drépanocytose

Conseil génétique dans le syndrome drépanocytaire majeur
Centre de Référence labellisé Maladies rares « Syndromes Drépanocytaires Majeurs »
La prévalence des grossesses à risque pour les hémoglobinopathies graves en France
dépasse 1/500 (SS, S -thalassémique,
-thalassémie majeure, alpha-thalassémie
homozygote). La drépanocytose touche 1 nouveau-né pour 2000 naissances en France. La
fréquence et la gravité de la drépanocytose justifient le dépistage des couples à risque. Les
formes homozygotes SS et S -thalassémique sont des maladies graves pouvant justifier une
interruption médicale de grossesse (IMG). Le principal objectif du conseil génétique est de
donner aux parents toutes les informations leur permettant d’exercer un choix libre et éclairé,
de recourir au diagnostic prénatal en vue d’une éventuelle IMG.
Pour que les couples puissent avoir ce choix, le dépistage par une étude de l’hémoglobine
(Hb) doit être proposé systématiquement aux couples ayant des origines familiales dans les
populations les plus concernées.
1. L’évaluation du risque
La consultation de conseil génétique a lieu idéalement en binôme médecin et
psychologue.
A chaque fois que les délais le permettent, le risque de transmission de la maladie doit être
confirmé avant d’aller plus loin dans la discussion.
Trois situations dominent :
- Demande d’information génétique de la part de personnes porteuses d’un trait
d’hémoglobinopathie. Tout dépistage d’un trait devrait déboucher sur une information
génétique.
- Demande spontanée d’un couple : savoir si il constitue un « couple à risque » avant la
conception.
- Le couple est adressé en conseil génétique au moment d’une grossesse en vue d’un
diagnostic prénatal par un autre praticien. La grossesse est débutée, le risque
d’hémoglobinopathie grave pour le fœtus est présomptif et fondé sur des analyses
antérieures et les antécédents.
2. Diagnostic
2.1. Réalisation d’un arbre généalogique
2.2. Examens de première intention à demander à un couple potentiellement
à risque :
- une numération formule sanguine : une microcytose, sans carence martiale fait
évoquer une thalassémie.
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- une étude de l’hémoglobine du couple qui comprend la caractérisation d’une
hémoglobine anormale et le dosage des Hb A2 et F.
- un dosage de la ferritine sérique : la carence en fer pouvant interférer avec les
deux analyses précédentes.
Une fiabilité satisfaisante de ces analyses n’étant pas certaine dans certains laboratoires, il ne
faut pas hésiter à remettre en cause le diagnostic. Vue la gravité des enjeux, si l’étude de
l’hémoglobine n’a pas été effectuée selon les recommandations de la SFBC (société
française de la biologie clinique), il faut imposer un nouveau prélèvement et associer une
étude de l’Hb selon les méthodes de références et un prélèvement pour l’étude en biologie
moléculaire. Les facteurs d’interférence diagnostique (carence en fer, folates, vitamine B12,
dysthyroïdie, infection virale chronique grave et leurs traitements, chimiothérapie, transfusion
sanguine récente) doivent être pris en compte.
Quel patient adresser en consultation spécialisée ?
•
Présence d’une hémoglobine anormale
•
Hb A2 élevée (suspicion de bêta-thalassémie)
•
Microcytose franche sans carence en fer chez des patients ayant un
pourcentage d’HbA2 normal : suspicion d’alpha-thalassémie
•
HbF élevée (> 3%)
2.3. Etude génétique en biologie moléculaire
Elle est indispensable lorsqu’il est décidé de réaliser un diagnostic prénatal dans tous les cas,
le laboratoire de diagnostic prénatal ayant un besoin absolu des ADN parentaux pour rendre
un résultat fœtal. Il convient d’avoir un prélèvement sanguin pour l’analyse en biologie
moléculaire des deux parents.
3. Aspect éthique
Il convient de respecter les bonnes pratiques et de la législation en matière de conseil
génétique, du prélèvement fœtal, de la réalisation des analyses moléculaires et de
l’éventuelle IMG.
4. Diagnostic prénatal (DPN)
Il existe deux techniques de DPN. La technique utilisée dépend du terme de la grossesse
(confirmé par l’échographie).
Elles se font en ambulatoire, sous contrôle échographique. Ces gestes invasifs sont associés à
un risque de fausse couche de 0,5 à 2%. Ils sont donc proposés aux couples dont le risque est
confirmé, et ayant pris au préalable la décision d’une potentielle IMG en cas de mise en
évidence d’une forme grave d’hémoglobinopathie chez le fœtus.
1- le prélèvement de villosités choriales ou biopsie de trophoblaste
Recommandations CRLMR Mai 2009
A partir de la 11ème semaine d’aménorrhée (SA). Le résultat est obtenu en 10 à 15
jours, ce qui va permettre une IMG plus simple (aspiration comme ce qui est réalisé
dans les interruptions volontaires de grossesse), jusqu’à la 14ème SA.
2- l’amniocentèse ou prélèvement de liquide amniotique
Ce geste est habituellement réalisé à partir du deuxième trimestre de la grossesse,
après 15 SA. Elle peut être réalisée jusqu’à la fin de la grossesse. De réalisation simple,
sans anesthésie, elle a comme inconvénient sa réalisation plus tardive, ce qui
implique une IMG plus traumatisante psychologiquement car réalisée à un terme de
grossesse plus avancé. L’interruption se fait par une expulsion par voie naturelle.
5. Annonce du résultat quel qu’il soit par des conseillers en génétique lors d’une
consultation ad hoc, avec présence d’un psychologue.
L’annonce du résultat fait l’objet d’une nouvelle consultation avec le même binôme
médecin psychologue. En cas de maladie drépanocytaire diagnostiquée chez le fœtus, la
décision d’IMG revient au couple.
6. Cas particulier
Femme drépanocytaire hétérozygote ou homozygote consultant seule avec un conjoint,
originaire d’un pays à risque, non disponible pour les prélèvements (refus du prélèvement ou
absent). Dans ce cas, s’il y a une demande très forte de diagnostic prénatal, il est possible
d’accéder à cette demande, en sachant que seul le risque de drépanocytose homozygote
SS sera testé.
7. Conduite à tenir lors d’une grossesse ultérieure
Chaque grossesse est différente et fait l’objet d’un nouveau conseil génétique.
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Phénotype justifiant un diagnostic prénatal / une IMG
Il existe un gradient de sévérité des formes cliniques d’hémoglobinopathies
1- Formes aboutissant à une hydrops foetalis lors du dernier trimestre de la
grossesse
Homozygotie alpha-thalassémie
Hétérozygotie composites °/ +sévère thalassémie
Doubles hétérozygoties
/triplication du gène globine
Homozygotie
thalassémie
Gamma -thalassémie ou Hb F très instables
2- Formes graves d’expression post natales
-thalassémie homozygote (éventuelle discussion de phénotype prévisible
après caractérisation moléculaire des gènes et globines et du cas index
éventuel)
hémoglobinose H (rare): thalassémie homozygotes grave dépendante de
la transfusion
formes graves de la drépanocytose
o homozygotie S
o hétérozygotie composites S/D Panjab
o S/S Antilles
o C/S Antilles
o Autres cas à discuter
En revanche, les risques SC, S + thalassémie, S Lepore, AS Antilles sont considérés comme
des indications exceptionnelles.
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