Actualité A ctualité 104e Congrès de la Société française d’ORL et de chirurgie de la face et du cou 104th Congress of the French ENT Society M. François* L e 104e congrès de la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale s’est déroulé à Paris, les 14, 15 et 16 octobre 2007, sous la présidence du Pr J.J. Pessey (Toulouse). Comme les années précédentes, tables rondes, présentation des rapports, recommandations professionnelles, ateliers technologiques et sessions de communications orales se sont succédé à un rythme soutenu. Impossible d’aller partout ! Nous vous présentons ici le résumé de quelques tables rondes. Table ronde transversale sur l’hygiène en consultation ORL, sous l’égide de la SFORL, du Syndicat national d’ORL (SNORL) et du collège français d’ORL, modérée par le Pr F. Denoyelle (hôpital Trousseau, Paris) et le Dr P. Lerault (SNORL). Désinfection des mains et intérêt des solutés hydralcooliques (F. Denoyelle) Sous réserve que les mains ne soient pas macroscopiquement souillées, la friction avec une solution hydralcoolique a démontré sa supériorité sur le lavage en ce qui concerne la décontamination bactérienne des mains. Par ailleurs, elle est associée à une meilleure compliance, car il est possible d’avoir un flacon de ces solutions dans la poche, alors qu’il n’est pas toujours facile de trouver un lavabo et des essuie-mains à proximité immédiate de l’endroit où l’on se trouve. Le Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN) a donné le 5 décembre 2001 un avis sur la place de la friction des mains par une solution hydralcoolique dans l’hygiène des mains. La consommation de soluté hydralcoolique dans une clinique ou un hôpital est actuellement retenue comme le deuxième indicateur de lutte contre les infections nosocomiales. Pour le lavage des mains avant intervention chirurgicale, les opérateurs ont actuellement le choix entre le lavage classique avec une solution antiseptique ou le lavage au savon doux suivi de deux frictions avec une solution hydralcoolique. Il faut attendre que la solution sèche et ne pas essuyer. Préparation de l’opéré en chirurgie ORL (B. Barry, Paris) Cette préparation a pour objectif de prévenir l’infection du site opératoire. Une particularité des interventions en ORL est la proximité des muqueuses (conjonctive, bouche, fosses nasales) pouvant contre-indiquer l’utilisation de solutés alcooliques, et l’importance du système pileux. * Hôpital Robert-Debré, Paris. 12 En ce qui concerne les cheveux, le mieux est en fait de ne pas y toucher : ni tonte, ni rasage. S’il était nécessaire d’avoir une surface de peau glabre, il ne faut rien faire la veille, et, juste avant l’intervention, mais pas dans la salle d’opération, procéder à une tonte (qui laisse 2 à 3 mm de cheveux) plutôt qu’à un rasage, qui provoque de mini-excoriations cutanées. Le patient ne doit pas porter de bijoux en salle d’opération. Il doit prendre une douche avant l’intervention. La douche se fait avec un antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine) ou un savon doux. La zone du champ opératoire est ensuite détergée par la panseuse avec une solution antiseptique moussante, puis rincée à l’eau stérile et séchée. Le chirurgien procède alors à l’application d’un antiseptique de la même gamme que celui utilisé pour la détersion et doit attendre que le produit sèche avant de mettre en place les champs. Conférence du Pr B. Fauroux (hôpital Trousseau, Paris) sur le syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant et la ventilation non invasive. Il existe une balance entre l’effort nécessaire pour respirer et la capacité des muscles respiratoires. Si l’effort augmente il apparaît une dyspnée, mais si la capacité des muscles respiratoires est dépassée, il se produit une hypoxie avec hypercapnie. Par opposition à l’état de veille, lors du sommeil, l’inspiration est moins importante, la sensibilité aux chémorécepteurs diminue, l’activité du diaphragme reste la même, mais l’activité des muscles respirateurs accessoires diminue, il y a une inégalité du rapport ventilation/perfusion, avec une augmentation des résistances des voies aériennes et une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle. L’examen clé du diagnostic de syndrome des apnées du sommeil est la polysomnographie, mais cet examen est très lourd et les délais d’attente importants. Certains examens ont donc été développés pour trier les patients qui devront absolument bénéficier d’une polysomnographie : – Sentec™qui se met comme une pince sur le lobule de l’oreille et qui enregistre la SpO2, la PcO2 transcutanée et la fréquence cardiaque ; – Actiwatch™qui se présente comme une montre-bracelet et qui permet d’enregistrer les mouvements qui sont corrélés à la fragmentation du sommeil par de microréveils. La mesure du travail respiratoire peut être approchée par la mesure des pressions intraœsophagienne et intragastrique. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 Normalement, quand le diaphragme descend, à l’inspiration, il y a une dépression intraœsophagienne de 5 cm H2O. La pression intragastrique augmente un peu. La différence entre les deux est la pression transdiaphragmatique. Or, l’aire sous la courbe de la variation de la pression transdiaphragmatique au cours de l’inspiration est liée à la consommation en O2 par les muscles respiratoires. Les pathologies responsables de syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l’enfant sont dominées par l’hypertrophie amygdalienne, éventuellement associée à une hypertrophie des végétations adénoïdes, et dans une moindre mesure l’obésité. Les autres causes sont plus rares : laryngoet trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin, sténose sous glottique, syndrome de Beckwith-Wiedemann, trisomie 21, malformation faciale, etc. Tout SAOS doit être traité en cas d’hypercapnie diurne ou d’hypoventilation alvéolaire nocturne. Les symptômes évocateurs sont les éveils nocturnes, le sommeil agité, les terreurs nocturnes, l’énurésie, la somnolence diurne, la fatigue, les céphalées matinales, les troubles de l’humeur et de la concentration. En cas d’hypertrophie amygdalienne, il ne faut pas hésiter à proposer une amygdalectomie. Pour attendre la date de l’intervention, ou en cas de persistance des troubles après amygdalectomie, certains auteurs proposent un traitement de 1 à 3 mois par un antileucotriène, le montélukast (Singulair®), éventuellement associé à une corticothérapie nasale, s’il y a obstruction nasale au décubitus. En effet, l’hypertrophie amygdalienne serait due à l’inflammation locale, avec une augmentation de l’expression des récepteurs des leucotriènes. S’il n’y a pas d’hypertrophie amygdalienne, plutôt que de recourir à la trachéotomie qui a une morbidité/mortalité importante chez l’enfant, il faut essayer la ventilation nasale non invasive, soit par pression positive continue, soit en bilevel PAP. Les risques à court terme sont les fuites autour du masque, la réinhalation de CO2 quand l’espace mort est trop grand et les lésions cutanées, surtout chez l’enfant avec les masques industriels. Il est donc préférable d’avoir recours à des masques moulés faits sur mesure. Le risque à long terme est celui d’un aplatissement facial, voire d’une rétrognathie. Physiologie et explorations fonctionnelles du SSO Table ronde sur la prise en charge de la pathologie du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO), sous l’égide de l’association des chirurgiens cervicofaciaux, modérée par le Pr J. Lacau Saint Guily (hôpital Tenon, Paris). Pathologie du SSO : achalasie, myopathies, myosite Anatomie de la bouche de l’œsophage et du sphincter supérieur de l’œsophage (J.M. Prades, Saint-Étienne) La bouche œsophagienne chez l’adulte est située au niveau de C6C7. Il y a une cascade musculaire latérale le long du cricoïde. La musculature est plus épaisse au niveau de la bouche œsophagienne qu’au-dessus, au niveau des sinus piriformes, ou au-dessous, au niveau de l’œsophage cervical. L’innervation est complexe, assurée par le glossopharyngien, le pneumogastrique (X) et le parasympathique, avec une distribution nerveuse en peigne. La bouche œsophagienne est fermée au repos. (P. Pouderoux, Nîmes) La déglutition fait intervenir beaucoup d’événements en cascade, avec une phase préparatoire, une phase orale, une phase pharyngée qui comporte un mouvement de la base de langue, un raccourcissement du pharynx, la fermeture du nasopharynx et du larynx, la relaxation puis l’ouverture du SSO, la propulsion du bolus alimentaire et le retour à la configuration initiale. Le SSO associe un ensemble de muscles striés et le cartilage cricoïde. Le cricopharyngien est un petit muscle d’environ 1 cm de hauteur. Sa mobilité avec le pharynx (2 cm en hauteur et 1 cm en avant) et les caractéristiques de sa contraction, brève et de forte amplitude, imposent des contraintes pour la mesure par des capteurs électroniques. Le tonus de repos est géré par le X. Il y a une composante passive de 8 à 10 mmHg (attention, les normes sont variables selon la technique et le type de capteur employé). La contraction est sous la dépendance du X. La relaxation est secondaire à l’inhibition centrale de l’activité du X. La pression basale du SSO n’est pas influencée par le repas ni par un éventuel reflux gastroœsophagien ; elle est augmentée lors de l’inspiration, du stress, d’une distension de l’œsophage, d’une stimulation pharyngée ; elle est diminuée lors de l’expiration, du sommeil, de l’anesthésie. L’amplitude de l’ouverture du SSO est fonction de la relaxation musculaire, mais aussi du mouvement antérieur du larynx, du volume du bolus alimentaire et de l’élasticité musculaire. L’exploration du SSO se fait essentiellement par vidéoradiographie, à ne pas confondre avec le transit pharyngo-œsophagien. Elle permet de visualiser l’ensemble des phases orale, pharyngée et œsophagienne de la déglutition, de vérifier la clairance du pharynx et l’existence ou non d’une inhalation, ainsi que le diamètre du SSO. Cet examen n’est malheureusement pas accessible partout. La vidéonasofibroscopie a l’avantage de pouvoir se faire au lit et de ne pas être irradiante. Cependant, elle ne voit pas directement le SSO, mais seulement ce qui se passe au-dessus : stase dans les sinus piriformes, mauvaise clairance de la base de langue, rumination, etc. Les autres examens (vidéomanométrie, manométrie haute résolution, électromyographie de la déglutition) sont essentiellement des outils de recherche, sans intérêt prouvé pour la prise en charge des patients. Actualité A ctualité (S. Périé, Paris) L’achalasie du SSO est une atteinte musculaire isolée. Elle est due à une involution du muscle cricopharyngien liée au vieillissement et apparaît vers l’âge de 80-90 ans. Elle se manifeste par des blocages aux solides, avec de nombreux efforts pour déglutir, et, dans un deuxième temps, par l’apparition de fausses routes et d’un amaigrissement. La fibroscopie permet de s’assurer de l’absence d’obstacle tumoral au niveau du pharynx ou de l’œsophage et de voir des signes indirects de l’achalasie, essentiellement une stase hypopharyngée. La manométrie met en évidence un défaut de relaxation du SSO. Le radiocinéma montre une ouverture incomplète, suivie d’une fermeture précoce du SSO, d’un pharynx de lutte et des fausses routes secondaires. Le traitement de choix est la myotomie extramuqueuse du SSO. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 13 Actualité A ctualité Les dystrophies musculaires, comme la dystrophie musculaire oculopharyngée, et les myosites par atteinte des muscles striés du pharynx, du larynx et de l’œsophage cervical se traduisent par un défaut de propulsion linguale et pharyngée en plus du défaut d’ouverture du SSO. La dystrophie musculaire oculopharyngée est de transmission autosomique dominante (chromosome 14) à expressivité variable. Elle se manifeste vers 50-60 ans par un ptosis, une dysphagie, sans atteinte laryngée. Le traitement repose actuellement sur la myotomie extramuqueuse du cricopharyngien dont les résultats sont transitoires : l’avenir sera peut-être dans la greffe de myoblastes. Les myopathies mitochondriales comportent une atteinte oculaire, des troubles de la déglutition, accompagnés d’une fatigue, de douleurs en fin de repas et d’une dysphonie. Les dermatopolymyosites comportent une atteinte de la musculature lisse et striée. Les myosites à inclusions sont souvent associées à une atteinte du SSO. La myotomie du cricopharyngien peut être bénéfique, car le SSO constitue un obstacle majeur ou relatif à la déglutition. Dysfonctions du SSO dans les maladies neurovasculaires et dégénératives (B. Guerrier, Montpellier) Dans les syndromes extrapyramidaux et la maladie de Parkinson, les troubles digestifs sont rarement révélateurs, l’ORL est sollicité pour éliminer une pathologie associée. Dans les maladies neurovasculaires, tels les accidents vasculaires cérébraux ou le syndrome pseudobulbaire, l’atteinte du SSO est rarement isolée et ses troubles sont rarement révélateurs. Le bilan ORL a pour but de juger des possibilités thérapeutiques. Le traitement comporte un volet diététique (choix des aliments [texture, goût], apport calorique), un volet de rééducation par une orthophoniste et la kinésithérapie bronchique. Le traitement chirurgical peut comporter des injections de toxine botulique ou une myotomie du cricopharyngien. La gastrostomie est le traitement palliatif. Myotomie extramuqueuse du cricopharyngien ou du SSO (G. Le Clech, Rennes) Cette intervention a été décrite par Kaplan en 1951. Elle a pour but d’améliorer la dysphagie et de diminuer les fausses routes. Elle se pratique sous anesthésie générale par cervicotomie latérale gauche, avec section de l’omo-hyoïdien puis des veines thyroïdiennes moyennes, rotation du larynx permettant l’abord de la partie postérieure du sphincter en préservant les récurrents. Le muscle est sectionné sur 4 cm de hauteur, on peut y associer un prélèvement musculaire pour examen anatomopathologique. La myotomie transmuqueuse se pratique par voie endoscopique avec diverses techniques (diathermie, électrocoagulation, laser CO2 ou KTP, agrafage). Le risque est dans l’immédiat l’emphysème sous-cutané et, à distance, la récidive de la symptomatologie. À noter que le reflux gastro-œsophagien ne contre-indique pas ces interventions. 14 Diverticules de Zenker (J. Lacau Saint Guily, E. Reyt, Grenoble) Quelle que soit la technique envisagée, le traitement du diverticule de Zenker commence par une vidange du diverticule, par la mise en place d’un packing dans le diverticule pour le matérialiser, et par la mise en place d’une sonde nasogastrique ou d’une sonde d’intubation dans l’œsophage. Le diverticule peut être traité par voie endoscopique, ou par voie cervicale, en général avec exérèse de la poche, mais certains auteurs font une diverticulopexie associée à une myotomie du cricopharyngien. Le Pr J. Lacau Saint Guily a fait part de l’expérience de l’équipe ORL de l’hôpital Tenon dans le traitement du diverticule de Zenker. En 18 mois, 35 patients ont été traités (ce qui montre indirectement la très grande fréquence de cette pathologie). La moyenne d’âge était de 78 ans, avec des extrêmes de 51 et 94 ans. Le signe le plus évocateur en fibroscopie est le signe de la marée qui correspond à la remontée de la crème du diverticule vers le pharynx. Le traitement a été fait par voie endoscopique dans 28 cas et par voie cervicale dans 7 cas, parce que l’exposition du collet du diverticule était impossible du fait d’une arthrose cervicale ou de la brièveté du cou. Les patients n’ont pas de sonde en postopératoire et ont repris leur alimentation à J1 ou J2, sous couvert d’une antibiothérapie per- et postopératoire. Il n’y a eu qu’une complication : une fistule médiastinale qui a été reprise chirurgicalement avec succès. Sténoses œsophagiennes hautes précoces et tardives postradiochimiothérapiques (P. Marandas, Villejuif) La radiothérapie du cavum, de l’oro- ou de l’hypopharynx n’entraîne pas de troubles de déglutition précoce ni tardif, autres que ceux dus à l’hyposialie, lorsque la radiothérapie est isolée. Il en est tout autrement de l’association radiothérapie et chimiothérapie qui provoque une sténose de la partie haute de l’œsophage et du pharynx dans 5 à 20 % des cas. Pour diminuer ces complications, les radiothérapeutes proposent d’autres schémas d’irradiation que les schémas classiques qui permettraient, par exemple, en cas d’irradiation pour un cancer du cavum de réduire de 67 Gy à 26 Gy l’irradiation au niveau de la bouche œsophagienne. En cas de sténose constituée, le traitement commence par des dilatations, avec ou sans application de mitomycine. Dans les formes plus graves on peut proposer la pose de stents. Enfin, le dernier recours est la greffe de jéjunum, très difficile sur ces tissus irradiés. Table ronde d’otologie sur le thème de la prothèse auditive, sous l’égide de l’Association française d’otologie et oto-neurologie, présidée par le Pr. A Robier (Tours). Prescription et aspects de l’examen otologique (C. Dubreuil, Lyon) Avant de prescrire une prothèse, il faut faire des tests audiométriques, mais aussi un examen otologique. En effet, une sténose du conduit auditif externe est source de difficultés La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 d’appareillage et d’adaptation d’un embout, d’où du Larsen fort gênant pour le patient (et l’entourage), mais aussi des bouchons de cérumen répétés. Un isthme rétréci empêche la bonne contention de l’embout. Des mouvements importants du conduit cartilagineux vont faire préférer des embouts souples ou un open fit. Les ostéomes et une sténose acquise posent des problèmes de stabilité de l’embout. Les poussées d’otorrhée empêchent le port de la prothèse, car l’otorrhée obstrue le microphone, le microtube ou l’embout. On peut alors proposer un embout ouvert, si la surdité le permet, un tube flexible, et s’il faut un embout fermé, des évents larges. L’allergie cutanée aux composants des embouts et les poussées d’eczéma doivent faire envisager un implant d’oreille moyenne. Après intervention sur une oreille, l’embout doit être réadapté. Les cavités d’évidement sont très difficiles à appareiller, il faut parfois proposer une prothèse à ancrage osseux (BAHA) ou une prothèse d’oreille moyenne. Prescription et aspects audiologiques (O. Sterkers, Clichy) En théorie, n’importe quel docteur en médecine peut prescrire une prothèse. En pratique, il faut au minimum un examen otologique et des tests en cabine audiométrique, tonaux et vocaux, éventuellement complétés par un test dans le bruit. Le rôle de l’ORL est de vérifier qu’il n’y a pas de facteur limitant l’amplification : capacités résiduelles de la transduction, état des voies auditives, intégration centrale. L’audiogramme tonal et vocal, l’impédancemétrie avec recherche des réflexes stapédiens précisent le diagnostic, l’importance et le type de surdité et peuvent éventuellement faire poser l’indication d’un enregistrement de potentiels évoqués auditifs ou d’une imagerie. Avant de prescrire un renouvellement, il est fondamental d’évaluer l’intelligibilité dans le bruit, par l’examen audiométrique vocal en champ libre avec les prothèses. Les indications de l’appareillage sont classiquement un seuil supérieur à 30 dB sur les fréquences 2 et 4 kHz. En pratique, il faut apprécier le retentissement socioprofessionnel et définir ce que veut le patient, ainsi que le bénéfice potentiel des prothèses. Il faut se méfier de l’effet masquant des acouphènes. Les alternatives aux prothèses conventionnelles sont l’implant d’oreille moyenne et l’implant électroacoustique, dans certaines surdités de perception. Pour les surdités asymétriques, il faut se méfier des acouphènes, prévoir peut-être un transfert vers l’oreille la moins atteinte par système cross ou BAHA. Il faut aussi proposer une rééducation orthophonique en cas de déficience des suppléances centrales. La consultation de suivi doit faire préciser le bénéfice audioprothétique, vérifier si l’atteinte auditive n’est pas évolutive, une altération rapide de l’audition devant faire craindre une pathologie associée. Si la surdité devient trop importante, il faut envisager une implantation cochléaire. De la prescription à l’essai prothétique (C. Vincent, Lille) À la différence de l’ORL qui pratique essentiellement des tests liminaires, l’audioprothésiste fait passer des tests supraliminaires permettant entre autres de définir un seuil de confort et un seuil d’inconfort, d’apprécier la dynamique résiduelle de l’audition. Les essais sont variables d’un prothésiste à l’autre, certains ne les proposent pas d’emblée, les autres font faire un essai pendant 15 jours à 1 mois. Le problème est que ces essais ne sont pas cotés à la CCAM. Il serait souhaitable aussi qu’il y ait une normalisation du compte-rendu de l’essai prothétique et des tests effectués. Actualité A ctualité Spécificités de l’appareillage de l’enfant (E.N. Garabédian, Paris) La précocité de l’appareillage est fondamentale chez l’enfant, car l’audition est nécessaire à la maturation des voies auditives, à l’acquisition du langage, à la constitution de la boucle audiophonatoire. À la naissance, un enfant sur mille a une surdité de perception bilatérale sévère ou profonde. Mais un quart des surdités s’aggravent, et à 4 ans, environ 2 enfants sur mille ont une surdité sévère ou profonde. Le gain est augmenté progressivement et il faut un port régulier le plus tôt possible. Le pronostic n’est pas seulement fonction de l’audition, mais surtout des troubles associés moteurs, sensoriels, intellectuels, et de l’existence ou non d’une dysphasie. Il faut un minimum de 6 mois de port de prothèses avant d’envisager un implant cochléaire. État actuel de l’appareillage prothétique : évolutions récentes (E. Bizaguet, Paris) L’appareillage est proposé de plus en plus tôt, chez l’enfant grâce au dépistage, chez l’adulte, grâce aux campagnes d’information. Il est proposé pour des surdités moins importantes, avec une exigence plus grande de la part des patients. La gêne occasionnée par le port d’un appareil a été réduite grâce à de nouvelles techniques : le nombre de canaux est passé de 1 à 16 puis à 20, les informations sont traitées plus rapidement en parallèle et non en série, il y a une reconnaissance de forme, un renforcement des traits pertinents, une diminution du bruit ambiant, des microphones directionnels adaptatifs, des liaisons Wifi multimédia (pour le téléphone, la radio, etc.). Si les graves sont encore bons et les aigus pas trop altérés, le prothésiste peut proposer un open fit, avec des écouteurs déportés ou pas, qui donne un meilleur confort et supprime le Larsen. L’audioprothésiste dans l’équipe de prise en charge du patient appareillé (B. Roy) Chez l’enfant, les BAHA et les implants d’oreille moyenne ou cochléaires résultent de décisions multidisciplinaires. Chez l’enfant comme chez l’adulte, le rôle de l’entourage est très important pour une utilisation optimale des prothèses. Le médecin prescripteur doit transmettre le maximum d’informations à l’audioprothésiste et, réciproquement, le prothésiste doit faire un compte-rendu d’appareillage à l’ORL et un autre au médecin traitant du patient. Il serait souhaitable d’avoir des outils pour mesurer la satisfaction des patients. ■ La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 311 - octobre-décembre 2007 15