24/02/2016 MOUTON Marion D1 CR :SAIDI Sonia RVU

RVU-AGM – Bases anatomiques des syndromes obstructifs vésicaux sphinctériens d'origine neurologique, périphérique et
centrale
24/02/2016
MOUTON Marion D1
CR :SAIDI Sonia
RVU-AGM
Pr PIRRO
12 pages
Bases anatomiques des syndromes obstructifs vésicaux sphinctériens d'origine neurologique,
périphérique et centrale
Plan
A. Vue antérieure du bassin et de la partie basse du rachis sacré
B. Le plexus hypogastrique supérieur
C. Le plexus hypogastrique inférieur
D. Rapports entre le plexus hypogastrique inférieur et le rectum
E. Systématisation de l'innervation pelvienne
On va aborder l'innervation pelvienne et périnéale.
Cette innervation est particulièrement complexe. Elle est mixte c'est-à-dire végétative (indépendante de la
volonté) et somatique. Aujourd'hui, on s’intéressera à l'innervation végétative.
L'innervation végétative dépend principalement de deux plexus :
–
Le plexus hypogastrique supérieur (PHS) qui est un lacis nerveux situé en avant ou en dessous de la
bifurcation aortique.
Il est essentiellement sympathique et va donner deux nerfs pour le PHI : les nerfs hypogastriques droit
et gauche.
Ceux ci sont essentiels pour l'innervation pelvienne.
–
Le plexus hypogastrique inférieur (PHI) qui est une lame nerveuse située latéralement par rapport au
rectum.
De ce PHI, nous avons des nerfs qui vont en direction des différents organes qui ont une fonction de
réservoir. Ces nerfs permettent de vider ces réservoirs, et d'intervenir dans la fonction de continence.
A la différence du PHS, le PHI comprend des fibres sympathiques et parasympathiques : on parle de
mixage entre ces différents types de fibres, ce qui explique son rôle essentiel dans toute l'innervation
pelvienne.
→ Toute la chirurgie pelvienne moderne est basée sur le principe de préservation nerveuse pour
conserver les fonctions de continence (fécale ou urinaire) et préserver les nerfs sexuels (innervation
sexuelle).
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A. Vue antérieure du bassin et de la partie basse du rachis sacré
Schéma 1 :
1- aorte (bifurcation aortique au niveau de L4)
2- PHS
3- nerfs hypogastriques
4- os coxal
5- sacrum
6- foramens sacrés antérieurs
7- rectum
8- PHI
9- branches efférentes du PHI
10- canal anal
11- appareil sphinctérien
On représente la cavité pelvienne simplifiée avec juste la présence de l'hémi-bassin gauche, on retrouve la
bifurcation aortique au niveau de L4 et le rectum composé de l'ampoule rectale et du canal anal (masqué en
partie par la symphyse pubienne). L'appareil sphinctérien est représenté par un faisceau unique (simplification).
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B. Le plexus hypogastrique supérieur
Schéma 2 : Vue antérieure du rétro péritoine
1- pilier droit de l'oesophage
2- œsophage
3- pilier gauche de l'oesophage
4- nerf pneumogastrique
5- artère gastrique gauche
6- ganglions semi-lunaires
7- tronc coeliaque
8- artère splénique
9- artère hépatique
10- aorte
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11- nerf petit splanchnique
12- ganglion aortico-rénal
13- artères rénales droites et gauches
14- artère mésentérique supérieure
15- petite arcade tendineuse
16- artère mésentérique inférieure
17- artère iliaque commune gauche
18- PHS
19- nerfs hypogastriques droit et gauche
20- artère iliaque commune droite
21- veine cave
22- muscle psoas
23- muscle carré des lombes
24- muscle transverse
25- ganglions sympathiques lombaires
26- arcade du muscle psoas
27- arcade du muscle carré des lombes
28- arcade du muscle intercostal
29- piliers fibreux de l'aorte abdominale
30- nerf grand splanchnique
31- piliers musculaires formant la partie verticale du
diaphragme
Le rachis s'élargit du haut vers le bas car il supporte de plus en plus le poids du corps. Le rachis a des courbures
dans le plan sagittal. Il y a une lordose lombaire (moyen mnémotechnique : LOLO). Le sommet de la lordose se
situe en L3. L'orientation du rachis est donc différente en dessus et en dessous de L3 :
– au niveau de L3, le processus transverse est horizontal.
– au dessous, le processus transverse est légèrement ascendant vers le haut.
– au dessus, le processus est légèrement descendant vers le bas.
Les côtés flottantes s'articulent avec TH11 et TH12. On les appelle « flottantes » car elles ne s'articulent pas
avec le sternum.
On va placer différentes structures aponévrotiques (fibreuses) :
–
Les deux piliers fibreux de l'aorte abdominale : le pilier droit s'insère sur les trois premières vertèbres
lombaires, le pilier gauche s'insère sur les deux premières vertèbres lombaires. Ces deux piliers fixés sur
le rachis se rejoignent sur la ligne médiane au niveau de TH11 et TH12 et s'éloignent du plan vertébral
pour ménager un espace entre ce ligament fibreux et la colonne vertébrale où va passer l'aorte qui était
thoracique pour devenir abdominale. L'aorte n'est pas toujours rectiligne, notamment chez les sujets
âgés . Au niveau de L4, on a la terminaison de l'aorte qui donne l'artère iliaque primitive droite et
l'artère iliaque primitive gauche.
–
L'arcade du muscle psoas : elle s'insère sur la face antérieure du corps vertébral de L2 et se termine au
sommet du processus transverse de L1.
Les arcades du muscle carré des lombes : elles sont plus latérales, tendus entre le sommet du
processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte. Le muscle carré des lombes est tendu entre
son arcade en haut et la crête iliaque en bas.
Latéralement, on a des arcades intercostales.
–
–
On va ensuite placer les éléments musculaires :
→ A la partie basse, on a :
– Le muscle psoas : il passe sous l'arcade du muscle psoas et s’insère soit directement sur le rachis au
niveau des disques intervertébraux soit indirectement sur le rachis par l'intermédiaire de petites arcades
tendineuses placées sur la face latérale de la vertèbre. Il rejoint le muscle iliaque en bas pour former le
muscle ilio-psoas.
– Le muscle carré des lombes qui est situé plus latéralement
– Le muscle transverse qui est encore plus latéral, c'est le plus profond des trois muscles de la paroi
abdominale.
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→ A la partie haute, on a :
– Les deux piliers de l’œsophage : un pilier droit gros, volumineux et antérieur et un pilier gauche qui
s'insère comme le pilier droit sur le pilier droit de l'aorte mais plus en arrière, il est plus petit. Ce dernier
donne des fibres qui vont se terminer sur le ligament médian ou sur le pilier contro-latéral. Entre les
deux piliers œsophagiens, on a le passage de l’œsophage thoracique à l'oesophage abdominal.
– Plus latéralement, les autres piliers musculaires qui vont constituer la partie verticale du diaphragme.
Entre ces interstices musculaires, il y a des petits espaces qui vont être traversés soit par des nerfs, soit
par des structures vasculaires.
On peut ainsi placer les éléments du PHS :
–
L'origine de la veine cave inférieure se situe au niveau de L5 par la confluence ilio-cave. La veine
cave naît de la réunion d'une veine iliaque primitive gauche, longue et horizontale, avec une veine
iliaque primitive droite, courte et verticale. La veine cave inférieure est coincée entre le rachis en arrière
et le plan artériel en avant. Cela peut entraîner une gêne au retour veineux du sang, notamment de la
veine iliaque primitive gauche.
–
De la face antérieure de l'aorte abdominale, on observe la naissance de trois branches à destinée
viscérale :
- TH12 : Le tronc cœliaque donne l'artère hépatique, l'artère gastrique gauche et l'artère splénique.
- Proche du tronc cœliaque, juste en dessous en L1, l'artère mésentérique supérieure est une grosse
artère, elle fait entre 6 et 8 mm de diamètre (comme le tronc cœliaque). Elle est dans la région rétro
péritonéale, elle passe derrière puis sous le pancréas, en avant du crochet du pancréas ou « petit
pancréas », en avant du 3ème duodénum et va ensuite pénétrer dans la racine du mésentère pour
vasculariser tout l'intestin grêle mobile (jéjunum et iléum), le colon droit (caecum, colon ascendant,
l'angle colique droit et les 2/3 du colon transverse).
- L3 : l'artère mésentérique inférieure fait 3 à 4 mm de diamètre, elle est donc beaucoup plus petite
que les précédentes, elle suit le bord supérieur de l'artère iliaque primitive gauche et vascularise le
colon gauche (1/3 gauche du colon transverse, l'angle colique gauche, le colon descendant et le colon
sigmoïde).
–
Autour de ces artères, on a les artères rénales gauche et droite. La gauche est un petit peu plus haute
que la droite.
–
Autour de ces branches principales de l'aorte abdominale, nous avons des ganglions nerveux. Ce sont
principalement les ganglions semi-lunaires qui sont disposés de part et d'autre de l'origine du tronc
cœliaque. Autour de l'origine de l'artère mésentérique, à proximité de l'origine des artères rénales, il y a
des ganglions aorticaux rénaux. On a d'autres ganglions autour de l'origine de l'artère mésentérique
inférieure. Ces ganglions reçoivent des fibres afférentes principalement pour les ganglions semilunaires, qui reçoivent des branches du nerf vague (pneumogastrique ou nerf X). Il vient donner des
branches pour la partie interne des ganglions semi-lunaires. La partie externe reçoit des ganglions
sympathiques qui viennent des ganglions thoraciques sympathiques situés plus haut et donnent des
branches qui se terminent sur la partie latérale des ganglions semi-lunaires. Ces nerfs sont les grands
splanchniques qui viennent du sympathique thoracique, ils véhiculent la douleur viscérale notamment
d'origine pancréatique. Avant on les sectionnait dans le cas des cancers du pancréas pour soulager la
douleur → splanchnicectomie. Aujourd'hui, la radiographie permet sous scanner d'infiltrer des produits
médicamenteux pour détruire ces nerfs. On a au dessous de ces nerfs des nerfs petits splanchniques
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qui vont aller aux ganglions aorticaux rénaux et des nerfs dits splanchniques imus qui vont gagner
d'autres ganglions aorticaux rénaux.
→ Tous ces nerfs (grands splanchniques, petits splanchniques et splanchniques imus) sont des branches
collatérales du sympathique thoracique qui se continue par le sympathique lombaire qui va arriver dans la
région rétro péritonéale en passant soit par l'interstice immédiatement en dehors du pilier œsophagien, soit en
passant sous l'arcade du muscle psoas. Cette chaîne sympathique thoracique va continuer son trajet pour ensuite
venir passer en arrière des vaisseaux iliaques et se continuer avec le sympathique sacré. Le long de cette chaîne
sympathique lombaire, on a des ganglions : il y a quatre ganglions nerveux au niveau lombaire. De ces
ganglions sympathiques lombaires, il y a des branches qui gagnent les ganglions en avant de l'aorte abdominale.
En avant de l'aorte abdominale, on a tout un lacis nerveux qui se condense en bas pour former le PHS situé en
avant de la bifurcation aortique ou juste en dessous. De ce PHS, deux nerfs s'individualisent en général : les
nerfs hypogastriques droit et gauche. Ces nerfs sont visibles chez le sujet maigre sous le péritoine, ce qui est
plus difficile en cas de surpoids du fait de l'accumulation de graisse sous péritonéale.
A retenir: Le PHS est situé en avant de la bifurcation aortique ou juste en dessous et est formé de tout un
lacis nerveux qui reçoit des fibres sympathiques qui proviennent principalement soit des ganglions plus
haut localisées en avant de l'aorte abdominale, soit du sympathique lombaire. Le PHS se termine en deux
nerfs hypogastriques droit et gauche.
C. Le plexus hypogastrique inférieur
Schéma 3 : Vue de trois quart plutôt sagittale
1- aorte
2- PHS
3- nerfs hypogastriques
4- foramens sacrés antérieurs
5- nerfs sympathiques sacrés
6- ganglions sympathiques
7- sacrum
8- ganglion impar
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9- rectum
10- nerfs érecteurs
11- nerf pudental
12- nerf splanchnique pelvien
13- plexus rectal inférieur
14- plexus prostatique et fibres pour vésicules
séminales
15- urètre
16- prostate
17- plexus génital
18- PHI
19- plexus vésical
20- vessie
21- plexus rectal supérieur
On place la bifurcation aortique avec les deux artères iliaques droite et gauche, a partir de la on peut ainsi placer
le PHS avec les deux nerfs hypogastriques droit et gauche, ils font 2 à 3 mm et sont visibles chez les sujets
maigres. Devant on place le rectum, la vessie et la prostate avec en dessous le début de l'appareil urétrale et la
verge.
Pour placer le PHI, on place toutes ses branches afférentes . On doit d'abord placer les nerfs sacrés
principalement les nerfs S2, S3, et S4. Ces nerfs somitiques donnent des branches qui se réunissent pour former
le nerf pudendal qui est un nerf somitique important pour l'innervation du périnée. De ces racines nerveuses
qui forment le nerf pudendal vont naître les nerfs érecteurs qui vont gagner le PHI en apportant des fibres
parasympathiques. Le sympathique est sous la bifurcation aortique, il arrive au niveau sacral en passant sous les
vaisseaux aortiques. Il y a quatre ganglions sympathiques sacrés de chaque côté qui vont ensuite se réunir par
un ganglion médian, le ganglion impar, en avant de l'articulation sacro-coccygienne.
A partir des nerfs hypogastriques (branches terminales du PHS), du sympathique sacré et des branches du nerf
pudendal, il y a des branches afférentes du PHI qui sont :
– les fibres sympathiques appelées sympathiques sacrés qui gagnent la face postérieure du PHI,
– les nerfs érecteurs appelés sympathiques pelviens qui amènent le contingent parasympathique au PHI,
– et le nerf hypogastrique qui vient gagner la partie postérieure de ce PHI.
On a donc trois types d’afférences au PHI :
– le nerf hypogastrique.
– le sympathique sacré qui provient des ganglions pelviens sympathiques sacrés.
– Et les nerfs splanchniques pelviens qui proviennent des nerfs formant les nerfs pudendal qui amènent
le contingent parasympathique au PHI.
Le PHI est localisé latéralement par rapport au rectum. C'est une bandelette nerveuse quadrangulaire dont les
limites sont assez floues (tissu nerveux plus ou moins dense). La limite antérieure correspond à peu près aux
vésicules séminales. Le PHI est une zone de mixage entre les fibres sympathiques et parasympathiques.
Le PHI donne des branches efférentes :
– le plexus rectal supérieur (on ne voit jamais sortir des nerfs mais on sait qu'il y a un plexus rectal qui
innerve l'ampoule rectale)
– le plexus rectal inférieur plutôt destiné à l'appareil sphinctérien anal
– le plexus vésical
– le plexus prostatique ou prostato-séminal
– les nerfs érectiles. Les lésions de ces nerfs sont très marqués chez l'homme et moins bien connues chez
la femme alors que sans doute elles existent aussi.
A retenir : Le PHI est une lame nerveuse qui mesure entre 5 et 8 cm (un peu plus que la largeur du
rectum). Il n'est vraiment pas très bien individualisé. Ils sont latéraux par rapport au rectum et leur
limite antérieure est définie par la vésicule séminale chez l'homme et le cul de sac vaginal postérieur chez
la femme.
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D. Rapports entre le plexus hypogastrique inférieur et le rectum
Schéma 4 : Coupe frontale qui passe par le rectum
1- péritoine
2- nerf fémoral
3- crête iliaque
4- muscle iliaque
5- muscle psoas
4 + 5 = muscle ilio-psoas
6- artère rectale moyenne
7- muscle obturateur interne
8- muscle élévateur de l'anus
9- fosse ischio-rectale
10- canal pudendal ou canal de l'obturateur interne
11- artère rectale inférieure
12- sphincters externes
13- sphincter interne
14- mésorectum
15- gaine du rectum
16- paroi du rectum
17- PHI
18- espace sous péritonéal
19- uretère
20- nœuds lymphatiques
21- veine iliaque externe
22- artère iliaque externe
En dedans, on a le rectum et le canal anal. En dehors, la paroi latérale correspond à l'os iliaque avec la crête
iliaque et la fosse iliaque, on a aussi le relief du cotyle. Dans la fosse iliaque il y a le muscle iliaque qui rejoint à
ce niveau le muscle psoas pour former le muscle ilio-psoas. A la face profonde en bas de l'os iliaque, on a le
muscle obturateur interne qui est tapissé par une aponévrose : l'aponévrose du muscle obturateur interne.
Elle se dédouble en bas pour former un canal fibreux, le canal pudendal ou canal de l'obturateur interne.
La paroi musculaire s'épaissit au niveau des replis du rectum et aussi surtout en bas pour former le sphincter
interne de l'anus responsable de la continence passive (contraction permanente involontaire). Latéralement par
rapport au sphincter interne, on a le sphincter externe de l'anus strié avec plusieurs faisceaux (profond,
superficiel, et parfois certains rajoutent un faisceau sous cutané).
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On trouve en haut les vaisseaux iliaques externes : artère, veine (toujours plus larges et plates que les artères)
avec des nœuds lymphatiques contre celle ci. Le nerf fémoral est plus latéral, entre le muscle iliaque et le
muscle psoas. Sous l'artère iliaque externe, on a les branches de l'artère iliaque interne dont une branche innerve
le rectum : c'est l'artère rectale moyenne. Trois artères vascularisent le rectum : l'artère rectale supérieure qui
est la terminaison de l'artère mésentérique inférieure, l'artère rectale moyenne et l'artère rectale inférieure qui
provient de l'artère pudendale.
Latéralement au rectum on trouve l'uretère qui croise le rectum en dehors et gagne la face postérieure de la
vessie. Il arrive de l'arrière en dehors et va se diriger en dedans et en avant pour se terminer dans le trigone
vésical. Tous ces éléments sont sous-péritonéaux.
Le rectum est contenu dans une gaine appelée gaine du rectum qui va descendre pour se rapprocher de plus en
plus du rectum pour être ensuite plaqué quasiment contre le rectum. A l'intérieur de cette gaine, on a du tissu
périrectal ou mésorectum. En dehors de cette gaine du rectum, on a le PHI qui est cette lame nerveuse mal
systématisée.
Le muscle élévateur de l'anus est en col de cygne, il vient se terminer sur le sphincter externe. On a sous le
muscle élévateur la fosse ischio-rectale.
Tout le concept de la chirurgie moderne est basé sur la conservation du PHI.
Avant les années 80, en cas de cancer du rectum, la chirurgie rectale consistait à enlever le rectum en emportant
les nerfs et en conservant des ganglions donc potentiellement des cellules cancéreuses. Les patients avaient
donc des séquelles nerveuses (impuissance, trouble de l'éjaculation et de la miction) et le taux de récidive locale
était de plus de 50%. Aujourd'hui, on passe dans le plan ouvert de la gaine pour respecter en dehors les nerfs et
on dissèque jusqu'en bas pour enlever tout le tissu péri-rectal dans lequel se trouve les ganglions du rectum.
Grâce à la chirurgie moderne, le taux de récidive locale est désormais de moins de 5% , et le taux de séquelles
génitales et urinaires est de moins de 10%.
Schéma 5:
1- rectum
2- tumeur
3- plan de résection de tumeurs anciennement pratiqué
4- PHI
5- mésorectum
6- gaine du rectum : nouveau plan de résection
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E. Systématisation de l'innervation pelvienne
Schéma 6:
1- ganglion spinal
2- arc réflexe
3- centre parasympathique
4- fibre parasympathique
5- vessie
6- sphincters internes
7- sphincters externes
8- fibre sympathique activatrice du sphincter
9- fibre sympathique inhibitrice du détrusor
10- fibre sympathique
11- centre sympathique
12- fibre sensitive
La contraction du sphincter lisse de la vessie est involontaire tandis que celle du sphincter strié de la vessie
dépend de la volonté. Le système sphinctérien est donc double (volontaire et involontaire) et responsable de la
continence. Pour tous les organes pelviens, on a un système de réservoir qui se contracte pour se vider sinon la
vessie peut déborder lorsque la pression de la vessie est supérieure à celle du sphincter par exemple, on parle
alors de miction par regorgement. En cas de besoin pressant, on contracte le sphincter externe de l'anus. Ce
dernier, comme tous les muscles est fatigable. Il reste contracté suffisamment longtemps pour que le besoin
disparaisse et qu'ensuite ne fonctionne que le sphincter interne. Ce dernier est responsable de 80% de la
continence et se contracte sans intervention de la volonté.
Tous ces systèmes de réservoir et sphinctériens sont régis par les systèmes :
–
Parasympathique: ces centres sont situés au niveau des myélomères sacrés S2, S3 et S4, au niveau de
la base de la moelle sacrée, au niveau de la zone végétative. Ils donnent des fibres qui vont activer les
muscles lisses des organes pelviens comme le détrusor de la vessie. Le médiateur de ce système est
l'acétylcholine. Si on donne des anticholinergiques, on a une diminution des contractions vésicales ce
qui entraîne un risque de rétention urinaire par incapacité de contracter son détrusor. Les fibres
parasympathiques motrices sont bien connues. Les fibres parasympathiques sensitives sont plus sujets à
controverse, il n'y a pas de fibres parasympathiques sensitives qui remontent jusqu'au cortex mais on
pense qu'il y a une voie sensitive notamment pour la distension. Pour les fibres sensitives, le noyau est
dans le ganglion dorsal. Il y a sûrement un arc réflexe à ce niveau qui fait qu'il y a un certain
automatisme de la vessie (comme c'est le cas pour les traumatisés médullaires ou les nouveaux nés qui
peuvent avoir une miction spontanée).
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Remarque, dans la moelle épinière :
– les cornes ventrales en avant sont larges et motrices
– tandis que les cornes postérieures en arrière sont minces et sensitives
–
Sympathique : ces centres sont au niveau de L2 à L4. Ces fibres sympathiques sont dans la zone
viscérale de la moelle, elles descendent le long des chaînes sympathiques sacrées où il y a un relais
ganglionnaires et elles vont gagner le détrusor où elles sont inhibitrices. Elles sont par contre
activatrices pour le col vésical. Ainsi on renforce le tonus du sphincter et on diminue la contraction du
détrusor. On facilite ainsi la continence, dont l'acteur principal est le sympathique. Le médiateur de ce
système est la noradrénaline qui véhicule les informations douloureuses. Les informations de la vessie
cheminent ainsi jusque dans la substance blanche pour remonter vers les centres cortico supérieurs,
permettant la sensibilité consciente.
→ Ainsi le parasympathique est responsable de l'évacuation pour la vessie en contractant le détrusor, et de
l'érection Le sympathique permet la continence et l'éjaculation.
Schéma 7:
1- rectum
2- PHI
3- vessie
4- symphyse pubienne
5- prostate
6- appareil génital
7- urètre
8- fibre parasympathique
9- centre parasympathique
10- fibre sympathique
11- centre sympathique
Quelles sont les conséquences d'une lésion unique du sympathique ?
Le long de l'aorte abdominale, il y a tous les nœuds lymphatiques (latéro caves, aortico aortiques, latéro
aortiques). Ces ganglions sont enlevés chez les hommes atteints de cancers des testicules. Le testicule est
vascularisé par l'artère testiculaire qui naît de l'aorte abdominale au niveau de L2-L3. Les nœuds lymphatiques
sont situés tout le long de l'artère testiculaire et vont se drainer au niveau des ganglions lymphatiques. Donc
pour savoir s'il y a un envahissement ganglionnaire, il faut enlever les ganglions, avec lesquels on enlève tous
les nerfs sympathiques. La continence est en général préservée, mais l'éjaculation disparaît. Une lésion unique
des fibres sympathiques, qui sont le long de l'aorte abdominale, entraîne donc des troubles de l'éjaculation car
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on a une hypotonie du sphincter lisse de la vessie. L'éjaculat qui vient de la vésicule séminale passe dans la
vessie, on parle d'éjaculation rétrograde ou sèche, entraînant des problèmes de fertilité. Le curage ganglioaortique est donc un premier exemple de lésion unique du sympathique.
L a chirurgie du rectum sans préservation nerveuse est un deuxième exemple. Elle entraîne des troubles
urinaires à type de rétention, des troubles de l'érection et/ou de l'éjaculation en fonction de la quantité de fibres
parasympathiques ou sympathiques préservées.
La cystoprostatectomie peut entraîner une lésion des nerfs caverneux. On a alors des troubles de l'érection
fréquents mais une préservation du PHI avec les branches efférentes de l'appareil rectal (absence de troubles
sphinctériens anaux).
A retenir :
– PHS : majoritairement sympathique.
– PHI : zone de mixage entre les fibres sympathiques/parasympathiques, il est localisé latéralement
par rapport au rectum, il a des branches afférentes et efférentes décrites plus haut.
– Sympathique : continence et éjaculation
– Parasympathique : évacuation et érection
Maintenant place à la dédicace !
A Marie pour nos séances confidences en voiture en rentrant chez nous et à Auriane ma marseillaise que
j’adore. Merci à vous deux les filles pour votre aide, vous êtes juste géniales ! A nos 2 kilos en plus à cause de
tous les Schtroumpfs et m&m’s que l’on a mangé pour terminer ce ronéo.
A Ophélie et à Réhane.
A Jessica, Paula, Lise et Romane.
A Camélia, la prochaine commande Nyx on la passe ensemble ;)
A Fanny, une très belle rencontre cette année en stage, qui a eu la foi de reprendre ses études.
A ma voisine Morgane pour m’avoir prêté ses crayons de couleurs pour faire les schémas de ce ronéo.
A tous mes co-stagiaires de radiologie.
A tous ceux que j’ai oublié.
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