Recommandations
Il s’agit d’essayer d’annuler l’effet
délétère des facteurs de risque, notam-
ment ceux de l’hypertension et du
tabac, par un traitement ou une prise
en charge adaptée. L’exclusion des
sujets à risque, notamment ceux ayant
déjà présenté des complications
thromboemboliques et les fumeuses,
paraît prudente. Le tableau VII
résume les conduites à tenir en fonc-
tion de l’âge de la patiente et de l’exis-
tence des facteurs de risque associés.
Utilisation des hormones
sexuelles au titre
d’hormonothérapie
substitutive de la ménopause
Évaluation du risque d’AVC
En prévention primaire, l’effet protec-
teur de l’hormonothérapie substitutive
longtemps affirmé est actuellement très
controversé. Ainsi, au cours d’une étude
randomisée versus placebo, menée chez
2763 femmes coronariennes ménopau-
sées (11) et testant l’intérêt d’une asso-
ciation progestérone et estrogène (acé-
tate de médroxiprogestérone 2,5 mg par
jour et 0,625 mg d’estrogène), on n’ob-
jectivait pas de différence entre les deux
groupes après un suivi moyen de
4,1 ans. Le risque relatif d’infarctus
cérébral était chiffré à 1,18 (IC 95 % :
0,83-1,66), et cela compte tenu des fac-
teurs de risque de comorbidité associés.
Plus récemment, une nouvelle étude
(12) randomisée versus placebo, menée
sur 16 608 patientes bien-portantes et
évaluant l’intérêt de la même associa-
tion, a confirmé l’absence de rôle pro-
tecteur après 5,2 ans de suivi : RR =
1,41 (IC 95 % : 1,07-1,85). L’étude a dû
être interrompue en raison d’un excès
de risque de cancer mammaire chez les
patientes sous hormonothérapie.
En prévention secondaire chez les
patientes ayant déjà présenté un AVC,
une étude récente (13) comparative et
randomisée en double aveugle versus
placebo a évalué l’intérêt d’une utilisa-
tion du 17 bêta-estradiol à 1 mg par
jour chez 664 femmes ménopausées
ayant présenté un accident vasculaire
cérébral. Après 2,8 ans de suivi moyen,
on ne montrait pas de diminution du
risque d’infarctus cérébral ou de décès
vasculaire, avec même une augmenta-
tion du risque de d’accident vasculaire
mortel (RR = 2,9) (13), et cela, au prix
de complications endométriales plus
fréquentes dans le groupe traité (13).
Recommandations
Dans l’état actuel des choses, on ne
peut recommander l’utilisation d’une
hormonothérapie substitutive dans le
seul but de prévenir les complications
cardiovasculaires cérébrales, que ce
soit en prévention primaire ou secon-
daire. Pour une femme sous hormono-
thérapie substitutive dans le but de pré-
venir l’ostéoporose, il n’y a pas lieu
d’interrompre cette opothérapie substi-
tutive, sous réserve d’une possible
majoration du risque de cancer du sein
(12). Là encore, la prise en compte des
facteurs de risque cardiovasculaire
associés paraît fondamentale.
Références
1. Guillum LA, Mamidipudi SK, Johnston
SC. Ischemic stroke risk with oral contra-
ceptives ; a meta analysis. JAMA 2000 ;
284 :72-8.
2. Poulter NR, Chang CL, Farley TMM et
al. Ischaemic stroke and combined oral
contraceptives : results of an internatio-
nal, multicentre, case-control study : WHO
(World Health Organisation) collaborative
study of cardiovascular disease and ste-
roid hormone contraception. Lancet 1996 ;
348 : 498-505.
3. Poulter NR, Chang CL, Farley TMM et
al. Haemorrhagic stroke, overall stroke
risk and combined oral contraceptives :
results of an international, multicentre,
case-control study : WHO (World Health
Organisation) collaborative study of car-
diovascular disease and steroid hormone
contraception. Lancet 1996 ; 348 : 505-10.
4. Bousser MG et al. Oral contraceptives
and stroke. Cephalalgia 2000 ; 20 : 183-9.
5. Kemmeren JM, Tanis BC, Van den Bosch
M et al. Risk of arterial thrombosis in rela-
tion to oral contraceptives (RATIO) study
oral contraceptives and the risk of ische-
mic stroke. Stroke 2002 ; 33 : 1202-8.
6. Golstein LB, Adams R, Becker K et al.
Primary prevention of ischemic stroke. A
statement for healthcare professionals from
the stroke council of the American heart
association. Stroke 2001 ; 32 : 280-99.
7. Chang CL, Donaghy M, Poulter N and
Wo rld Health Organisation collaborative
study of cardiovascular disease and ste-
roid hormone contraception. Migraine and
stroke in young women : case-control
study. BMJ 1999 ; 318 : 13-8.
8. Tzourio C, Tehindrazanzrivelo A,
Iglesias S et al. Case-control study of
migraine and risk of ischaemic stroke in
young women. BMJ 1995 ; 310 : 830-3.
9. Gautier JC, Rosa A, Lhermite F. Accidents
vasculaires cérébraux et contraceptifs
oraux. Rev Neurol 1974 ; 130 : 217-36.
10. Chasan-Taber L, Stampfer MJ.
Epidemiology of oral contraceptives and
cardiovascular disease. Ann Intern Med
1998 ; 128 : 467-77.
11. Simon JA, Hsia J, Cauley JA et al.
Postmenopausal hormone therapy and risk
of stroke. The heart and estrogen-progestin
replacement study (HERS). Circulation
2001 ; 103 : 638-42.
12. Writing group for the women’s health
initiative investigators. Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmeno-
pausal women. JAMA 2002 ; 288 : 321-33.
13. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN et
al. A clinical trial of estrogen-replacement
therapy after ischemic stroke. N Engl J
Med 2001 ; 345 : 1243-9.
Accident vasculaire cérébral
Accident vasculaire cérébral
106
Âge (années) Facteurs de risque* Recommandations
< 35 + Pas de contraception orale
-Contraception possible
> 35 + ou - Pas de contraception orale
Tableau VII. Recommandations concernant l’utilisation de CO en fonction de la
présence de facteurs de risque cardiovasculaire associés.
* ATCD thromboembolique,HTA,tabac,migraine,hyperlipidémie.