Le suivi urologique des patients blessés médullaires - sifud-pp

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LE SUIVI UROLOGIQUE DES
PATIENTS BLESSES
MEDULLAIRES
D .U de statique pelvienne et urodynamique 2011/2012 (Nîmes)
NOTTA Caroline

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Introduction
L’espérance de vie des blessés médullaires a considérablement augmenté ces
dernières années. La prise en charge a progressé grâce à l’amélioration des
connaissances physiopathologiques des anomalies entrainées par la lésion
médullaire. Cette prise en charge est multidisciplinaire, elle suppose la
connaissance de quelques spécificités tels que les escarres, le développement
de la spasticité ou la survenue d’une hyper réflexie autonome.
La prise en charge urologique représente un volet essentiel et primordial de la
rééducation. La prise en charge des troubles vésicaux sphinctériens est
désormais précoce et adaptée, et un suivi au long cours permet le dépistage
des complications.
Le GENULF est le groupe d’étude de neuro-urologie de la langue française. Il a
édité en 2007 des recommandations concernant la prise en charge vésico-
sphinctérienne des blessés médullaires. Celles-ci représentent un ensemble de
pratiques à effectuer pour le suivi du patient. Elles permettent de limiter les
détériorations de l’appareil urinaire des patients ayant une vessie
neurologique.
Malgré les avancées médicales dans ce domaine et ce cadre de pratiques à
respecter, les complications urinaires restent une des plus grandes
pourvoyeuses de morbi-mortalité même si elles ne représentent plus à ce jour
la première cause de mortalité de cette population.
Le centre mutualiste neurologique Propara est un centre de rééducation
accueillant des patients paraplégiques et tétraplégiques. C’est au sein de cet
établissement que j’ai décidé de mener une analyse afin de comparer les
pratiques exercées aux recommandations des experts. Elle repose sur l’étude
du suivi urologique de 20 dossiers de patients blessés médullaires en
rétrospectif, confrontée aux recommandations officielles et ainsi pouvoir
mettre en évidence les raisons des manquements et écarts pouvant exister.

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I. LITTERATURE
Les vessies neurogènes représentent l’ensemble des dysfonctionnements
vésicaux sphinctériens associés à une pathologie neurologique acquise ou
traumatique. Ils sont constants quel que soit le niveau lésionnel. Leur profil
urodynamique est susceptible de changer au fils des années sans aucune
prédiction possible. La prise en charge de ces troubles doit être précoce,
continue et adaptée à chaque patient afin d’enrayer les complications telles
que les infections urinaires hautes et leur évolution vers l’insuffisance rénale
chronique.
Le blessé médullaire est un terme qui englobe les paraplégiques dont la lésion
médullaire se situe en dessous de D1 et les tétraplégiques où elle se situe au
dessus de D1. Cette lésion entraine l’interruption des voies ascendantes et
descendantes avec atteintes des fonctions motrices et/ou sensitives sous
lésionnelle. Cette atteinte peut être complète ou incomplète.
Après la phase de choc spinal où la vessie est flasque, aréactive, le tableau
clinique et urodynamique va dépendre du niveau lésionnel et du caractère
complet ou incomplet des lésions. Une classification des vessies neurologiques
existe afin de préciser le diagnostic ou le pronostic.
La vessie centrale est de fait une vessie privée de sa régulation cortico sous
corticale de par une lésion cérébrale (centre mictionnel) ou médullaire (voies
de conduction). Cette déconnexion de la régulation supra sacrée s’accompagne
d’une activation de réflexes archaïques médiés par les fibres non myélinisées
de type C. Un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, s’exprimant ou non
suivant l’existence d’une dyssynergie ou de troubles sensitifs associés, est
retrouvé s’accompagnant soit d’une dysurie ou d’une rétention complète. Le
bilan urodynamique met en évidence une hyperactivité du détrusor avec
contractions désinhibées pendant la phase de remplissage.

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La vessie périphérique se caractérise par une lésion des voies de conduction
périphérique .Le bilan urodynamique montre une hypoactivité vésicale avec
acontractilité et hypoesthésie détrusorienne avec des pressions urétrales
souvent basses.
La vessie mixte emprunte des éléments à la neuro -vessie centrale et à la
neuro- vessie périphérique.
Les complications des vessies neurogènes sont évolutives et dangereuses.
L’insuffisance rénale est la complication majeure. Elle peut altérer le pronostic
vital. L’obtention dune vessie à basse pression sans hypertonie et vidange
régulière limite cette complication. Le régime de pression intra vésicale est
déterminé par le bilan urodynamique. Il est un des éléments clé du pronostic.
Les patients ayant des pics de pressions vésicales à plus de 40 cm d’eau
mettent en danger leur haut appareil urinaire à moyen terme. Aussi, une
diminution de la compliance et l’existence d’une dyssynergie
vésicosphinctérienne par exemple chez les patients urinant par percussions ou
poussées abdominales sont des facteurs de risques de dégradation du haut et
du bas appareil urinaire.
Au niveau biologique, la surveillance de la clearance de la créatinine sur les
urines des 24 heures permet une vision de la fonction rénale (parfois la
scintigraphie rénale est proposée). Toute protéinurie est un signe de
dégradation de la fonction rénale.
Les lithiases vésicales se retrouvent plus chez les patients porteurs d’un
cathétérisme permanent de type sonde à demeure. Le scanner spiralé est
l’examen de référence le mieux adapté mais souvent la surveillance des
lithiases est pratiquée par échographie ou urographie intraveineuse.
Les infections urinaires sont des problèmes récurrents chez les patients ayant
une vessie neurologique. La bactériurie est différente de celle de la population
générale. Elle diffère aussi selon le mode mictionnel. En effet les patients
urinant par cathétérisme permanent ont une plus forte concentration de
germes que les autres. Ceux urinant par poussées abdominales ou percussions
sont aussi à risques car leurs vidanges de vessie sont souvent incomplètes,

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ajouté à la présence fréquente de diverticules. Les modes mictionnels les plus
protégés sont les cathétérismes intermittents.
II. LE GENULF
En France, c’est au cours de la seconde guerre mondiale, suite aux nombreux
vétérans blessés médullaires que la neuro urologie a émergé. Va s’en suivre la
création d’un groupe d’experts en 1969. Il regroupe des rééducateurs
fonctionnels, des urologues, des neurologues qui s’intéressent aux anomalies
de la fonction vésicales secondaires à une atteinte neurologique.
Le Groupe d’Etude en Neuro Urologie de la Langue Française permet de
faciliter les échanges transversaux entre les différentes disciplines afin de
favoriser le développement de protocole d’étude clinique en neuro urologie.
En 2007, il édite dans « Progrès en urologie » des recommandations pour le
suivi du blessé médullaire et du patient Spina Bifida (Annexe 1).
Ces recommandations proposent des pratiques à effectuer pour un suivi
urologique adapté des patients et ainsi éviter les complications connues.
Les tableaux suivants sont extraits de ces recommandations. Il s’agit d’une part
d’un texte et d’autre part d’un schéma (arbre décisionnel) qui inclut à l’analyse
de légères divergences de points de vue. Afin de respecter les auteurs, vous
trouverez l’ensemble des recommandations sur les mêmes tableaux :
« T » pour les recommandations du texte et « S »pour les recommandations du
schéma.
Le bilan initial doit s’effectuer dans une unité spécialisée de neuro urologie.