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Les risques et séquelles de la biopsie
nerveuse sont bien connus (dysesthé-
sies, retards de cicatrisation, surinfec-
tions, exceptionnels névromes post-
opératoires) et à ne pas négliger. En
effet, Gabriel et al. (1) montrent, dans
une étude prospective récente menée
sur 50 patients qui ont eu une biopsie
du nerf saphène externe, que deux
tiers d’entre eux rapportent une aug-
mentation des douleurs locales à six
semaines de la biopsie, persistantes
chez un tiers à 6 mois, tandis que près
d’un cinquième ont eu des complica-
tions infectieuses locales. Les
séquelles douloureuses sont d’autant
plus prévisibles que le déficit sensitif
préopératoire est minime. Ainsi, la
décision de réaliser une biopsie ner-
veuse est prise au terme :
1) d’un interrogatoire précis recher-
chant notamment les antécédents
familiaux, les prises médicamen-
teuses, une exposition à des toxiques,
l’ancienneté, le type et l’évolution des
symptômes ;
2) d’un examen clinique précisant le
type et la topographie des signes d’at-
teinte du système nerveux périphé-
rique ;
3) d’un examen électrophysiologique
qui détermine le type de la neuro-
pathie (mononeuropathie multiple,
polyneuropathie axonale sensitivo-
motrice, neuropathie démyélinisante,
etc.), sa sévérité et son caractère évo-
lutif ou chronique. En cas d’asymétrie
des réponses sensitives, il détermine le
côté le plus atteint où doit être réalisée
préférentiellement la biopsie. En l’ab-
sence d’atteinte sensitive, la biopsie
n’est d’aucun recours ;
4) d’un bilan biologique complet
recherchant les causes classiques de
neuropathie acquise.
Cette analyse permet d’identifier bon
nombre d’étiologies pour lesquelles la
biopsie n’est pas utile : neuropathies
métaboliques et toxicocarentielles, la
plupart des cas de neuropathies héré-
ditaires sensitivo-motrices, le syn-
drome de Guillain-Barré et les poly-
radiculonévrites subaiguës ou chroniques
(sauf cas atypiques), les neuropathies
associées à une gammapathie mono-
clonale IgM de signification indéter-
minée avec activité anti-MAG. En
effet, la biopsie ne met en évidence
des lésions spécifiques que dans un
nombre limité de situations. Dans les
autres cas, la présence de lésions non
spécifiques ne permet au mieux que
de donner au clinicien une idée de
l’intensité de la neuropathie et de son
caractère chronique ou évolutif ou, en
cas d’infiltrats inflammatoires, de lui
suggérer un éventail de pathologies
vers lesquelles relancer l’enquête étio-
logique.
Plusieurs situations peuvent se pré-
senter :
– le diagnostic est fortement suspecté,
mais la confirmation histologique est
indispensable pour le traitement et la
prise en charge (vascularite, amylose,
lymphome, lèpre, sarcoïdose, etc.) ;
– la cause de la neuropathie périphé-
rique est identifiée, mais la biopsie est
nécessaire pour en préciser le méca-
nisme, cela dans un but pronostique et
thérapeutique ; par exemple, la prise
en charge d’une neuropathie au cours
d’une hépatite C associée à une cryo-
globulinémie diffère selon que l’on a
observé des lésions de vascularite
nécrosante ou des infiltrats inflamma-
toires autour des vaisseaux épineuraux
de petit calibre (2) ;
– enfin, troisième cadre et peut-être le
plus fréquent, la biopsie est demandée
devant une neuropathie dont l’étiolo-
gie reste inconnue au terme d’un bilan
biologique exhaustif.
Choix du site de biopsie
Le nerf biopsié est affaire d’école : le
plus souvent, il s’agit d’un nerf sensi-
tif des membres inférieurs, soit un nerf
saphène externe, soit un nerf musculo-
cutané. Dans ce cas, une biopsie mus-
culaire peut être réalisée dans le même
temps, ce qui permettra de quantifier
le degré de dénervation motrice, son
caractère ancien et chronique ou évo-
lutif, et la qualité de la réinnervation.
De plus, la réalisation d’une biopsie
neuromusculaire (BNM) est d’un
* Odile Dubourg est assistant
hospitalier-universitaire à l’hôpital
de la Pitié-Salpêtrière. Neurologue
de formation, elle a une activité
mixte, centrée sur les pathologies
neuromusculaires. Elle réalise et
interprète les biopsies musculaires et
neuromusculaires dans le service de
neuropathologie du Pr Jean-Jacques
Hauw et a une activité de consultation
pour le diagnostic et la prise en charge
des neuropathies héréditaires à l’Institut
de myologie.
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Examen rare complémentaire
O. Dubourg
a biopsie nerveuse est un
geste invasif dont le béné-
fice doit être mis en
balance avec les séquelles poten-
tielles. Une enquête clinique,
électrophysiologique et bio-
logique doit précéder sa réalisa-
tion, sans quoi le résultat risque
d’être décevant. En effet, la
biopsie ne permet qu’un nombre
restreint de diagnostics spéci-
fiques. Elle doit donc répondre à
une question précise afin d’être
utile au clinicien.
L
Intérêt et indications de la
biopsie nerveuse
O. Dubourg*
Examen rare complémentaire

rendement meilleur que la biopsie
nerveuse seule pour la détection des
vascularites et des granulomes sarcoï-
dosiques (3, 4). Exceptionnellement,
dans le cas d’une mononeuropathie ou
mononeuropathie multiple touchant
exclusivement les membres supé-
rieurs, une biopsie de la branche sensi-
tive du nerf radial peut être indiquée.
Certains auteurs ont également préco-
nisé la biopsie du nerf fémoro-cutané
à la cuisse, associé à un prélèvement
du muscle quadriceps, plus propice à
donner des informations au cours des
neuropathies diabétiques proximales
(5). Dans notre pratique courante,
nous réalisons une BNM en prélevant
le nerf musculo-cutané au tiers infé-
rieur de jambe avec le muscle court
péronier latéral.
Indications de la biopsie
neuromusculaire
Il est difficile de donner une liste des
indications de la biopsie nerveuse, car
aucun consensus ne les a définies. Les
choix restent donc inhérents à la pra-
tique neurologique de chacun, en gar-
dant en mémoire les quelques prin-
cipes rappelés en préambule. Le
laboratoire qui pratique la biopsie doit
être équipé de façon à ce que les diffé-
rentes techniques d’étude du nerf puis-
sent être réalisées et correctement
interprétées (tableau I).
Par souci de donner au lecteur une
approche pratique, nous commente-
rons l’éventail des diagnostics portés
sur cent cas de biopsies neuromuscu-
laires consécutives réalisées dans
notre laboratoire au cours des années
2001-2002 (tableau II). Cela donne
également une idée de la fréquence
relative de chacune des pathologies
rencontrées.
Lésions spécifiques
Ce tableau révèle qu’un diagnostic
spécifique n’a été établi que dans près
de 40 % des cas.
◗
◗Un des diagnostics essentiels de la
biopsie reste la vascularite, observée
dans un tiers des prélèvements
(figure 1). Histologiquement, la vas-
cularite est caractérisée par des infil-
trats inflammatoires polymorphes
constitués de cellules mononucléées et
de polynucléaires détruisant les parois
vasculaires avec présence de nécrose
fibrinoïde. En électrophysiologie, le
mode de présentation était évocateur,
montrant une mononeuropathie mul-
tiple (15 cas) ou une polyneuropathie
axonale sensitivomotrice asymétrique
(6 cas). Moins fréquemment, il s’agis-
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Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 3, avril 2003
Examen rare complémentaire
Coupes en paraffine
•étude en microscopie optique
•technique de choix pour la recherche de pathologies interstitielles (vascularite, infiltrats
inflammatoires ou lymphomateux, dépôts amyloïdes, granulomes, etc.)
•appréciation grossière de l'intensité de la perte axonale, de signes de dégénérescence axonale
•études immunohistochimiques avec anticorps dirigés contre les macrophages (CD68+), les
lymphocytes T (CD3+) et B (CD20+)
Coupes semi-fines
•étude du parenchyme
•complément indispensable des coupes en paraffine
•quantification de la perte axonale, signes de dégénérescence axonale, faisceaux de régénération,
anomalies des gaines de myéline, bulbes d'oignons
Coupes ultrafines
•étude en microscopie électronique
•non systématiques
•inutiles dans la plupart des pathologies interstitielles
•intérêt dans les neuropathies démyélinisantes acquises ou héréditaires, les maladies de surcharge
Étude en fibres dissociées ou teasing
•technique délicate de réalisation
•indications restreintes
•but : déterminer s’il s’agit d’une axonopathie ou d’une myélinopathie (réponse apportée le plus
souvent par l'électrophysiologie)
•intérêt pour rechercher des zones de démyélinisation segmentaire et des épaississements focaux
des gaines de myéline
Immunofluorescence sur fragment congelé
•non systématique
•recherche de dépôts d'immunoglobulines et de chaînes légères, typage de dépôts amyloïdes
(chaîne légère ou TTR)
•recherche de clonalité lymphocytaire
Tableau I. Techniques utilisées pour l’étude du nerf périphérique.
Biopsies avec des lésions spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
•Vascularite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
•Amyloïdose (3 primaires AL, 1 familiale TTR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
•Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
•Lèpre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
•Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
•Mitochondriopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Biopsies sans lésions spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
•Axonopathies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
•Infiltrats inflammatoires périvasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
•Polyradiculonévrites chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
•Dépôts endoneuraux d’IgM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
•Vascularite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
•Guillain-Barré axonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Nerfs normaux (cornes antérieures atypiques) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Tableau II. Diagnostics réalisés au cours de 100 BNM consécutives (laboratoire de
neuropathologie, hôpital de la Salpêtrière).
Examen rare complémentaire

sait d’une polyneuropathie axonale
sensitivomotrice symétrique (8 cas),
mais la notion d’asymétrie était tou-
jours retrouvée par l’anamnèse et/ou
l’examen clinique. La durée d’évolu-
tion des symptômes dans ce groupe
était généralement brève : 7 mois en
moyenne (une semaine à deux ans).
Chez 15 patients, on observait une alté-
ration de l’état général et des douleurs
dans 18 cas. Dix-sept patients présen-
taient de façon concomitante une neu-
ropathie douloureuse et asymétrique.
Dans la majorité des cas, le bilan biolo-
gique était anormal (VS élevée, hyper-
éosinophilie, positivité des facteurs
antinucléaires, facteur rhumatoïde
élevé, ANCA, hépatite C + cryoglobu-
linémie). Dans trois cas seulement, une
vascularite isolée du système nerveux
périphérique pouvait être suspectée.
◗
◗ Beaucoup moins fréquemment, nous
avons observé :
– des dépôts amyloïdes, soit de
chaînes légères dans le cadre d’une
neuropathie dysglobulinémique (3 cas),
soit de transthyrétine (TTR) dans le
cadre d’une neuropathie amyloïde
familiale (NAF) (1 cas). Une amyloï-
dose doit être suspectée devant une
polyneuropathie axonale distale à pré-
dominance sensitive, sévère, associée
ou non à des signes dysautonomiques
et à un amaigrissement souvent massif
(figure 2). Si des antécédents fami-
liaux sont connus, la recherche préa-
lable d’une mutation Val30Met de la
TTR, représentant la moitié des muta-
tions observées au cours des NAF,
peut éviter au patient la biopsie ner-
veuse (6).
– une infiltration lymphomateuse
(3 cas) (figure 3), lèpre (1 cas), et sar-
coïdose (1 cas) (figure 4). Le contexte
permet généralement de suspecter ces
diagnostics, mais l’atteinte du système
nerveux périphérique peut être révéla-
trice dans chacun des cas (4, 7, 8).
Lésions non spécifiques
◗
◗Des infiltrats inflammatoires lym-
phocytaires épineuraux, périvascu-
laires, autour des vaisseaux de petit
diamètre étaient présents dans 10 %
des biopsies. Ces infiltrats ne sont pas
spécifiques mais incitent le clinicien à
poursuivre ou répéter l’enquête étiolo-
gique à la recherche d’une positivité
HIV, Lyme, d’une néoplasie, d’un
lymphome, d’une connectivite, d’une
hépatite C + cryoglobulinémie, toutes
pathologies au cours desquelles ils
peuvent être observés.
◗
◗La biopsie, nous l’avons vu, n’est
pas indiquée dans les neuropathies
démyélinisantes acquises : neuropa-
thies associées à une gammapathie
monoclonale IgM avec activité anti-
MAG et polyradiculonévrites aiguës,
subaiguës ou chroniques. En effet, le
diagnostic, dans l’immense majorité
des cas, est réalisé en amont. Dans
certaines formes atypiques de polyra-
diculonévrites, la biopsie nerveuse
peut toutefois être utile (6 cas), mais la
recherche ne doit pas se limiter à
celles de signes inflammatoires sur les
coupes en paraffine, dont on connaît le
caractère inconstant et non spécifique,
mais aussi à des signes de démyélini-
sation segmentaire et/ou de démyélini-
sation active, ce qui nécessite une
étude en fibres dissociées ou teasing,
et éventuellement une étude en micro-
scopie électronique. Dans les trois cas
où nous avons observé des dépôts
endoneuraux d’IgM et de chaînes
légères Kappa, un patient avait une
leucémie lymphoïde chronique connue
et, dans 2 cas où la BNM aurait pu être
évitée, une activité anti-MAG a finale-
ment été mise en évidence.
◗
◗Quelquefois, une vascularite est sus-
pectée (3 cas) par la présence de
signes indirects d’atteinte ischémique
du nerf (perte axonale inhomogène
d’un faisceau nerveux à l’autre, dépôts
d’hémosiderrine témoignant de sai-
gnements anciens, thromboses vascu-
laires, etc.).
◗
◗Une axonopathie chronique, sans
autre piste étiologique, a été mise en
82
Examen rare complémentaire
Figure 1. Vascularite nécrosante d’une
artériole de moyen calibre. Infiltrat
inflammatoire polymorphe et nécrose
fibrinoïde de la paroi.
Figure 3. Infiltration de cellules B lym-
phoïdes au cours d’un lymphome B.
Figure 4. Granulome épithélioïde.
Figure 2. Dépôts de substance amyloïde
endoneuraux prenant une couleur oran-
gée à la coloration par le rouge Congo.
Examen rare complémentaire

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Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 3, avril 2003
Examen rare complémentaire
évidence dans près de 40 % des cas.
La durée d’évolution dans ce groupe,
de 40 mois en moyenne (3 à 240) était
très significativement différente de
celle observée dans le groupe des vas-
cularites. L’examen électrophysiolo-
gique mettait en évidence une poly-
neuropathie axonale sensitive ou
sensitivomotrice symétrique dans
34 cas, asymétrique dans 3 cas, et une
neuronopathie sensitive dans 2 cas. Si
l’on excepte les quelques diagnostics
spécifiques omis du fait du caractère
focal des lésions, il reste une propor-
tion importante de biopsies peu ou pas
contributives. Cela devrait conduire à
élaborer des critères qui, ajoutés les
uns aux autres, permettraient d’antici-
per le faible gain d’une BNM (par
exemple, négativité du bilan initial,
durée d’évolution supérieure à 2 ans,
absence de signes systémiques, axono-
pathie sensitive ou sensitivomotrice
symétrique sans signes d’évolutivité,
absence de douleurs et d’asymétrie,
etc.). Cela n’est pas aisé, car on com-
prend l’espoir légitime du clinicien
d’identifier une cause potentiellement
curable pour son patient. Les surprises
diagnostiques concernent en effet
14 % des patients de la série de
Gabriel et al. (1) et, en particulier,
3patients (6 %) chez lesquels une neu-
ropathie axonale chronique idiopa-
thique était attendue et s’est révélée
être une vascularite. Les détails
concernant les aspects cliniques et
électrophysiologiques ne sont cepen-
dant pas donnés. Notons que dans
notre groupe, les critères “douleurs” et
“asymétrie” (par l’anamnèse et/ou
l’examen clinique) ne sont pas, en
soit, très prédictifs d’un diagnostic
positif, car ils étaient retrouvés dans
13 et 14 cas, respectivement, mais
dans 6 cas seulement, de façon conco-
mitante.
Aucun cas de neuropathie héréditaire
sensitivomotrice ou maladie de
Charcot-Marie-Tooth (CMT) ne fait
partie de cette série. Peu d’indications
de la BNM persistent en effet pour ces
pathologies. Le diagnostic repose sur
l’anamnèse qui permettra de préciser
le mode de transmission (autosomique
dominant, dominant lié à l’X, ou auto-
somique récessif) et sur l’examen
électrophysiologique distinguant les
formes axonales des formes démyéli-
nisantes. Deux anomalies génétiques
sont fréquemment retrouvées et res-
ponsables de près de 40 % des CMT
(9) : microduplication de la région
chromosomique 17p11.2 (30 % des
CMT, près de 70 % des formes démyé-
linisantes de transmission autoso-
mique dominante), et mutations du
gène de la Connexine 32 (10 % des
CMT). Toutefois, la BNM conserve à
notre avis son intérêt dans les formes
autosomiques récessives démyélini-
santes pour lesquelles de nombreux
gènes ont été identifiés au cours de ces
quatre dernières années. En effet, il est
rarement possible pour un laboratoire
d’étudier en routine plusieurs gènes,
aussi la biopsie nerveuse peut-elle
aider à orienter l’analyse moléculaire
en montrant des anomalies histopatho-
logiques particulières. Dans ce cas,
l’examen ultrastructural est indispen-
sable pour rechercher des anomalies
des gaines de myéline (boucles redon-
dantes ou myelin outfolding, hypo-
myélinisation diffuse, bulbes d’oi-
gnons dit “de lame basale” et/ou
bulbes d’oignons “classiques”). Cette
attitude ne se justifie pas seulement en
termes de recherche, mais également
de conseil génétique, car l’atteinte
fonctionnelle dans ces formes de
CMT est souvent sévère. Dans cer-
taines formes, les nerfs ne sont pas sti-
mulables du fait de la sévérité de
l’amyotrophie, et la biopsie est le seul
outil pour déterminer le caractère pri-
mitivement axonal ou démyélinisant.
Dans les formes axonales, la biopsie
n’a pas d’utilité.
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Examen rare complémentaire
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