de désinfectant sur le matériel, sans compromettre les résultats ;
– enfin, le stockage doit s'effectuer dans un
endroit propre et sec, à l’abri de toute source de
contamination microbienne.
Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes doit recevoir une formation spécifique sur
les procédés de désinfection du matériel et une
information sur les risques liés à la manipulation
des substances toxiques et dangereuses. Il faut
aussi lui rappeler la nécessité de respecter les précautions universelles pour la prévention des accidents liés à l’exposition au sang.
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Hygiène
Les eaux
Sous haute surveillance
Indispensable à la vie de l’établissement hospitalier, l’eau doit faire l’objet de
contrôles rigoureux pour éviter tout problème de contamination.
est une évidence qu’il n’est pas inutile de répéter : si l’eau contribue souvent à l’efficacité
C’
des soins, elle peut aussi provoquer des dégâts
eau va servir au lavage des plaies profondes ou
de cavités en cours d’intervention chirurgicale
ou endoscopique, ainsi qu’au rinçage du matériel avant utilisation.
Enfin, les eaux à usage technique, moins sensibles, doivent tout de même être surveillées.
L’eau destinée aux sanitaires par exemple doit au
moins être potable, car elle est susceptible d’être
consommée par les malades, et exempte si possible de germes responsables de l’hospitalisme.
Paramètre essentiel de la maîtrise du risque infectieux, la qualité bactériologique de l’eau n’a
pourtant pas de cadre réglementaire précis :
seules les eaux pour préparation injectable, les
eaux pour dilution des solutions concentrées
pour hémodialyse et les eaux destinées à la
consommation humaine font l’objet de normes
en matière de contamination microbienne.
Pas de cadre réglementaire
Compte tenu de la qualité de l’eau du réseau urbain, les risques liés à l’eau de boisson apparaissent comme mineurs pour la plupart des établissements. Il convient cependant d’être prudent
pour les malades très réceptifs à l’infection comme
par exemple les immunodéprimés, les nourrissons, les prématurés et les personnes âgées.
Quant à l’eau destinée aux soins, l’approximation
n’est évidemment pas permise. Toutes les eaux à
usage médical doivent ainsi faire l’objet d’une extrême vigilance, en particulier celles utilisées
pour la dialyse rénale ou celles à usage chirurgical. Pour tous les usages où le patient est en
contact avec de l’eau sans que ses protections naturelles – peau et muqueuses – puissent jouer un
rôle de barrière ou lorsqu’il est profondément
immunodéprimé, une excellente qualité bactériologique de l’eau est absolument indispensable,
c’est-à-dire une exemption de germes potentiellement pathogènes ou opportunistes. Car cette
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
© Photodisc
considérables si sa qualité et son circuit de distribution ne sont pas irréprochables. Destinées à
des utilisations de nature très différentes (alimentaire, technique, sanitaire, médicale), les
eaux utilisées à l’hôpital peuvent effectivement
poser d’importants problèmes d’hygiène en véhiculant des micro-organismes responsables
d’infections nosocomiales.
Globalement, il existe trois activités concernées
par la qualité de l’eau : le réseau, la boisson et les
soins. La plus importante, l’eau de réseau ou eau
potable, doit répondre à des normes de qualité
garanties par la société fermière qui la délivre.
Mais une fois entrée dans l’établissement, c’est
celui-ci qui en a la responsabilité : il doit en effet la vérifier et en garantir le caractère potable
dans les différents locaux. Il doit en outre mettre
en place un réseau de surveillance pour détecter
les hôtes indésirables, notamment les legionella.
Certains éléments, en particulier les robinets entartrés, peuvent aussi être contaminés par des
germes pyocyaniques.
Chaque hôpital doit donc, pour en maîtriser la
qualité, mettre en place des stratégies de
contrôle, de surveillance et d’intervention.
© Alix/Phanie
Eau et legionella
La legionella, bactérie d’origine hydrique, est l’un
des agents responsables de pneumopathie d’origine nosocomiale. Son mode principal de transmission est l’inhalation de microgouttelettes d’aérosols contaminés provenant des réseaux d’eau.
En effet, les résultats de la déclaration obligatoire
montre que 17 % des cas de légionellose en 1999
avaient séjourné dans un hôpital ou une clinique
(exposition à risque) et que, parmi eux, 86 % des
cas nosocomiaux présentaient plus souvent un
facteur favorisant, contre 70 % pour les cas non
nosocomiaux. Une première circulaire du ministère de la Santé parue en 1997 détaillait les modalités techniques de surveillance et de prévention de la légionellose. Le 31 décembre 1998, une
nouvelle circulaire rappelait la nécessité de mettre
en œuvre les bonnes pratiques d’entretien des réseaux d’eau dans les établissements de santé et
dans les établissements recevant du public. Plusieurs enquêtes, dont celles du CLIN Paris-Nord,
ont montré que ces recommandations ministérielles étaient très incomplètement appliquées.
Cette constatation pose ainsi le problème de la faisabilité des mesures proposées dans les textes officiels. Car l’application de mesures dépend à la
fois des difficultés techniques et du surcoût financier parfois considérable engendré par la réfection des réseaux d’eau. Ce surcoût apparaît
d’autant plus discutable que le risque de légionellose chez les patients hospitalisés reste en général faible à l’échelon d’un hôpital. En revanche,
il ne faudrait pas que cela freine la prise de
conscience des gestionnaires et la démarche qualité applicable aux réseaux d’eau.
Pour répondre aux recommandations de la circulaire de 1998, “il est impératif que chaque établissement connaisse parfaitement son réseau
d’eau, en termes de situation des différents circuits, des utilisations de l’eau et des mesures
d’entretien et de maintenance des réseaux. Pour
cela, un diagnostic sanitaire des réseaux et la
rédaction d’un carnet sanitaire sont indispensables. La réalisation des prélèvements et la
recherche des legionella dans l’eau doivent suivre
les recommandations de la norme AFNOR
NFT 90-431, bien que celle-ci précise plus l’analyse microbiologique que le protocole de prélèvement. Si elle est réalisée par un laboratoire extérieur à l’établissement, il faudra choisir un
laboratoire agréé COFRAC ou participant à un
réseau d’intercalibration entre plusieurs laboratoires, afin de bénéficier de l’expérience et de la
qualité” (CLIN Paris-Nord).
La recherche de l’antigène urinaire soluble de
Legionella pneumophila du sérogroupe 1, qui est
une technique de diagnostic biologique rapide
(réponse en 15 minutes par le laboratoire), doit
être privilégiée pour permettre la mise en place
d’une thérapeutique adaptée. En parallèle, la
mise en culture à partir d’un prélèvement bronchopulmonaire est incontournable et doit y être
associée pour permettre le diagnostic des autres
sérogroupes et espèces et effectuer si nécessaire,
dans un deuxième temps, une comparaison des
souches humaines et environnementales afin de
confirmer la source de contamination. Tout cas
de légionellose se déclarant dans l’établissement
devra être signalé au CLIN de l’établissement et
aux personnels concernés par l’événement (services cliniques et techniques, laboratoire) et déclaré à l’autorité sanitaire. Ensuite, le caractère
nosocomial devra être confirmé par des arguments cliniques et microbiologiques. Une enquête environnementale devra être mise en place
afin de rechercher la source potentielle de la
contamination et des mesures d’urgence seront
appliquées.
S.H.
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Hygiène
Linge hospitalier
Un rôle protecteur à préserver
Le choix du linge opératoire et son mode de gestion font partie intégrante de toute démarche visant à améliorer la sécurité, mais aussi à rationaliser les dépenses de santé.
qu’il soit difficile de mesurer son impact,
car il s’agit d’effets indirects, le linge hospitaBlierien
est tenu pour responsable de 17 % des in-
directement la lutte contre les infections nosocomiales, les autres correspondent davantage
aux attentes des utilisateurs. Ainsi, le linge opératoire doit avant tout être stérile, interdire toute
pénétration des germes par l’intermédiaire des liquides ou particules aéroportées, conserver ses
propriétés en milieu humide et sous une forte
pression, résister à l’abrasion et à la rupture par
traction. Il doit aussi être facile à draper, simple
à utiliser, respecter l’environnement et offrir un
bon rapport coût/efficacité.
Par principe, tout linge venant d’un service de
soins doit être considéré comme contaminé et
aucun tri préalable ne doit être effectué. Pour la
collecte du linge et le lavage du linge contaminé,
les sacs à ouverture thermosoluble et la décontamination à froid sont requis.
Hormis les soins contaminants, le tri du linge est,
lui aussi, soumis à des règles essentielles. Le personnel doit notamment être protégé de la tête au
pied, ce qui implique le port de gants, un lavage
hygiénique des mains avec savon antiseptique, le
port d’un masque filtrant à liens auriculaires élastiques et, éventuellement, une coiffe pour éviter
la dispersion des particules en suspension dans
la chevelure. En cas d’accident enfin, le médecin
du travail doit être alerté. Si le personnel présente
des plaies aux mains, l’éviction est à pratiquer
d’office.
fections nosocomiales. A ce titre, il constitue l’un
des éléments majeurs de la lutte contre le risque
infectieux, un vecteur essentiel de l’hygiène hospitalière. Sa gestion a en outre des conséquences
non négligeables en termes financiers. Au bloc,
par exemple, où la question est évidemment encore plus cruciale pour la sécurité du patient et
du personnel, les économies engendrées par le
passage au non-tissé sont, d’après plusieurs
études, proportionnelles au coût global des infections nosocomiales.
© Voisin/Phanie
Des règles à respecter
Le fonctionnement de la filière linge – que le
linge soit réutilisable ou à usage unique – doit satisfaire à plusieurs critères. Le premier concerne
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Les avantages du non-tissé
Chaque établissement a son mode de gestion du
linge, mais son choix est désormais guidé par la
meilleure sécurité au meilleur coût. Dans ce
contexte, le débat entre le tissé réutilisable ou le
non-tissé à usage unique reste plus que jamais
d’actualité, d’autant que les normes de qualité, de
sécurité et d’efficacité concernant le linge entrent
en compte pour l’accréditation.
Depuis longtemps, les pays nordiques et anglosaxons ont, eux, opté pour un recours massif
au non-tissé, qui présente trois avantages :
d’abord, il ne dégage pas et ne laisse pas
échapper spontanément de particules ; ensuite,
il offre la possibilité de traiter efficacement l’air
des salles d’opération équipées de flux laminaire ; enfin, il possède la caractéristique de ne
●●●
Hygiène
●●●
Mais le non-tissé est également vanté sur le plan
économique. On sait que le linge utilisé lors
d’une intervention chirurgicale représente un
poste de dépenses important en raison des différents types de champs nécessaires et de la
lourdeur des circuits de recyclage et de restérilisation. Or, depuis plus de dix ans maintenant, on
constate que les coûts obtenus par l’utilisation du
non-tissé (coût de l’élimination compris) sont
nettement inférieurs à ceux induits par le tissé.
Le non-tissé s’avère en outre simple à gérer. Il
est livré neuf et stérile à l’établissement : la responsabilité de sa stérilité incombe donc au fabricant et non au pharmacien hospitalier jusqu’à
sa réception dans l’établissement.
pas être microporeux, donc de freiner la progression de l’humidité en assurant une barrière
antimicrobienne.
Sur le plan pratique, il fait gagner un temps précieux. La présence d’accessoires tels que les
bandes adhésives, les poches de recueil, les films
à inciser incorporés simplifient les protocoles de
drapage. Par ailleurs, un seul champ opératoire
en non-tissé suffit dans la plupart des cas. Après
l’intervention, un seul geste est nécessaire pour
rassembler le non-tissé dans un sac destiné aux
déchets contaminés puisque l’emballage a préalablement été éliminé. Quant aux tâches de tri
et de comptage, elles sont supprimées. Seul le
contrôle de la présence éventuelle d’objets reste
indispensable.
S.H.
Déchets
Les règles de l’élimination
Les 700 000 tonnes de déchets hospitaliers produites chaque année doivent être
éliminées soit par incinération, soit par l’intermédiaire de procédés de prétraitement
par désinfection.
en dehors du risque infectieux, d’autres problèmes existent. Souvent coupants ou piquants
(seringues, scalpels...), chimiquement toxiques
(détergents puissants, médicaments...), parfois
radioactifs, un même déchet peut présenter à lui
seul plusieurs risques. Au total, les “rebuts” peuvent être classés en quatre catégories : les déchets radioactifs, les déchets d’activité de soins
à risque infectieux, les déchets assimilables aux
ordures ménagères et les déchets dits spéciaux
(mercure, bains et films radiologiques, piles, aérosols, peintures...).
Cette multiplicité ne facilite pas la tâche des établissements, qui ont l’obligation de prendre en
charge leur élimination. Celle-ci doit être “un
processus étape par étape, formant un ensemble
homogène et cohérent, associant les responsables de l’hygiène hospitalière, des services économiques et de la logistique, les industriels de
l’emballage et du traitement, et enfin les sociétés
de service”. La méthodologie, particulièrement
rigoureuse, passe par “la connaissance des circuits internes dans chaque structure, l’identification des déchets et de leur production, un
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
© Garo/Phanie
maladies nosocomiales ont mis en avant la
pour les établissements de santé,
Lde esnécessité,
gérer leurs déchets d’activité de soins. Mais,
choix d’emballages conformes aux exigences
d’hygiène et de sécurité, un transport sans faille,
un respect des contrats signés et une formation
du personnel hospitalier”.
Le double intérêt de la désinfection
Trois possibilités existent pour le traitement des
déchets : l’incinération conjointe avec les ordures ménagères, l’incinération spécifique et la
désinfection.
L’incinération conjointe avec les ordures ménagères
présente l’avantage d’une élimination de bonne
qualité, liée à la maîtrise des conditions d’exploitation dans les usines centralisées. Les projets d’installation d’usines d’incinération prévoient généralement ce dispositif de traitement conjoint.
La deuxième solution, l’incinération spécifique,
traite uniquement les déchets à risque et est relativement exigeante en matière d’installation. Le
four doit en effet être installé soit à côté d’une
usine d’incinération d’ordures ménagères avec
un traitement des fumées en commun, soit de
manière indépendante. Cette alternative est à
étudier lorsque le gisement atteint un minimum
de 3 500 tonnes par an, sur une zone géographique concentrée.
Le dernier choix possible est la désinfection. Depuis 1991, il est en effet possible de déroger à
l’obligation d’incinération en utilisant des procédés de prétraitement par désinfection. Ces technologies, dont le but est de faire perdre aux déchets contaminés leur caractère infectieux, font
l’objet d’une procédure de validation par le
Conseil supérieur d’hygiène publique de France.
Le principe des appareils de désinfection est
double : il s’agit, d’une part, de modifier l’appa-
rence des déchets dans un but de prévention visà-vis des personnels les manipulant (suppression
des risques de blessures par des déchets piquants, tranchants ou coupants), et, d’autre part,
de réduire la contamination microbienne des déchets afin de les amener à un niveau de contamination inférieur – ou au plus égal – à celui des
déchets ménagers.
Des procédures sévères
Dans la pratique, un premier procédé physicochimique consiste à broyer les sacs de déchets
pour supprimer les risques de blessures et permettre une action désinfectante au cœur de la
matière. Le magma obtenu est ensuite désinfecté
par pulvérisation et trempage dans un produit
bactéricide, fongicide et virucide. Un autre système, thermique celui-là, préconise, après avoir
broyé les déchets, de les stériliser par l’intermédiaire d’une chaleur humide d’une centaine de
degrés, produite pendant une demi-heure par
des générateurs de micro-ondes.
Quelle que soit la solution choisie, le traitement des
déchets hospitaliers est extrêmement réglementé.
Les pouvoirs publics – en l’occurrence le ministère
de l’Environnement – ont en effet mis en place des
plans départementaux d’élimination des déchets
ménagers et assimilés, et des plans régionaux pour
les déchets industriels et contaminés. Ces plans,
obligatoires, doivent aboutir à la mise en place de
réseaux de traitement. Ils doivent également fixer
des objectifs en matière de recyclage, de réutilisation et de valorisation, y compris énergétique. Pour
ce faire, des procédures très sévères sont élaborées
avec plusieurs niveaux de contrôle.
S.H.
Contamination
Les soignants concernés
Souvent sous-évalué par les soignants, le risque de contamination est un risque
professionnel pourtant bien réel, qu’il importe de connaître pour mettre en place une
politique de prévention efficace.
es maladies infectieuses font partie des premiers risques professionnels identifiés en
Lmilieu
hospitalier. De nombreuses infections
peuvent être contractées dans l’exercice de la
profession de soignant, à travers les diverses
situations qu’elle occasionne (contact avec le malade ou avec des produits d’excrétion et de sé-
crétion, prélèvement biologique, linge souillé...).
Dans ce domaine, et même si elle est donnée au
cours de la formation initiale, l’information de
tous les soignants doit être renouvelée. Il faut
notamment rappeler les voies et les modalités de
contamination, les façons de lutter contre la
transmission, les vaccinations nécessaires, obliProfessions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
●●●
27
© Raguet/Phanie
Hygiène
●●●
gatoires ou non, les principales règles d’hygiène
à observer. Hygiénistes et soignants de la médecine du travail doivent ici collaborer pour la surveillance continue de l’écologie microbienne des
différents services, pour les enquêtes épidémiologiques réalisées à la suite des problèmes infectieux déclarés, pour la surveillance continue des
secteurs à risque et pour la recherche appliquée
en hygiène hospitalière.
Des préalables obligatoires
D’une manière générale, les risques infectieux
sont essentiellement liés à l’utilisation de produits ou tissus biologiques, ainsi qu’aux dispositifs médicochirurgicaux. Concernant ces derniers, des équipes de recherche ont par exemple
relevé des cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob
provoqués par des instruments ayant été en
contact avec le système nerveux central de malades, par des instruments neurochirurgicaux et
par des électrodes profonds de stéréo-encéphalographie. Pour cette raison, une circulaire de
1995 a défini les actes et patients à risque.
Depuis quelques années, l’industrie du matériel
médicochirurgical propose régulièrement du
matériel plus sûr, susceptible de réduire le risque
d’exposition au sang, vecteur le plus classique
des infections virales. Pourtant, les études de
suivi des accidents ne montrent pas un “effondrement” de leur taux de survenue. Réfléchir sur
une stratégie de prévention nécessite donc une
démarche complexe, qui n’est pas uniquement
fondée sur le matériel. En effet, le risque n’est ni
reconnu, ni accepté, tant pour le personnel que
pour le patient. Les situations et les gestes à
28
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
risque ne sont pas toujours identifiés par les soignants, et les mesures efficaces sont mal connues.
De plus, le travail n’est pas nécessairement organisé pour réduire le risque et le matériel de sécurité est souvent indisponible ou non utilisé. Il
convient donc d’envisager le sujet sous des
angles novateurs, de déterminer les moments
auxquels le risque est plus important et auxquels
la prévention doit être recherchée, de mettre en
œuvre les mesures de précaution universelles
(voir encadré) et, enfin, d’évaluer le bénéfice d’un
nouveau matériel.
Reste une question de taille : comment favoriser
la prévention à l’échelle d’une équipe, voire
d’un établissement ? A l’évidence, l’information
simple ne suffit pas. Il faut donc s’efforcer de raisonner en termes de programme et d’objectifs
qui seront fixés à partir de deux préalables obligatoires : l’évaluation des pratiques et des besoins, d’une part, la formation des équipes
concernées (de type formation-action aboutissant à la réalisation de protocoles de conduites
préventives adaptées au service), d’autre part.
S.H.
Des précautions universelles
Pour protéger le personnel des agents infectieux véhiculés par le sang ou les autres liquides biologiques, il
existe des précautions universelles. Ce sont en fait huit
recommandations américaines, reprises en France par
la circulaire DGS/DH n° 23 du 3 août 1989 :
1. ne pas recapuchonner les aiguilles ;
2. ne pas dégager à la main les aiguilles des vacutainers, des seringues ou des porte-aiguilles ;
3. toujours recueillir les objets piquants ou tranchants dans des conteneurs adaptés, imperforables, incinérables et de taille adéquate ;
4. porter des gants toutes les fois où l’on aura un
contact avec du sang, des liquides organiques ou
des muqueuses, ou avec des surfaces ou du matériel souillés ;
5. couvrir toute plaie ;
6. porter une blouse, un masque et des lunettes en
cas de risque de projections ;
7. se laver les mains avant et après chaque soin, et
immédiatement après un contact avec du sang ou
des liquides biologiques en utilisant de l’eau et du
savon, puis un antiseptique majeur, de l’eau de
Javel à 0,1 % ou de l’alcool à 70 °C ;
8. en cas de projections de sang ou de liquides biologiques, décontaminer immédiatement les surfaces avec de l’eau de Javel dont les bains doivent
être renouvelés quotidiennement.
Les antiseptiques
Rappels pratiques
Les antiseptiques sont des produits qui permettent momentanément d’éliminer ou
de tuer des micro-organismes et/ou d’inactiver certains virus sur des tissus vivants*.
effet des antiseptiques est limité aux
micro-organismes présents au moment de
L’
l’opération.
nuée en présence de matières organiques. Or, un
lavage de la plaie élimine déjà une bonne partie
des débris organiques :
– il ne faut surtout pas mélanger ou appliquer
plusieurs antiseptiques différents. Beaucoup
d’antiseptiques sont incompatibles avec les
autres familles. De plus, l’utilisation des antiseptiques peut amener une certaine toxicité qui est
doublement augmentée si on en utilise plusieurs
en même temps. Enfin, l’emploi abusif de plusieurs antiseptiques ne peut-il pas engendrer une
résistance des micro-organismes ?
– il faut respecter le délai d’action de l’antiseptique. En effet, il est préférable d’attendre au
moins une minute pour qu’un antiseptique soit
pleinement efficace ;
Les antiseptiques avec autorisation de mise
sur le marché (AMM) sont de véritables
médicaments.
Il existe deux grandes classes d’antiseptiques :
– les solutions alcooliques ;
– les solutions aqueuses.
Les antiseptiques alcooliques ne s’emploient ni
sur les plaies, ni sur les muqueuses. Ils sont généralement utilisés pour une antisepsie de la
peau saine. Les antiseptiques aqueux s’emploient
indifféremment sur peau saine, sur les plaies ou
les muqueuses. Seuls les antiseptiques aqueux
peuvent s’employer sur des ulcères.
●●●
Les différents produits aqueux
On distingue quatre grandes classes d’antiseptiques aqueux :
– les halogènes chlorés ;
– les halogènes iodés ;
– les biguanides ;
– les oxydants.
Les colorants ne sont pas considérés comme des
antiseptiques malgré une faible propriété antiseptique reconnue.
* Définition des antiseptiques selon le CLIN et selon l’AFNOR
(Association française de normalisation).
© Garo/Phanie
Précautions d’emploi
Il existe de nombreux produits sur le marché et
chacun a ses propriétés. Avant d’utiliser un antiseptique, il est donc important de connaître ses
propriétés, ses contre-indications, ses effets secondaires et son mode d’emploi.
L’infirmier doit se référer à une prescription médicale et lire la notice avant d’utiliser un antiseptique.
Des recherches infirmières théoriques, il ressort
quelques précautions générales pour l’utilisation
des antiseptiques :
– un antiseptique ne s’emploie que sur une peau
ou une plaie préalablement nettoyée. En effet,
l’action de beaucoup d’antiseptiques est dimi-
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
29
Hygiène
●●●
– il est conseillé ensuite de rincer tout antiseptique, afin de réduire les effets secondaires dermatologiques (allergie, eczéma).
Il faut porter une attention toute particulière
pour éviter la contamination du flacon.
Plusieurs règles d’asepsie peuvent éviter cela :
– vérifier la date de péremption ;
– noter impérativement la date d’ouverture
sur le flacon d’antiseptique car il faut respecter
la durée d’utilisation du produit après son
ouverture ;
– ne jamais transvaser un produit dans un autre
flacon ;
– conserver les flacons à l’abri de la chaleur et de
la lumière ;
– limiter le stockage en grande quantité dans les
postes de soins.
Antiseptiques et ulcères
L’utilisation des antiseptiques sur des plaies s’explique, en théorie, de la manière suivante :
– sur plaie non infectée : prévenir l’infection en
éliminant la flore transitoire mais sans altérer le
processus de cicatrisation ;
– sur plaie infectée : traiter localement l’infection
par un antiseptique adapté aux micro-organismes en cause et prévenir une aggravation de
l’infection.
Sur le terrain, l’utilité d’une antisepsie de la peau
saine est reconnue en prévention d’une infection, surtout avant un acte invasif.
Mais il semble que l’intérêt des antiseptiques sur
peau lésée soit en fait un sujet très controversé
dans le monde médical.
Aucune étude expérimentale évaluant l’efficacité des antiseptiques n’a été retrouvée dans
les conditions d’une plaie. D’où l’intérêt de la
démarche d’examiner les conduites des soignants effectuée dans le service de rééducation vasculaire de l’hôpital Broussais (voir PSII
no 36, pages 16-17) face à l’utilisation des antiseptiques sur les ulcères de jambe au stade de
bourgeonnement.
Aline Quéguiner
Corine Geffrault
Céline Thomas
IDE, service de rééducation vasculaire,
hôpital Broussais-HEGP, Paris.
Les antibiotiques
Efficacité désormais limitée
Au cours des dernières décennies, la découverte des antibiotiques et leur efficacité ont
quelque peu entamé la vigilance au niveau de la prévention. Résultat : les bactéries
évoluent et font de la résistance.
approche globale devient indispensable pour
infléchir la progression des résistances bacL’
tériennes. En effet, l’objectif de diminuer la pression de sélection des bactéries résistantes et leur
diffusion ne peut être atteint que si l’on agit sur
l’ensemble des facteurs en cause. Il devient donc
urgent de modifier l’utilisation d’antibiotiques en
médecine, c’est-à-dire d’éviter une antibiothérapie mal adaptée, sous-dosée, mal administrée ou
prescrite inutilement trop longtemps. Mais il est
tout aussi impératif de se mobiliser contre la trop
large utilisation des antibiotiques chez les animaux d’élevage.
Des bactéries qui s’adaptent
Depuis les années 40, les antibiotiques sauvent
la vie de patients atteints de maladies infectieuses, telles que méningites, septicémies,
endocardites, pneumonies, tuberculose, etc.
30
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
Aujourd’hui, l’évolution alarmante des résistances bactériennes incite à prendre des mesures permettant de limiter le mauvais usage
d’antibiotiques.
On sait depuis longtemps que les bactéries
s’adaptent à l’environnement imprégné d’antibiotiques : cela s’appelle la pression de la sélection. Les bactéries ont développé plusieurs
stratégies pour échapper à l’antibiotique (production de bêtalactamases, rejet de l’antibiotique
vers l’extérieur, diminution de la perméabilité de
la paroi bactérienne), cela grâce à des mutations
ou à un apport de matériel génétique par des petites capsules d’ADN, lesquelles s’échangent
aussi bien entre souches de la même espèce
qu’entre espèces différentes.
Il est admis que le tube digestif est un lieu
propice aux échanges génétiques entre bactéries, parmi lesquelles les entérocoques, qui sont
la résistance). Comme le rappelle le Pr P. Courvelin (Pasteur), « on a observé que l’utilisation des
antibiotiques en concentrations faibles stimule la sélection des souches résistantes et la dissémination des
gènes de résistance de bactérie en bactérie ». Ces
bactéries multirésistantes peuvent infecter un
malade qui n’a jamais pris d’antibiotiques. Autrement dit, non seulement les personnes qui ont
déjà pris trop d’antibiotiques, mais aussi n’importe quelle autre personne peut contracter une
infection à germe multirésistant. Selon une récente étude américaine portant sur le Staphylococcus aureus, aucun facteur de risque n’était retrouvé chez les patients portant des souches
résistantes (55 % des souches isolées), ni une
maladie sous-jacente ni une exposition particulière aux antibiotiques.
Certes, il est tentant de se “couvrir” pour éviter
le moindre risque, et les médecins en ville craignent souvent la survenue des complications de
certains infections. Toutefois, les prescripteurs
doivent faire des efforts pour diminuer les prescriptions qui ne sont pas nécessaires. Quant aux
patients, ils doivent eux aussi être responsabilisés pour ne pas faire pression sur le médecin,
en prenant en compte le fait que des infections
présumées virales guérissent spontanément en
5 à 7 jours (sauf chez les personnes ayant un terrain allergique).
Une consommation désordonnée
Les spécialistes tirent la sonnette d’alarme au sujet de la consommation excessive, l’une des
causes d’apparition des résistances bactériennes.
« L’augmentation (+ 50 %) des prescriptions a été
considérable, en particulier au cours de ces dix dernières années. Sur ce plan, la France se place en tête
des pays européens. En ville, environ 80 % des prescriptions sont faites pour des infections respiratoires
hautes ou basses (un volume surprenant étant donné
que la majorité d’entre elles sont d’origine virale),
15 % pour les infections urogénitales, 5 % concernent
le reste des pathologies infectieuses », observe le
Pr D. Peyramond (Lyon). En milieu hospitalier,
20 à 50 % des prescriptions ne correspondent
pas aux recommandations en antibioprophylaxie
chirurgicale.
A côté de la surconsommation, l’utilisation inappropriée est sur la sellette, à savoir des prescriptions de doses insuffisantes car trop faibles
(ou non correctement prises par le patient) et
des traitements inutilement prolongés (permettant à la bactérie de développer le mécanisme de
●●●
© Goodshoot
responsables d’un grand nombre d’infections
nosocomiales et de la quasi-totalité des infections urinaires.
Une transmission interhumaine des bactéries résistantes, mais aussi le transfert à l’homme des
bactéries de la flore des animaux, notamment à
travers la chaîne alimentaire, ont été démontrés
par des travaux scientifiques. C’est dire qu’il faut
se préoccuper de l’exposition aux antibiotiques
de toutes les populations, humaines, animales et
végétales !
A l’heure actuelle, les pneumocoques en ville
sont résistants dans 50 % des cas (seulement 5 %
il y a dix ans) et cette résistance s’étend à plusieurs classes d’antibiotiques (bêtalactamines,
macrolides). Haemophilus influenzae est devenu
résistant à l’amoxicilline dans 40 % des cas ;
Escherichia coli résiste dans 10 à 11 % des cas à
l’amoxicilline + acide clavulanique et devient résistant aux fluoroquinolones (3 à 5 %) ; le streptocoque bêtahémolytique du groupe A commence à devenir moins sensible aux macrolides.
A l’hôpital, les germes les plus résistants sont les
entérobactéries, les pseudomonas et les staphylocoques (20 % des souches résistantes à la méticilline et certaines souches sont résistantes même
à la vancomycine). D’où le risque accru d’infections nosocomiales à bactéries multirésistantes et
d’hospitalisation prolongées ainsi que d’échecs
thérapeutiques en ville, notamment dans l’otite
et les pneumonies (il y a 15 ans, les échecs étaient
exceptionnels).
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
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Hygiène
●●●
«Il importe de savoir sélectionner les antibiotiques
adaptés à chaque situation en fonction des bactéries “cibles”, de leur niveau de résistance actuel
dans l’Hexagone, mais aussi de tenir compte du terrain du patient. Il faut choisir la durée du traitement appropriée à la situation et à l’antibiotique
lui-même. Ainsi, dans l’angine aiguë à streptocoque
A, le traitement de 10 jours de pénicilline est nécessaire pour éradiquer la bactérie (mais on se
heurte à un problème de compliance dès que le patient se porte mieux) ; en revanche, 4 à 5 jours de
céphalosporine orale ou 3 jours d’azithromycine
suffisent. Lorsque les traitements raccourcis sont
possibles, ils ont l’avantage d’améliorer l’observance des patients, précise le Pr H. Portier (Dijon). Prenons un autre exemple, celui de l’otite
moyenne de l’enfant de moins de 2 ans, en sachant
que la crèche est reconnue comme un lieu d’acquisition et de dissémination des pneumocoques résistants à la pénicilline : en cas d’échec sous amoxicilline + acide clavulanique dû au pneumocoque
Antibiotiques dans l’élevage
En mettant en avant surtout les prescriptions
excessives chez l’homme, certains minimisent l’utilisation massive d’antibiotiques dans l’élevage
d’animaux, non seulement à titre thérapeutique
mais aussi comme additifs alimentaires promoteurs
de croissance. Il semble encore plus difficile, chez
l’animal, de modifier ces stratégies visant la rentabilité économique (et parfois la compensation de
l’absence d’hygiène et de mauvaises pratiques
d’élevage). Les chercheurs scandinaves rappellent
que les souches multirésistantes des entérocoques
ont été retrouvées dans la volaille, chez les porcs et
dans le tube digestif de l’homme, et qu’elles peuvent transmettre leur fragment d’ADN mobile à
d’autres germes plus dangereux. Autre exemple,
les salmonelles antibiorésistantes ont été détectées
chez les animaux de boucherie en Europe, en Asie
et en Amérique du Nord. Pour le moment, les avis
d’experts sur l’appréciation du risque restent partagés. Une récente conférence de l’Office international des épizooties (OIE) a tout de même incité à la
prudence dans l’utilisation des médicaments vétérinaires et à la surveillance des quantités d’antibiotiques utilisés en élevage.
A noter que plusieurs molécules autorisées comme
additifs ont été déjà supprimées : l’avoparcine (qui
peut sélectionner des entérocoques résistants aux
glycopeptides), l’arcacine, la bacitracine, la spiramycine, la tylosine et la virginiamycine.
L.C.
32
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 37 - mai 2002
résistant, la ceftriaxone demeure le traitement le
plus adapté ».
En ce qui concerne l’angine, grâce à l’arrivée des
tests de diagnostic rapide (TDR), il est désormais
plus facile de différencier une angine virale
d’une angine à streptocoque A, laquelle nécessite une antibiothérapie du fait du risque de RAA
(rhumatisme articulaire aigu), de complications
locorégionales (phlegmon), voire de portage
chronique.
Les TDR, d’un coût modeste, permettent de décider en quelques minutes de l’opportunité de
l’antibiothérapie ; ils ne sont fiables qu’à 97 %,
mais le consensus d’experts, en 1996, a conclu
qu’en cas de TDR négatif, il n’est pas nécessaire
de faire un prélèvement de gorge chez les patients à risque.
Les strepto-tets que l’on attend depuis plusieurs
années vont enfin être disponibles en septembre 2002. Comme l’a montré une évaluation
en Bourgogne, ils devraient entraîner une diminution d’au moins 50 % chez l’enfant (et plus encore chez l’adulte) du nombre de prescriptions
d’antibiotiques. Si quelques nouveaux antibiotiques sont en cours de recherches ou d’évaluation comme les kétolides (dérivés de l’érythromycine) ou le linezolid (famille originale des
oxazolidinones), la crainte que le développement
de la résistance bactérienne soit plus rapide
que la mise au point de nouveaux antibiotiques
demeure.
Ludmila Couturier
D’après les communications
effectuées lors du Medec 2002
et du 9e Colloque sur le contrôle épidémiologique
des maladies infectieuses à l’Institut Pasteur
Un plan quinquennal
En novembre 2001, Bernard Kouchner a annoncé
le plan quinquennal 2001-2005 destiné à préserver
l’efficacité des antibiotiques et une marge thérapeutique dans la pathologie infectieuse. Ce dernier
repose sur la campagne d’information auprès des
professionnels de santé et des patients, sur la création dans chaque établissement d’un comité des
antibiotiques et sur la désignation d’un médecin
référent en antibiothérapie, l’introduction d’un
module dans les études médicales, sur la création
d’un réseau sentinelle de 70 laboratoires d’analyses médicales qui devront suivre l’évolution des
résistances aux antibiotiques, et, bien entendu, sur
la généralisation de l’utilisation des strepto-tests.
L.C.