Le suivi urologique des patients blessés médullaires - sifud-pp

LE SUIVI UROLOGIQUE DES
PATIENTS BLESSES
MEDULLAIRES
D .U de statique pelvienne et urodynamique 2011/2012 (Nîmes)
NOTTA Caroline
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Introduction
L’espérance de vie des blessés médullaires a considérablement augmenté ces
dernières années. La prise en charge a progressé grâce à l’amélioration des
connaissances physiopathologiques des anomalies entrainées par la lésion
médullaire. Cette prise en charge est multidisciplinaire, elle suppose la
connaissance de quelques spécificités tels que les escarres, le développement
de la spasticité ou la survenue d’une hyper réflexie autonome.
La prise en charge urologique représente un volet essentiel et primordial de la
rééducation. La prise en charge des troubles vésicaux sphinctériens est
désormais précoce et adaptée, et un suivi au long cours permet le dépistage
des complications.
Le GENULF est le groupe d’étude de neuro-urologie de la langue française. Il a
édité en 2007 des recommandations concernant la prise en charge vésicosphinctérienne des blessés médullaires. Celles-ci représentent un ensemble de
pratiques à effectuer pour le suivi du patient. Elles permettent de limiter les
détériorations de l’appareil urinaire des patients ayant une vessie
neurologique.
Malgré les avancées médicales dans ce domaine et ce cadre de pratiques à
respecter, les complications urinaires restent une des plus grandes
pourvoyeuses de morbi-mortalité même si elles ne représentent plus à ce jour
la première cause de mortalité de cette population.
Le centre mutualiste neurologique Propara est un centre de rééducation
accueillant des patients paraplégiques et tétraplégiques. C’est au sein de cet
établissement que j’ai décidé de mener une analyse afin de comparer les
pratiques exercées aux recommandations des experts. Elle repose sur l’étude
du suivi urologique de 20 dossiers de patients blessés médullaires en
rétrospectif, confrontée aux recommandations officielles et ainsi pouvoir
mettre en évidence les raisons des manquements et écarts pouvant exister.
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I. LITTERATURE
Les vessies neurogènes représentent l’ensemble des dysfonctionnements
vésicaux sphinctériens associés à une pathologie neurologique acquise ou
traumatique. Ils sont constants quel que soit le niveau lésionnel. Leur profil
urodynamique est susceptible de changer au fils des années sans aucune
prédiction possible. La prise en charge de ces troubles doit être précoce,
continue et adaptée à chaque patient afin d’enrayer les complications telles
que les infections urinaires hautes et leur évolution vers l’insuffisance rénale
chronique.
Le blessé médullaire est un terme qui englobe les paraplégiques dont la lésion
médullaire se situe en dessous de D1 et les tétraplégiques où elle se situe au
dessus de D1. Cette lésion entraine l’interruption des voies ascendantes et
descendantes avec atteintes des fonctions motrices et/ou sensitives sous
lésionnelle. Cette atteinte peut être complète ou incomplète.
Après la phase de choc spinal où la vessie est flasque, aréactive, le tableau
clinique et urodynamique va dépendre du niveau lésionnel et du caractère
complet ou incomplet des lésions. Une classification des vessies neurologiques
existe afin de préciser le diagnostic ou le pronostic.
La vessie centrale est de fait une vessie privée de sa régulation cortico sous
corticale de par une lésion cérébrale (centre mictionnel) ou médullaire (voies
de conduction). Cette déconnexion de la régulation supra sacrée s’accompagne
d’une activation de réflexes archaïques médiés par les fibres non myélinisées
de type C. Un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, s’exprimant ou non
suivant l’existence d’une dyssynergie ou de troubles sensitifs associés, est
retrouvé s’accompagnant soit d’une dysurie ou d’une rétention complète. Le
bilan urodynamique met en évidence une hyperactivité du détrusor avec
contractions désinhibées pendant la phase de remplissage.
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La vessie périphérique se caractérise par une lésion des voies de conduction
périphérique .Le bilan urodynamique montre une hypoactivité vésicale avec
acontractilité et hypoesthésie détrusorienne avec des pressions urétrales
souvent basses.
La vessie mixte emprunte des éléments à la neuro -vessie centrale et à la
neuro- vessie périphérique.
Les complications des vessies neurogènes sont évolutives et dangereuses.
L’insuffisance rénale est la complication majeure. Elle peut altérer le pronostic
vital. L’obtention dune vessie à basse pression sans hypertonie et vidange
régulière limite cette complication. Le régime de pression intra vésicale est
déterminé par le bilan urodynamique. Il est un des éléments clé du pronostic.
Les patients ayant des pics de pressions vésicales à plus de 40 cm d’eau
mettent en danger leur haut appareil urinaire à moyen terme. Aussi, une
diminution de la compliance et l’existence d’une dyssynergie
vésicosphinctérienne par exemple chez les patients urinant par percussions ou
poussées abdominales sont des facteurs de risques de dégradation du haut et
du bas appareil urinaire.
Au niveau biologique, la surveillance de la clearance de la créatinine sur les
urines des 24 heures permet une vision de la fonction rénale (parfois la
scintigraphie rénale est proposée). Toute protéinurie est un signe de
dégradation de la fonction rénale.
Les lithiases vésicales se retrouvent plus chez les patients porteurs d’un
cathétérisme permanent de type sonde à demeure. Le scanner spiralé est
l’examen de référence le mieux adapté mais souvent la surveillance des
lithiases est pratiquée par échographie ou urographie intraveineuse.
Les infections urinaires sont des problèmes récurrents chez les patients ayant
une vessie neurologique. La bactériurie est différente de celle de la population
générale. Elle diffère aussi selon le mode mictionnel. En effet les patients
urinant par cathétérisme permanent ont une plus forte concentration de
germes que les autres. Ceux urinant par poussées abdominales ou percussions
sont aussi à risques car leurs vidanges de vessie sont souvent incomplètes,
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ajouté à la présence fréquente de diverticules. Les modes mictionnels les plus
protégés sont les cathétérismes intermittents.
II. LE GENULF
En France, c’est au cours de la seconde guerre mondiale, suite aux nombreux
vétérans blessés médullaires que la neuro urologie a émergé. Va s’en suivre la
création d’un groupe d’experts en 1969. Il regroupe des rééducateurs
fonctionnels, des urologues, des neurologues qui s’intéressent aux anomalies
de la fonction vésicales secondaires à une atteinte neurologique.
Le Groupe d’Etude en Neuro Urologie de la Langue Française permet de
faciliter les échanges transversaux entre les différentes disciplines afin de
favoriser le développement de protocole d’étude clinique en neuro urologie.
En 2007, il édite dans « Progrès en urologie » des recommandations pour le
suivi du blessé médullaire et du patient Spina Bifida (Annexe 1).
Ces recommandations proposent des pratiques à effectuer pour un suivi
urologique adapté des patients et ainsi éviter les complications connues.
Les tableaux suivants sont extraits de ces recommandations. Il s’agit d’une part
d’un texte et d’autre part d’un schéma (arbre décisionnel) qui inclut à l’analyse
de légères divergences de points de vue. Afin de respecter les auteurs, vous
trouverez l’ensemble des recommandations sur les mêmes tableaux :
« T » pour les recommandations du texte et « S »pour les recommandations du
schéma.
Le bilan initial doit s’effectuer dans une unité spécialisée de neuro urologie.
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Bilan initial (2 ans)
Pdt
l’hospit
6
mois
1 an 18
mois
2
ans
Consultation neuro uro
T /S
T/S
T/
S
T
/S
BUD
T /S
Clearance de la créatinine
T /S
Echo R/V +ASP
T /S
Scanner spiralé (ou UIV si
impossible)
T /S
S
T /
S
T /
S
T /
S
T /S
1
1 fs /
fs/ 2 ans
an
S
T /
S
T /
S
T /
S
Il doit inclure une consultation spécialisée en neuro urologie en cours
d’hospitalisation initiale puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Cette consultation
comprend un interrogatoire dirigé sur les symptômes vésicaux sphinctériens
(qualité et quantité des mictions) avec utilisation recommandée de
questionnaires et calendriers mictionnels afin de déterminer l’ensemble des
éléments importants autour de la fonction vésicale.
Un Bilan Uro Dynamique (cystomanométrie+ débimétrie +profilométrie) est
recommandé mais sa rythmicité est à discuter en fonction du profil urologique
du patient.
La clearance de la créatinine sur 24 heures, l’échographie vésicale et rénale
associée à un Abdomen Sans Préparation (ASP) sont à effectuer le plus tôt
possible dans la prise en charge initiale puis tous les ans. Ils permettent l’étude
de la fonction rénale, l’existence d’un résidu post mictionnel ou de lithiases.
Ces dernières peuvent être éliminées par la réalisation d’un scanner spiralé
avec et sans injection. Cet examen souvent difficilement réalisable parait tout
de même essentiel en début d’hospitalisation puis à 1 an. Il est souvent
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remplacé par la surveillance par échographie et ASP. Aussi une Urographie
Intra Veineuse peut remplacer le scanner spiralé.
Le bilan de suivi se définit en plusieurs catégories de patients :
• « patients non à risque » : patients incluant les paraplégiques, utilisant
les cathétérismes intermittents, ou ayant une vessie évaluée sans risques
c'est-à-dire hypoactives, flasques et à grande compliance à supposer qu’il
n’y ait pas de violentes poussées abdominales pour assurer la vidange.
Bilan de suivi
« patients non à risques »
Consultation neuro uro
BUD
Clearance de la créatinine
Echo R/V +ASP
Scanner spiralé (ou UIV si impossible)
1 fs/an
1 fs/2
ans
T/S
S
S
S
1
fs/an
puis à
voir
A voir
Pdt la
Cs
T
T
T
T
• « Patients à risques de détérioration de la fonction rénale » : Ils sont
repérés lors des consultations spécialisées. Ils incluent principalement les
tétraplégiques, les patients urinant par percussions ou poussées
abdominales mais aussi en cathéter permanent ou ayant un risque de
lithiases.
Une surveillance complémentaire est à effectuer pour les patients à
risque de lithiases par échographie et ASP en alternance avec un scanner
spiralé.
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Bilan de suivi
« patients à risque »
Consultation neuro uro
BUD (+EMG chez
l’homme/dysurie/hyperactivité/p°ves
élevée/altération ht ou bas appareil)
Clearance de la créatinine +protéinurie
des 24h (IR)
Si risque de lithiases : Echo R/V+ASP
Si risque de lithiases : Scanner spiralé (ou
UIV si impossible)
1 fs/ an
1 fs /2
ans
1
fs/an
puis à
voir
A voir
Pdt la
Cs
S
S
T
S
T/S
T
• « Patients à risque carcinologique » : Une surveillance complémentaire
par cystoscopie une fois par an est à effectuer pour les patients ayant un
ou plusieurs facteurs de risques suivants : tabagisme et plus de 50 ans,
une entérocystoplastie ou agrandissement vésical depuis plus de 10 ans.
Et une fois tous les 2 ans pour les patients porteurs d’une vessie
neurologique depuis plus de 15 ans.
Au moindre doute, une biopsie et une cytologie urinaire devront être
effectuées.
III. Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective effectuée au centre mutualiste neurologique
Propara à Montpellier.
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Ont été inclus dans cette étude 20 patients blessés médullaires d’origine
traumatique, possédant une vessie neurologique suite à un accident et pris en
charge en rééducation primaire.
La prise en charge de ces patients se situe entre le 1 janvier 2007 et le 30 avril
2009 afin de pouvoir les suivre durant 36 mois après leur lésion médullaire.
Seul le bilan de suivi initial proposé par le GENULF pourra être analysé, ainsi
une étude des écarts au référentiel sera possible.
Ces 20 patients ont été tirés au sort parmi les 51 retenus selon les critères
d’inclusion cités ci-dessus.
Une double lecture des dossiers a été effectuée par 2 personnes différentes et
les résultats obtenus ont été placé dans un tableau récapitulatif (annexe 2). Il
reprend tous les examens urologiques recommandés par le GENULF ainsi que
les dates auxquelles ils ont été effectués. Apparait aussi le nombre de semaines
correspondant à la réalisation de l’examen par rapport à la date de la lésion
médullaire. C’est ce nombre qui va permettre de déterminer si les examens
sont effectués idéalement dans le temps.
IV. Résultats
Caractéristique de la population :
La population comprend 75% de paraplégiques et 25 % de tétraplégiques.
Aucun ne présente d’antécédents urologiques avant la lésion médullaire.
La durée moyenne de séjour est de 9 mois (4 mois pour la plus courte et
jusqu’à 29 mois pour la plus longue).
100% des patients étaient en sonde à demeure à l’entrée.
A la sortie, 60 % sont en autosondage intermittent, 10% en hétéro sondage
intermittent, 15% en mictions physiologiques, 5% en sonde à demeure, 5%
porteurs d’un cystocath et 5% en fuites avec étui pénien.
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Résultat des données :
Le bilan initial édité par le GENULF s’étend sur 2 ans.
• T0 représente la période d’hospitalisation
• T1 représente les 6 premiers mois après la lésion (soit la période de 0
semaine à 24 semaines).
• T2 représente la période du sixième mois à 1 an (soit de 25 semaines à
48 semaines).
• T3 représente la période de 1 an à 18 mois (soit de 49 semaines à 72
semaines).
• T4 représente la période de 18 mois à 2 ans (soit de 73 semaines à 96
semaines).
Le tableau suivant récapitule le pourcentage des patients ayant reçu les
examens recommandés au centre Propara selon les périodes concernées :
Les résultats sont exprimés en pourcentage pour les 20 patients, ceux écrits en
rouge correspondent aux recommandations préconisées.
T0
T1
T2
T3
T4
Pdt
l’hospit
6 mois
1 an
18 mois
2 ans
100 %
75 %
50 %
70 %
20 %
95%
45 %
45 %
65 %
15 %
40 %
30%
5%
10 %
15 %
25 %
10 %
10 %
5%
0%
20 %
25 %
15 %
15 %
0%
Bilan initial (2 ans)
Consultation neuro uro
BUD
Clearance de la créatinine
Echo R/V +ASP
Scanner spiralé (ou UIV si
impossible)
10
Pendant l’hospitalisation, tous les examens recommandés sont effectués au
CNM Propara à hauteur de 100 % pour les consultations spécialisées mais
seulement 20% des patients en ce qui concerne le scanner (spiralé ou
urologique). Les autres examens sont effectués à hauteur de 50 à 75%.
Les consultations spécialisées en neuro urologie s’effectuent en plus grand
nombre en début de prise en charge. Elles permettent de faire avancer le
patient vers un mode mictionnel adéquat à son handicap et acceptable pour le
patient. Ainsi elles sont moins fréquentes lorsque le mode mictionnel est
acquis sauf si des complications ou symptômes surgissent.
En ce qui concerne les bilans urodynamique, 75% des patients ont eu au moins
un BUD pendant leur hospitalisation mais ce taux chute à 30 % à un an alors
que celui-ci est recommandé et fini à 25% pour les 2 ans. (A Propara, les BUD
sont couplés d’un ASP et de cystographies).
La clearance de la créatinine est effectuée à 1 patient sur 2 selon cette étude
durant l’hospitalisation mais le taux chute à 5% des patients à 1 an du
traumatisme pour ensuite remonter à 15% à 2 ans.
Les échographies rénales et vésicales et ASP sont effectuées par 70% des
patients durant leur hospitalisation à la recherche de lithiases. Ce taux reste
élevé à 60 % au bout de 6 mois même si celui-ci n’est pas préconisé mais
s’effondre à 5% à 1an alors qu’il serait nécessaire ainsi que pour les 2 ans.
Les autres examens effectués par les patients et non recommandés pour le
bilan initial durant 2 ans sont rares. Ils sont effectués dans le cadre d’une
complication ou d’un doute médical. Dans cette étude, aucune scintigraphie
n’a été faite, ni biopsie vésicale ni IRM mais 2 cystoscopies ont été répertoriées
à T1 soit 10% des patients et une urographie intra veineuse est venue
complétée les résultats d’un scanner.
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V. Discussion
Le suivi des vessies neurologiques des blessés médullaires est capital afin de
réduire et au mieux d’éviter les complications urinaires et rénales. Il permet
d’améliorer la qualité de vie des patients ainsi que leur pronostic vital.
L’étude menée au centre neurologique Propara retrace le suivi de patients
blessés médullaires durant 2 ans c‘est à dire durant le « bilan initial »
recommandé par le GENULF en 2007. Les examens de suivi et de surveillance
préconisés correspondent aux examens effectués mais il existe des écarts de
pratique dans le temps qui sont majorés une fois l’hospitalisation terminée. En
effet, la durée moyenne de séjour étant de 9 mois, on remarque que les
examens recommandés sont effectués à des taux plus que satisfaisants
jusqu’au un an de suivi. Ensuite les taux chutent considérablement.
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette situation.
Tout d’abord l’insuffisance de prise en compte des enjeux par les patients. En
effet, il est probable que le patient n’accepte pas son handicap. Il a appris à
vivre avec mais dénie toutes les contraintes et complications possibles. Il ne
peut donc pas entendre les préconisations des thérapeutes concernant le suivi
urologique. Malheureusement, cette population reprend en général contact
avec les centres médicaux lorsqu’une ébauche de complication est déjà
amorcée.
Un déficit d’information livrée par le thérapeute à son patient est source
d’incompréhension. Celui-ci ne réalise pas l’impact néfaste possible sur son
avenir, il ne possède pas tous les éléments pour comprendre l’importance de
mener une surveillance régulière. De nos jours, cette situation est
heureusement rare surtout depuis l’émergence de l’éducation thérapeutique
très présente dans tous les centres de soins.
Cependant, les thérapeutes se doivent d’être prudents avec les patients
pouvant souffrir d’un défaut de discernement. Ils restent vigilants à inclure la
famille ou les proches dans la prise en charge du patient au long terme.
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Le déficit de communication Hôpital-ville est récurrent malgré les nombreuses
investigations proposée depuis quelques années afin d’enrayer ce phénomène
qui entrave le suivi des patients. La neuro urologie est une spécialité à part
entière et n’est pas toujours maitrisée par les médecins de ville.
Cette communication hôpital -ville est d’autant plus primordiale pour les
« anciens » paraplégiques ou tétraplégiques qui doivent être mis au courant
des nouvelles recommandations et des évolutions de pratiques notamment sur
les modes mictionnels qui ont évolués et permettent désormais une protection
majeure du haut appareil urinaire.
Enfin le nomadisme des patients limite la probabilité que les patients
bénéficient de programme de suivi adapté. Les patients changent de
thérapeutes pour diverses raisons (éloignement géographique du centre de
soins initial, déménagement, mauvaises relations avec le thérapeute
d’origine…). Une perte d’information est susceptible, elle est un frein à la
bonne continuité des soins et de surveillance.
La prise de conscience du patient blessé médullaire sur les risques qu’il
encourt tout le long de sa vie est primordiale. Il est le seul acteur de sa vie et le
seul à pouvoir permettre un suivi régulier et adapté. L’éducation thérapeutique
est indispensable dans cette population, elle responsabilise les patients et
permet de les informer de façon appropriée. Ce complément d’information
couplé à la prise en charge pluridisciplinaire favorise un suivi régulier, adapté
et harmonieux.
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CONCLUSION
La prise en charge des troubles vésicosphinctériens des blessés médullaires est
capitale afin de limiter les complications urinaires et améliorer leur qualité de
vie. Mais il est important de garder à l’esprit que le suivi à court terme comme
à long terme est indispensable pour éviter que ces complications ne surgissent
tardivement .La vessie neurologique est évolutive, un dysfonctionnement peut
surgir à tout moment et entrainer des dégâts irréversibles.
Les recommandations du GENULF de 2007 permettent aux établissements de
neuro urologie d’harmoniser ce suivi et d’avoir axe de conduite à tenir
commun. Ceci couplé à l’éducation thérapeutique et la responsabilisation du
patient dans sa propre prise en charge permet de limiter les manquements de
suivi et ainsi perpétuer une qualité de vie optimale des patients blessés
médullaires.
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Bibliographie :
• « progrès en urologie » la prise en charge urologique des vessies
neurogènes. (E. Chartier-Kastler – A. Ruffion)
« recommandations du GENULF pour le suivi du blessé médullaire
et du patient Spina bifida ».
« Insuffisance rénale et vessie neurologique ».
« Infection urinaire et vessie neurologique ».
« Troubles vésicosphinctériens et traumatisme médullaire »
• Article « la Tunisie médicale » 2011
• « les vessies neurologiques » (G. Amarenco, J. Kerdraon) site internet
www.cofemer.fr
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