Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XIV - n° 7 - septembre 2010
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Congrès européen d’endocrinologie
rénine, ainsi qu’une hypokaliémie, ne dière pas des
animaux sauvages pour l’expression de la protéine
STAR, responsable du transfert du cholestérol dans la
mitochondrie, et du P450SCC, qui synthétise la pré-
gnénolone à partir du cholestérol. De façon inatten-
due, le taux d’expression du gène CYP11B2 codant
pour l'enzyme clé de la synthèse de l’aldostérone s’est
révélé anormalement bas dans le tissu surrénalien de
la lignée. Cette baisse d’expression de CYP11B2 n’est
pas compensée par une mutation activatrice de l’al-
dosynthase ni par une augmentation de la production
d’aldostérone dans d’autres tissus. Ce modèle animal,
intéressant pour la compréhension des mécanismes
physiopathologiques de l’hyperaldostéronisme, per-
mettra sans doute d’identier à l’avenir un gène de
susceptibilité à cette pathologie.
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Il est clairement établi que la cortisolémie est
associée à une augmentation de la mortalité cardio-
vasculaire chez les patients atteints d’insusance car-
diaque chronique. La cohorte de la Ludwigshafen Risk
and Cardiovascular Health study, qui compte plus de
3 000 patients hospitalisés pour une coronarographie,
a permis à A. Tomaschitz (Graz, Autriche) d’entreprendre
une étude prospective visant à évaluer le rôle pronos-
tique éventuel de la cortisolémie sur la mortalité car-
diovasculaire au cours du syndrome coronarien aigu. La
cortisolémie initiale était similaire chez les sujets pré-
sentant ou non un syndrome coronarien aigu. Le taux
de mortalité de cause cardio-vasculaire des patients
ayant un syndrome coronarien aigu a atteint 14 % au
cours du suivi de 8 ans. L’analyse statistique a montré
que le risque de décès était corrélé au quartile de la
cortisolémie, et que le risque le plus élevé était observé
pour les cortisolémies les plus hautes, indépendam-
ment des facteurs de risque cardio-vasculaire classiques.
Cette corrélation était particulièrement forte pour les
patients hospitalisés pour angor instable ou infarctus
du myocarde. On peut penser qu’elle résulte des eets
cardio-vasculaires délétères du cortisol, et notamment
de son action pro-inammatoire vasculaire possible-
ment relayée par le récepteur des minéralocorticoïdes.
Cette étude prospective démontre que la cortisolémie
est un prédicteur de la mortalité cardio-vasculaire au
cours du syndrome coronarien aigu.
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Les eets délétères du cortisol au cours du syndrome
de Cushing sévère sont une préoccupation en pratique
clinique, puisqu’ils peuvent engager le pronostic vital
par le biais de complications aiguës cardio-vasculaires
ou infectieuses. Dans ces situations, il est nécessaire de
recourir à un traitement d’urgence de l’hypercortiso-
lisme. Une surrénalectomie bilatérale de sauvetage est
souvent réalisée mais elle conduit à une insusance
surrénale dénitive. Les anticortisoliques constituent
une autre alternative de prise en charge, mais leur action
peut être transitoire (métyrapone et kétoconazole) ou
diérée (mitotane). P. Kamenicky (hôpital du Kremlin-
Bicêtre, Paris) a traité par une association de mitotane,
métyrapone et de kétoconazole une série de 10 patients
atteints de syndrome de Cushing ACTH-dépendant
très sévère. La trithérapie a entraîné une régression
rapide (24 à 48 heures) de l’hypercortisolisme imposant
le recours à un traitement substitutif par hydrocorti-
sone. Chez ces patients, les 3 anticortisoliques ont été
maintenus pendant 3,5 mois. Le mitotane a permis
par la suite le maintien d’un bon contrôle de l’hyper-
cortisolisme en attendant un traitement étiologique
chirurgical (adénomectomie hypophysaire). La tolé-
rance de la trithérapie anticortisolique a été correcte,
les eets indésirables correspondaient essentiellement
à des troubles digestifs. Dans 2 cas, une élévation des
transaminases a conduit à l’arrêt du kétoconazole. La
trithérapie mitotane + métyrapone + kétoconazole
pourrait constituer une alternative intéressante à la
surrénalectomie bilatérale dans le cadre du traitement
d’urgence de l’hypercortisolisme sévère en permettant
un contrôle rapide et prolongé de l’hypercortisolisme
autorisant secondairement la mise en œuvre du trai-
tement étiologique de l’aection.
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