L`anesthésie Loco Régionale en Trauma
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L’anesthésie Loco Régionale en Trauma Emilie R. Séguin, MD FRCPC Anesthésiologiste – Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal CSB Mai 2016 PERTH AUSTRALIE OCCIDENTALE WA 2.5 millions km2 2 millions d’habitants BRISBANE PERTH 1.4 million d’habitants SYDNEY MERLBOURNE ROYAL PERTH HOSPITAL • Hopital public tertiaire de 800 lits • State Trauma Centre • Plus 5000 traumas annuellement • Plus de 650 traumas majeurs (ISS > 15) annuellement (2013) • Unité de traumatologie de 30 lits • Registre de trauma de 67 000 patients • Recherche en trauma ROYAL PERTH HOSPITAL • 22 lits soins intensifs • 10 lits soins intermédiaires • State Burn Centre • State Spinal Centre • Toutes spécialités sauf pédiatrie, obstétrique et gynécologie ¤ Depuis 1928 ¤ Fondé par Rev John Flynn ¤ Offrir un service médical aux régions éloignées de l’Australie • • • • 61 avions et hélicoptères médicales 21 bases a travers le pays 270 000 patients annuellement Parcours la distance de 25 allez-retour TerreLune annuellement • Dans WA ; 27 % transferts sont des traumas • Distances de transfert jusqu’à 2500 km • Temps moyens de transfert pour soins définitifs de 11.5h – Conséquences cliniques importantes à l’arrivée – “Golden Hour” est non-pertinent – Fractures ouvertes non-traitées Plan de la présentation • Cas cliniques intéressants • Révision de l’anatomie • Trucs techniques • Complications • Syndrome du compartiment • Quiz aux résidents Cas Clinique #1 • Sur la garde vers 20h00 on vous appel de l’urgence pour vous dire qu’on doit amener un patient immédiatement en salle d’opération. • Jeune homme, 22 ans, attaque de requin a 11h am, transfert d’une hôpital secondaire par RFDS, réanimation initiale faite. • Chirurgie pour débridement et lavage, et/ou possible amputation des 4 membres. Questions initales ? • A - B – C • Stabilité hémodynamique • Étendue des dommages – Autres traumas… • MS, MI, Abdomen, Thorax, Tete, Colonne • État de consicence du patient • Antécédents pertinents • Examens pertinents : scans, Hb, coagulation • Jeûne Le résident d’ortho vous dit : • Patient sans antécédents, attaque par 2 requins 11h00 • Patient éveillé, orienté, calme, GCS 15 • Stable HD, pas d’amines • Lacérations 4 membres, aucune autre atteinte • Colonne et tête clairées • Hb 90, Plt et INR normaux, autres labos normaux • 4 culots et 4 PFC reçus • A jeun Le patient vous dit qu’il a mal mais est très calme, quel est votre plan ? A. Anesthésie Générale + Analgésie systémique B. Blocs simples des membres supérieurs + AG C. Blocs continus des membres supérieurs + AG D. Bloc d’un seul côté MS + AG E. Bloc des membres supérieurs + inférieurs + AG Le patient vous dit qu’il a mal mais est très calme, quel est votre plan ? Pas de réponse parfaite Anesthésiste et patient dépendant Avantages de l’ALR sont considérables Peu de risque d’un syndrome du compartiment AVANTAGES ALR en Trauma Site-spécifique • • pas d’effets systémiques Réduction consommation d’opioides et effets secondaires associés Réduction utilisation sédatifs et amélioration de l’évaluation neurologique Réduction de la réponse au stress Potentielle réduction du risque de douleur chronique et syndrome post-traumatique • • • • Réduction temps passé a l’urgence Utilisation plus efficace du personnel • • • Diminution du personnel pour monitoring Indications de bloc continu • Douleur post-opératoire prévisible de plus de 24 heures • Grosses articulations, ligaments ou tendons, chirurgies oncologiques ou de reconstruction, allongements osseux • Pas de douleur de rebond la nuit • Bénéfices d’un bloc sympathique • Lambeaux, brûlures, engelures • Amputations (prévient la douleur fantôme) • Douleurs chroniques • Douleurs d’épaule, néoplasies, algies vasculaires, SDRC • Chirurgie ambulatoires avec biberon • Bloc précoce pour transport et examination des patients ayant une fracture (col fémoral) Quel Bloc MSD ? A. Axillaire B. Infra-Claviculaire C. Supra-Claviculaire D. Interscalénique Quel Bloc MSG ? A. Axillaire B. Infra-Claviculaire C. Supra-Claviculaire D. Interscalénique AG : Est-ce qu’on doit faire une séquence rapide chez ce patient ? Déjeuner 9:00 am, attaque 11:00 am. NPO depuis 9:00 am Chirurgie à 20:00 A. OUI B. NON A quel niveau du plexus brachial se fait le bloc Infra-Claviculaire ? A. Branches B. Racines C. Divisions D. Faisceaux E. Troncs A quel niveau du plexus brachial se fait le bloc interscalénique ? A. Branches B. Racines C. Divisions D. Faisceaux E. Troncs TRONCS DIVISION FAISCEAUX (CORDS) BRANCHES RACINES T DRINK COLD FAISCEAUX (CORDS) BEER BRANCHES DIVISION TRONCS R RACINES I-SCALENIQUE SUPRA-CLAV RACINES TRONCS INFRA-CLAV FAISCEAUX (CORDS) AXILLAIRE BRANCHES DIVISION • Couvre la face antérieure du thorax (C4) et le nerfs supra-claviculaire • Éparge généralement C8-T1 et occasionnelement C7 • Atteinte phrénique I-S SUPRA INFRA Le bloc interscalénique ISB : Why are we missing C8/T1 ? Complications Parésie du nerf phrénique • D’intensité variable • Généralement bien toléré • 50% à 80% de diminution de l’excursion diaphragmatique • 35% à 80% de paralysie complète • Pour diminuer l’atteinte : • • • • • Diminuer le volume Diminuer la concentration Approche postérieure et non antérieure Technique à l’échographie Bloc à C7 • USG + NS interscalene block at C5/C6 • Ropi 0.5% • US diaphragmatic assessment + spirometry before and after • 45% diaphragmatic paralysis vs 100% in standard group • Slower onset but overall equivalent analgesia • Less other complications (Horner) La technique Dans le bloc interscalénique, à quel endroit peut-on identifier le nerf phrénique ? A. Entre le scalène antérieur et postérieur B. A la surface ventrale du scalène antérieur C. Entre le scalène antérieur et médian D. Postérieur à la racine C4 E. Entre la racine C4 et C5 Neurostimulation ou pas ? • Plus sécuritaire • S’assurer que l’aiguille n’est pas intra-fasciculaire • Recherche d’une disparition de la réponse sensitivomotrice à – 0.3 mA • Impédance élevée • Corriger une erreur d’interprétation • Aide a l’identification des structures dans une technique plus difficile 0.2 NS à 0.5 mA NS + NS - a 0.2 mA 1 – 2 mL Compléter injection Complication : Dommage nerveux ¤ Toxicité durecte aux AL ¤ Oedeme ¤ Injection intrafasciculaire ¤ Dommage au périneurum ¤ Ischemie ¤ Inflammation Risks factor for nerve damage Incidence des dommages nerveux ASRA 2010 • L’incidence de dommages nerveux est rare 2-3/20 000 • • Plus le membre supérieur qu’inférieur Aucune technique n’a hors de tout doute été démontrée meilleure qu’une autre pour prévenir les dommages nerveux • • L’échographie est recommendée Limiter les pressions d’injection • L’incidence n’est pas plus élevée même si plus de blocs sont réalisés • La grande majorité des lésions nerveuses périopératoires ne sont pas reliées au bloc lui-même • • Chirurgie, position, lésion nerveuse pré-existante Utiliser une technique sécuritaire surtout chez les patients avec une atteinte sous jacente connue • • Diminuer les doses et concentration d’anesthésiques locaux Évitez les agents vasoconstricteurs chez les patients ayant une atteinte connue Le bloc supraclaviculaire Interscalénique Supraclaviculaire • Couvre la face antérieure du thorax (C4) et le nerfs supra-claviculaire • Éparge générakement C8-T1 et occasionnelement C7 • Atteinte phrénique I-S • Couvre le nerf axillaire (garrot) • 30% tronc inférieur épargné • 50% atteinte phrénique • Techniquement plus facile SUPRA • Attention artère scapulaire dorsale INFRA Tronc inférieur “8 ball in corner” 1ere côte 1ere côte • Couvre la face antérieure du thorax (C4) et le nerfs supra-claviculaire • Éparge générakement C8-T1 et occasionnelement C7 • Atteinte phrénique I-S • Couvre le nerf axillaire (garrot) • 30% tronc inférieur épargné • 50% atteinte phrénique • Techniquement plus facile SUPRA • Attention artère scapulaire dorsale • Couvre le nerf axillaire (garrot) • Meilleur bloc distal • Aucune atteinte phrénique • Plus profond techniquement INFRA Dans le bloc infra-claviculaire, quel faisceau donne l’innervation du nerf ulnaire ? A. Postérieur B. Médial C. Latéral Postérieure Latérale Médial Dans le bloc infra-claviculaire, si vous utilisez le neurostimulateur, quel faisceau risquez-vous de stimuler en premier ? A. Postérieur B. Médial C. Latéral Postérieure Latérale Médial • Clavicule distale • P-e combiné cervical superficiel • Épaule I-S • Humérus proximal • Humérus • Radius • Main • ± Combiné bloc périphérique SUPRA • Coude • Avant-bras • Main INFRA Postérieure Latérale Médial Questions ? Cas Clinique #2 • Jeune patient 28 ans, accident de la route il y a une heure. Était conducteur, nu-pied. • Face à face haute vitesse, initialement intoxiqué mais maintenat mieux. • HSD et commotion, lacération/fracture pied droit. • HD stable. Calme, légèrement confus. • Antécédent : Chirurgie instrumentation fixation colonne postérieure pour scoliose en jeune âge. Évidemment vous voulez faire la chirurgie sous bloc pour permettre un suivi de son état neurologique. Le patient refuse une rachis ou épidurale. Quel bloc(s) proposezvous ? A. Bloc fémoral B. Bloc sciatique-poplité C. Bloc fémoral et sciatique-poplité D. Bloc saphène et sciatique-poplité Bloc Fémoral Quelques trucs : ¤ Artère unique Bloc Fémoral ¤ En forme d’amande ¤ Latéral ¤ Parfois loin … ¤ Plus on est proximal plus il est latéral Si lors de la neurostimulation du bloc, vous avez une stimulation musculaire médiale mais sans mouvement de la rotule. Quelle structure stimulez vous ? A. Le nerf fémoral B. Le nerf obturateur C. Le muscle du vaste médial D. Le muscle sartorius Nerf fémoral “Patella Dance” • Si stimulation médiale et non de la rotule ce n’est PAS aussi fiable • Réangulation de l’aiguille : • Latéral • Plus profond • Plus proximal Injection ¤ Non nécessaire d’avoir une dispersion circonférentielle ¤ Pas de différence si “sur” ou “sous” le nerf ¤ Site d’insertion du cathéter Bloc sciatique et poplité Bloc sciatique et poplité Bloc sciatique et poplité Bloc sciatique et poplité • Autres techniques d’approche • Décubitus ventral • Jambe élevée • Image inversée à l’écho car la sonde est SOUS l’aiguille et non au-dessus comme habituellement • Les mouvements de profondeurs sont plus difficiles et non-spontanés Technique Alternative Bloc sciatique et poplité Bloc sciatique et poplité • Angulation de la sonde vers le genou, surtout si la jambe est pliée • Appliquer une bonne pression • Bien identifié la jonction des composantes • Eviter de confondre • Infiltration circonferentielle du nerf, dans la gaine si possible • Injection plus profonde en premier Bloc sciatique et poplité Quel mouvement au neurostimulateur est associé au nerf sciatique (Tibial + Péronéen commun) ? A. Dorsiflexion B. Plantifexion C. Inversion D. Éversion Mouvements au neurostimulateur SeeSaw Sign Bloc sciatique et poplité Approche Tangentielle Vous pouvez conserver le NS à 0.2 mA durant la technique car le patient vous le diras si vous touchez le nerf en vous déplaçant. Dispersion sciatique Dipersion distale Quelques trucs 1. Scanner rapidement pour voir la jonction nerveuse 2. SeeSaw Sign 3. Est plus sensible faire que le fémoral chez les jeunes patients (sedation, point dermique) 4. Bloquez les deux séparément au besoin 5. Beaucoup plus long a agir qu’un bloc fémoral chez un patient non-neuropathe 1. 2. Faire en premier AL plus concentré (Xylo 2%, Bupi 0.25% ou 0.5%) 6. Peut nécessiter 1.0 mA pour stimuler chez les patient diabétique ou ayant une neuropathie. Fracture tibiale • Chirurgie douloureuse • Douleur étendue • On voudrait donc les bloquer…. SYNDROME DU COMPARTIMENT FACTEURS DE RISQUE EN TRAUMA • Type de facture : • 40% fractures tibia • 23% trauma tissus mous du tibia • 28% fractures de l’avant-bras (généralement les 2 os) • Patient : • Homme • Utilisateur de drogues • Traitement : • Clou intramedullaire • Plâtre Problème au DIAGNOSTIC • Signes cliniques non fiables • Signes cliniques tardifs • La mesure des pressions intracompartimentales est le plus fiable : • Pression dans le compartiment ≥ 40 mmHg • Pression différentielle (compartiment – diastolique) ≥ 30 mmHg DIAGNOSTIC ROLE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE • L’anesthésie loco-régionale pourrait masquer les symptômes d’un syndrome du compartiment et retarder le traitement de celui-ci • Fasciotomie < 6h – 8h • Conséquences graves chez un patient ROLE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE • Aucune étude randomisée controlée • Pratique basée sur des cas rapportés • 4 cas rapportés ou l’ALR a été blamée pour un délais du Dx • Jamais de cas rapportés au niveau du membre supérieur ROLE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE • Lien causal avec le bloc questionnable dans tous les cas • Dans tous les cas rapportés les patients se sont plaint de douleur malgré le bloc • Douleurs peuvent être confondues avec le moment de la fin d’un bloc “single shot” ou l’arrêt d’une perfusion. • Douleurs nouvelles malgré un bloc continu n’ayant pas été cliniquement évaluées • Mauvaise communication entre les équipes par rapport au territoire ou la durée attendue du bloc • Dans tous les cas les pressions compartimentales n’ont pas été mesurées malgré une symptomatologie présente CEUX QUI ONT ÉTÉ DIAGNOSTIQUÉS SANS DÉLAIS… ROLE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE • Le syndrome du compartiment est une complication rare mais non-négligeable qui peut avoir des conséquences graves pour le patient. • Certains patients sont franchement plus à risque et un monitoring adéquat ainsi qu’une bonne collaboration entre l’équipe chirurgicale et anesthésique est primordiale si un bloc est employé. ROLE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE • Dans le cas de douleur nouvelle malgré un bloc initialement fonctionnel un syndrome du compartiment doit être suspecté. • La mesure des pressions intracompartimentales est primordiale IL FAUT ADAPTER LA TECHNIQUE DE BLOC POUR CHAQUE PATIENT • Bloc de certains territoires seulement • Anesthésiques locaux de courte action au besoin • Utilisation de blocs continus avec faibles concentrations Conclusion Conclusion • Gardez l’esprit ouvert aux différentes techniques • Connaissez bien votre anatomie • Il y a plusieurs bonnes façons de faire en anesthésie loco-régionale • Adaptez votre technique à la condition du patient • Soyez sécuritaires • Pratiquez vous ! Questions ?
