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Quoi de neuf dans la prise en charge des névrites
optiques inflammatoires ?
● V. Biousse*
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■ On parle de “névrite optique rétrobulbaire” lorsque le nerf optique
est normal à la phase aiguë ; les termes de “névrite optique antérieure”
ou de “papillite” sont utilisés lorsqu’il existe un œdème papillaire.
Dans tous les cas, le disque optique devient pâle 4 à 6 semaines après
la baisse d’acuité visuelle.
■ La névrite optique idiopathique (ou associée à la sclérose en
plaques [SEP]) est la plus fréquente des neuropathies optiques aiguës
chez les patients de moins de 45 ans.
■ Les patients s’améliorent typiquement en quelques semaines quel
que soit le traitement administré. Le risque de SEP certaine après un
épisode isolé de névrite optique est estimé autour de 75 % à 15 ans.
■ Le diagnostic de névrite optique idiopathique est clinique.
L’ONTT a montré que le seul examen complémentaire utile (mais
non indispensable) est l’IRM cérébrale avec injection de gadolinium.
Les autres examens, tels que le bilan sanguin, la radiographie pulmonaire et la ponction lombaire, ne sont pas nécessaires lorsque la
névrite optique est typique.
■ L’ONTT a confirmé que l’IRM est un moyen puissant de prédire
le risque ultérieur de SEP certaine :
IRM normale
Au moins
3 lésions sur l’IRM
Risque de SEP certaine :
Après 2 ans
5%
32 %
Après 5 ans
16 %
51 %
■ L’ONTT a remis en cause la prescription de corticoïdes par voie
orale dans les névrites optiques idiopathiques. Le traitement par prednisone p.o. seule non seulement n’était d’aucun bénéfice mais était
associé à une augmentation du risque de récidive de névrite optique
dans l’œil atteint initialement aussi bien que dans l’œil controlatéral.
■ Dans l’ONTT, le traitement intraveineux était associé avec une
récupération plus rapide de l’acuité visuelle mais sans aucun bénéfice
à long terme.
■ L’essai thérapeutique CHAMPS a suggéré que l’interféron β1a
devrait être débuté immédiatement après un premier épisode de
névrite optique idiopathique avec une IRM anormale afin de réduire
le risque de survenue de SEP certaine.
■ Les recommandations de l’ONTT ne s’appliquent qu’aux patients
ayant une névrite optique idiopathique typique vue dans les 8 jours
suivant la baisse d’acuité visuelle.
* Unité de neuro-ophthalmologie, université Emory, Atlanta, États-Unis.
La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. V - octobre 2001
a névrite optique est une inflammation du nerf optique.
Elle survient le plus souvent chez les adultes jeunes qui
présentent une baisse d’acuité visuelle unilatérale, subaiguë, associée à des douleurs périoculaires. La baisse d’acuité
visuelle prédomine dans la partie centrale du champ visuel, est
d’installation rapide sur quelques heures, mais peut progresser
sur 7 à 10 jours. L’acuité visuelle varie d’une baisse d’acuité
visuelle minime à l’absence de perception lumineuse. La douleur
prédomine dans la région périorbitaire et est le plus souvent
aggravée par les mouvements oculaires. Elle précède ou coïncide
avec la baisse d’acuité visuelle. La baisse de vision des couleurs
est habituellement plus sévère que la baisse d’acuité visuelle (les
patients avec une baisse d’acuité visuelle minime ont en général
un déficit de vision des couleurs sévère). L’examen clinique met
en évidence un phénomène de déafférentation pupillaire (phénomène de Marcus-Gunn) lorsque la neuropathie optique est unilatérale ou asymétrique. Le trouble du champ visuel classique est
un scotome central, mais tous les types de déficit du champ
visuel ont été décrits. On parle de “névrite optique rétrobulbaire”
lorsque le nerf optique est normal à la phase aiguë (figure 1,
p. 344) ; les termes de “névrite optique antérieure” ou de “papillite” sont utilisés lorsque lorsqu’il existe un œdème papillaire
(figure 2, p. 344). Dans tous les cas, le disque optique devient
pâle quatre à six semaines après la baisse d’acuité visuelle. Le
diagnostic de névrite optique est avant tout clinique et les potentiels évoqués visuels sont en général inutiles.
Une névrite optique inflammatoire peut être secondaire à de multiples causes, parmi lesquelles des maladies infectieuses telles que
la syphilis, la maladie de Lyme et la maladie des griffes du chat,
ou des maladies inflammatoires telles que sarcoïde ou lupus.
Cependant, dans la grande majorité des cas, la névrite optique
reste “idiopathique” ou bien est associée à la SEP (tableau I).
L
Tableau I. Présentation clinique d’une névrite optique aiguë idiopathique
typique.
• Adulte jeune.
• Baisse d’acuité visuelle brutale ou subaiguë avec une aggravation
progressive des symptômes sur 1 semaine ou moins.
• Douleur périoculaire aggravée par les mouvements oculaires.
• Baisse d’acuité visuelle, trouble de vision des couleurs,
et/ou déficit du champ visuel suggérant une neuropathie optique.
• Phénomène de déafférentation pupillaire dans l’œil atteint.
• Œdème du nerf optique ou examen du nerf optique normal
(patient vu dans les 8 jours suivant la baisse d’acuité visuelle).
• Absence de maladie systémique associée à une neuropathie
optique en dehors de la SEP.
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Figure 1. Névrite optique rétrobulbaire aiguë typique chez une femme de 25 ans présentant une baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil
gauche associée à des douleurs périoculaires. L’acuité visuelle est de 10/10 pour l’œil droit et de 4/10 pour l’œil gauche. La vision des couleurs est de 14/14 pour l’œil droit (Ishiara) et de 5/14 pour l’œil gauche. Il existe un phénomène de déafférentation pupillaire à gauche. Le
champ visuel de l’œil gauche montre un scotome central.
A. Le fond d’œil de l’œil gauche montre un nerf optique d’aspect normal. Il n’y a pas d’œdème papillaire et le disque optique est rose.
B. Deux mois plus tard, le disque optique de l’œil gauche est pâle (pâleur temporale). L’acuité visuelle est de 10/10 pour l’œil gauche, mais
la vision des couleurs n’est que de 6/14 pour l’œil gauche, et il existe un déficit de la sensibilité aux contrastes à gauche. Le champ visuel est
normal.
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Figure 2. Névrite optique antérieure droite aiguë typique.
A. Le fond d’œil, réalisé 2 jours après la baisse d’acuité visuelle, montre un œdème papillaire au niveau de l’œil droit. Les contours du disque
optique sont flous et irréguliers. Les vaisseaux sont élevés. Le disque est de couleur normale.
B. Le fond d’œil est normal à gauche.
344
La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. V - octobre 2001
La névrite optique idiopathique est la plus fréquente des neuropathies optiques aiguës chez les patients de moins de 45 ans.
Au moins les deux tiers sont des femmes. Dans les zones à haut
risque, telles que l’Europe du Nord et le nord des États-Unis,
l’incidence annuelle est environ de 3 pour 100 000, tandis que,
dans les zones à bas risque, l’incidence est évaluée à 1 pour
100 000. Les patients s’améliorent typiquement en quelques
semaines, quel que soit le traitement administré. Le risque de
SEP certaine après un épisode isolé de névrite optique est estimé autour de 75 % à 15 ans.
L’essai thérapeutique “Optic neuritis Treatment Trial” (ONTT),
un grand essai multicentrique nord-américain lancé au début
des années 1990 afin d’évaluer l’effet des corticoïdes dans les
névrites optiques idiopathiques isolées, a fourni d’importantes
informations sur l’histoire naturelle, le pronostic et le traitement de cette affection (1, 2).
Quatre cent cinquante-sept patients âgés de 18 à 45 ans avec
une névrite optique isolée ont été examinés dans les 8 jours suivant la baisse d’acuité visuelle. Tous ont été suivis sur au moins
6 mois. Une cohorte de 388 patients a été suivie durant 5 ans.
Soixante-quinze pour cent étaient des femmes, et l’âge moyen
était de 32 ans. Une douleur, typiquement aggravée par les
mouvements oculaires, était présente chez 92 % des patients.
Le disque optique était œdémacié chez 35 % d’entre eux et
normal chez 65 %. Des déficits du champ visuel étaient fréquemment trouvés dans les 30° centraux et incluaient aussi
bien des déficits en arc ou altitudinaux, que des scotomes centraux (2, 3). Le bilan initial, incluant un bilan sanguin comprenant sérologies syphilitiques et facteurs antinucléaires, radiographie pulmonaire, IRM cérébrale et ponction lombaire, n’a
que rarement révélé un autre diagnostic que celui de névrite
optique idiopathique. Cette étude a donc conclu que ces examens complémentaires n’étaient pas nécessaires au diagnostic
de névrite optique idiopathique (4). Néanmoins, pour certaines
populations au sein desquelles l’incidence de maladies inflammatoires systémiques est élevée (telles que la sarcoïde chez les
Noirs américains), il peut être justifié de réaliser certains de ces
examens complémentaires avant de retenir le diagnostic de
névrite optique idiopathique (5).
L’ONTT a confirmé que l’IRM est un moyen puissant de prédire
le risque ultérieur de SEP certaine. En effet, les patients ayant
au moins 3 lésions sur l’IRM cérébrale avaient un risque de
SEP certaine de 32 % à 2 ans, tandis que les patients ayant une
IRM normale avaient un risque de 5 % (2, 4). Après cinq ans
de suivi, le risque de SEP était de 51 % chez les patients ayant
au moins 3 lésions sur l’IRM et de 16 % chez les patients ayant
une IRM normale (6). Parmi les patients de l’ONTT ayant une
IRM anormale, d’autres facteurs moins puissants permettaient
de prédire le risque ultérieur de SEP. Il s’agit de l’existence de
symptômes neurologiques non spécifiques survenus avant la
névrite optique (tels que de vagues paresthésies, par exemple)
et d’un antécédent de névrite optique dans l’œil controlatéral
(un antécédent de névrite optique dans le même œil était un critère d’exclusion et n’a donc pas pu être évalué dans l’ONTT).
La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. V - octobre 2001
Parmi les patients ayant une IRM normale lors de l’évaluation
initiale et aucun antécédent de symptômes neurologiques, les
facteurs augmentant le risque de SEP incluaient la race caucasienne, le sexe féminin, un antécédent familial de SEP, le siège
rétrobulbaire (absence d’œdème papillaire), l’existence de douleurs et un épisode d’infection virale précédant la névrite
optique. L’absence de douleur, la présence d’un œdème papillaire et le caractère modéré de la baisse d’acuité visuelle étaient
associés avec un faible risque de SEP dans le groupe de
patients ayant une IRM normale (6).
Le traitement des névrites optiques idiopathiques isolées a
varié au cours des vingt dernières années ; il incluait principalement les corticoïdes par voie orale, intraveineuse ou rétrobulbaire et les immunoglobulines. L’ONTT a remis en cause la
prescription de corticoïdes par voie orale dans les névrites
optiques idiopathiques (2, 4). Une évaluation “officielle” des
différents essais thérapeutiques incluant des patients avec une
névrite optique isolée a récemment été réalisée par des experts
de l’American Academy of Neurology afin de fournir des
recommandations pour le traitement des patients présentant une
névrite optique inflammatoire idiopathique (1). Dans cette
revue, 24 publications reflétant environ 20 études ont été analysées (la plus grande et la plus importante d’entre elles étant
l’ONTT) (1).
Les patients inclus dans l’ONTT ont été randomisés dans trois
différents traitements : 1) prednisone par voie orale (p.o.)
(1 mg/kg/j) durant 14 jours ; 2) méthylprednisolone intraveineuse (i.v.) (250 mg, 4 fois par jour) durant 3 jours, suivie
par prednisone p.o. (1 mg/kg/j) pendant 11 jours ; 3) placebo
p.o. pendant 14 jours. Comparé au placebo et au traitement par
prednisone p.o., le traitement intraveineux était associé à une
récupération plus rapide de l’acuité visuelle mais à aucun bénéfice à long terme. La plus grande différence en termes de récupération visuelle était maximale durant les deux premières
semaines. Après un an de suivi, il n’y avait aucune différence
significative entre les trois groupes pour ce qui concerne l’acuité
visuelle, la sensibilité aux contrastes, la vision des couleurs et
le champ visuel. Le traitement par prednisone p.o. seule non
seulement n’était d’aucun bénéfice mais était associé à une
augmentation du risque de récidive de névrite optique dans
l’œil initialement atteint aussi bien que dans l’œil controlatéral.
Durant les 2 premières années de suivi, un nouvel épisode de
névrite optique dans l’un des deux yeux est survenu chez 30 %
des patients traités par prednisone p.o. et chez 14 % des
patients traités par voie i.v. (2, 4). Les effets secondaires des
traitements par corticoïdes étaient mineurs, et aucun patient n’a
eu d’effet secondaire persistant, suggérant que la prescription
de corticoïdes à forte dose chez des patients traités en ambulatoire n’est pas dangereuse (7). La récupération visuelle après
une névrite optique (incluant l’acuité visuelle et le champ
visuel) était rapide et est survenue dans le premier mois chez la
majorité des patients. À 6 mois, 94 % des patients avaient une
acuité visuelle d’au moins 8/10 et 75 % avaient récupéré au
moins 10/10 (8). Ainsi, l’absence de récupération dans le
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premier mois suivant la baisse d’acuité visuelle d’une névrite
optique, traitée ou non, ou bien l’aggravation de la baisse
d’acuité visuelle après un traitement par corticoïdes doivent être considérées comme atypiques et devraient entraîner la réalisation d’examens complémentaires. L’ONTT a
également montré que le groupe traité par corticoïdes i.v. avait
un risque plus faible de développer une SEP certaine dans les
deux ans suivant la névrite optique (7,5 %) que le groupe traité
par placebo (16,5 %) ou prednisone p.o. (14,7 %). Cependant,
cet effet protecteur n’était plus présent après trois ans de suivi :
17,3 % des patients traités par voie i.v. et 20,7 % des patients
traités par placebo avaient développé une SEP certaine. Pour
des raisons pratiques (traitement ambulatoire en hôpital de
jour), l’usage en France est de prescrire le méthylprednisolone
i.v. en un bolus de 1 g/24 h durant 3 jours au lieu des 250 mg,
4 fois par jour, utilisés dans l’ONTT. Cependant, rien ne permet d’affirmer que ces deux modes d’administration sont équivalents.
Dans cette revue de l’American Academy of Neurology (1),
7 autres essais évaluant l’effet des corticoïdes ont été analysés.
Tous étaient prospectifs, randomisés, versus placebo, bien que
le nombre de patients inclus dans chacune de ces études ait été
considérablement inférieur à celui de l’ONTT. Ces essais ont
suggéré que des fortes doses de méthylprednisolone p.o. ou i.v.
ainsi que l’ACTH accélèrent et augmentent la récupération de
la fonction visuelle, mais il n’y a aucune évidence d’un effet à
long terme. La décision d’utiliser ces traitements pour accélérer
la récupération visuelle (sans améliorer le pronostic à long
terme) devrait donc être fondée sur d’autres facteurs non analysés dans des études, tels que la qualité de vie, le risque du traitement en fonction du patient, la vision dans l’œil controlatéral,
ou d’autres facteurs que le clinicien considère appropriés.
L’essai thérapeutique nord-américain CHAMPS (Controlled
High Risk Subject Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study)
(9), a suggéré que l’interféron ß1a devrait être débuté immédiatement après un premier épisode de névrite optique idiopathique
avec une IRM anormale afin de réduire le risque de survenue de
SEP certaine. Un total de 383 patients, avec un premier déficit
neurologique secondaire à une démyélinisation du système nerveux central (tronc cérébral ou cervelet, moelle épinière ou nerf
optique) et au moins deux lésions asymptomatiques sur l’IRM
cérébrale, ont été inclus dans cette étude. Cent patients avaient
une névrite optique inflammatoire isolée. Tous les patients ont
initialement été traités dans les 14 jours (8 jours en moyenne)
suivant la baisse d’acuité visuelle par méthylprednisolone i.v.
selon le protocole de l’ONTT, qui est considéré comme le traitement standard. Les patients ont été randomisés puis traités en
double aveugle par deux traitements différents : 1) 49 patients
ont reçu l’interféron ß1a (30 µg i.m. une fois par semaine) ;
2) 51 patients ont reçu un placebo. Dans cette étude, le traitement par interféron ß1a était associé à une réduction de 43 %
(p = 0,002) du risque de développer ultérieurement une SEP
certaine. Cet effet était observé dans les six premiers mois et
persistait après 34 mois de suivi. Dans le groupe des patients
qui n’ont pas eu de second épisode neurologique, le suivi IRM a
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montré que l’interféron ß1a était associé avec une réduction de
67 % du nombre de lésions prenant le contraste et de 57 % de
nouvelles lésions T2 sur l’IRM cérébrale par comparaison avec
le placebo après 18 mois de suivi (9).
Presque dix ans après la publication des premiers résultats de
l’ONTT, les neurologues et ophtalmologues américains ne suivent pas tous les recommandations qui ont pourtant été largement publiées et discutées dans la littérature anglo-saxonne
(10). Les récents essais réalisés, qui ont fourni d’importantes
informations au sujet de l’histoire naturelle et de la prise en
charge des patients présentant une névrite optique isolée,
devraient être mieux connus. Bien que de nombreuses questions restent sans réponses, telles que le délai dans lequel les
corticoïdes doivent être administrés après une névrite optique,
la dose optimale de corticoïdes, la raison pour laquelle les récidives de névrites optiques sont plus fréquentes après un traitement corticoïde p.o., et si de fortes doses de méthylprednisolone i.v. répétées régulièrement améliorent le pronostic à long
terme, les résultats discutés dans cette revue ont permis la définition d’un consensus concernant la prise en charge optimale
des patients avec une névrite optique inflammatoire isolée
(tableau II). Il est important de rappeler que ces recommandations
ne s’appliquent qu’aux patients ayant une névrite optique idiopathique typique vue dans les 8 jours suivant la baisse d’acuité
visuelle.
■
Tableau II. Recommandations pour la prise en charge des patients
ayant une névrite optique idiopathique typique.
1 Une IRM cérébrale est recommandée afin d’évaluer le risque
ultérieur de SEP certaine. Si le patient n’envisage pas un traitement
préventif par interféron, l’IRM n’est pas indispensable, bien que
recommandée.
2 Les examens tels que prélèvements sanguins, radiographie pulmonaire et ponction lombaire ne sont pas nécessaires pour le diagnostic étiologique de névrite optique chez un patient présentant
une névrite optique isolée typique.
3 Les corticoïdes p.o. devraient être évités.
4 Un traitement par méthylprednisolone i.v. (250 mg/4 fois par
jour pendant 3 jours) suivi de prednisone p.o. (1 mg/kg/j pendant
11 jours) devrait être considéré lorsque l’IRM cérébrale montre au
moins 2 ou 3 lésions évocatrices de maladie démyélinisante ou si le
patient désire récupérer sa fonction visuelle plus rapidement (baisse
d’acuité visuelle sévère ou névrite optique bilatérale) (sachant que
cela ne changera pas le pronostic à long terme).
5 Un traitement par interféron ß1a devrait être envisagé chez les
patients ayant au moins 2 lésions sur l’IRM cérébrale afin de réduire le risque ultérieur de SEP certaine*.
* L’interféron est actuellement recommandé aux États-Unis après un premier événement démyélinisant mais n’a pas encore d’AMM en Europe pour
cette indication.
La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. V - octobre 2001
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
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Ophthalmology 1999 ; 106 : 2047-53.
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