Brochure d’accueil Etudiant(e)s infirmier(e)s 3ème et candidats spécialistes 1 1. Principes généraux Le nouveau service des urgences a été inauguré début février. Son fonctionnement a évolué, la prise en charge des patients peut différer de ce que vous avez déjà expérimenté : il est dès lors important de vous familiariser avec le nouveau fonctionnement et intégrer les informations que vous trouverez dans ce fascicule. Le concept de « marche en avant » modifie le trajet du patient, il est désormais évalué au niveau symptomatique puis dirigé vers les secteurs ‘ambulatoire’, ‘couché’, réanimation, pédiatrie, psychiatrie, consultations ou CMGU. Chaque secteur où vous travaillez possède un infirmier responsable de zone. C'est auprès de lui que vous récolterez des informations et que vous rendrez votre rapport oral. Horaires Les tranches horaires sur lesquelles vous calquerez votre horaire sont les suivantes : - 7 heures 21 en journée (7h-14h21 ou 14h-21h21) - 12 heures le WE (8h-20h) - 10h15 en nuit en semaine (21h-7h15) - 12 heures en nuit le WE (20h-8h) Evaluations Afin de garantir une évaluation finale objective, nous devons nous baser sur un maximum d’évaluations quotidiennes. Il est impératif d’avoir au moins 9 évaluations intermédiaires : il faut systématiquement demander à l’infirmier de zone de les remplir. Présentez vos objectifs de stages dans la première semaine après 2-3 jours de stage. Soyez concis dans vos objectifs et réalistes ! Attitude - Respectez les horaires et la répartition. Ne pas travaillez pas à plus de 2 étudiants dans un même secteur. Faites preuve d'initiatives judicieuses. Mettez le patient au centre de vos préoccupations : mais distinguez les « urgences relatives » des « urgences réelles ». Soyez rigoureux : notez, encodez informatiquement ou communiquez toujours les actes prestés. Posez des questions, dérangez et apprenez. Tenez compte des remarques qui vous sont faites. Faites part de vos problèmes par rapport à votre stage. Arrivez à l'heure et avertissez l’équipe de votre départ. Souriez et soyez sympa (c'est contagieux). Connaissez vos bases et vos cours ! Connaissez vos limites… A propos du secret professionnel Aucun renseignement ne pourra être communiqué par téléphone à qui que ce soit. Nous vous demandons de vous référer directement à votre infirmier référent ou responsable du service. Soyez vigilant aux questions posées par la police, la presse, les curieux, la famille, ... 2 Fonctionnement informatique et dossier infirmier Au niveau infirmier, le service des urgences fonctionne principalement avec 3 programmes : - H ++ : programme principal destiné à enregistrer les actes réalisés mais aussi à planifier et administrer des médicaments. Lorsque vous entrez dans le programme, 3 possibilités = tableau blanc (les patients en détails), localisation (pour avoir une vue d’ensemble sur le secteur) ou « Théo » pour planifier un transport brancardé. Son fonctionnement est assez intuitif, vous utiliserez souvent les fonctions suivantes : o Accueil : anamnèse infirmière de l’IAO o Paramètres vitaux : ne pas oublier de sauver (disquette bleue) o Médication interne : encodage des médicaments (rôle réservé au personnel médical) o Actes techniques : validation de tout acte effectué = perfusion, prise de sang, déshabillage, pose de bracelet d’identification, amener aux toilettes, changement de lange, monitoring, etc. Cette catégorie est primordiale, elle permet d’une part d’effectuer le DI-RHM en continu, d’ainsi évaluer la charge de travail infirmière, mais aussi d’assurer une facturation optimale et objective. o Planning : valider la prescription médicale o Documents : permet de générer des bons, des parties de dossier. o Les différents patients repris dans H++ : Vert : médecine interne Rouge : chirurgie, trauma Blanc : gynécologie Jaune : pédiatrie Bleu : Neurologie Gris : ORL, ophtalmo, dermato (spécialité) Mauve : Psychiatrie -Medical Explorer : c’est un programme d’exploitation de données médicales auquel les infirmiers ont accès tant qu’il s’agit de soins prodigués au patient lors de sa visite aux urgences. -Unité de soins : ce programme est uniquement utilisé à l’Unité d’Observation (et ses extensions), il permet d’enregistrer l’entrée et la sortie ou le transfert d’un patient. Il ne comprend que des données administratives et logistiques (commande de repas) 3 2. ACCUEIL – Garage – Admission Deux possibilités d’accueil aux urgences : 1) la personne se présente par ses propres moyens : elle s’inscrit auprès des AIA’s, passe dans la salle d’attente de l’IAO et attend d’être vue par l’IAO pour être ensuite dirigée vers le secteur adéquat 2) la personne est amenée par ambulance / smur : elle est inscrite dès que possible, est vue par l’IAO et dirigée vers le secteur adéquat. L’accueil infirmier comprend OBLIGATOIREMENT : des paramètres, une évaluation rapidement effectuée, des premiers soins si nécessaires (collier cervical, immobilisation du membre, etc.) et une orientation adaptée aux besoins du patient. Des outils sont à la disposition du personnel d’accueil et sont destinés à rendre les prises en charge systématiques : échelle de tri, échelle de douleur, calculs de doses simplifiés (primo-antalgie), simplification décisionnelle, etc. Dans l’idéal, le patient est identifié au moyen d’un bracelet fourni par l’accueil, le plus tôt possible dans son trajet au sein des urgences pour éviter toute erreur. Garage Accueil Réa IAO Couchés Ambu 3. 4 3. REA La prise en charge des patients doit être systématique et réalisé dans l’ordre adéquat : - Accueil - Evaluation des priorités - premiers gestes de stabilisation - monitoring - déshabillage - vérification présence bracelet d’identification - perfusion avec prélèvements sanguins - administration des premiers traitements - etc. La configuration actuelle a prévu qu’un médecin reste en permanence en salle de réanimation et soit responsable et référent des 10 patients potentiels. Comme son nom l’indique, le secteur de réanimation accueille des patients en état critique et permet de stabiliser. C’est un secteur aigu où le séjour dure rarement plus de quelques heures. Les patients y séjournant sont instables, nécessitent un monitoring et y subissent des actes invasifs. 8 REA 9 Surv. Cardio 7 REA 10 Surv. Cardio 3 2 AIGU AIGU 6 REA 5 REA Bureau infi - med 4 REA Pharmacie centrale 5 1 PED 4. COUCHES Le secteur « couché » se distingue du secteur « ambulatoire » par l’état initial et l’état prévu du patient. En effet, le tri des patients ne résulte plus d’une simple distinction entre cas médical et cas chirurgical, mais bien d’une analyse plus symptomatique visant à accélérer le processus de soins et réduire la durée de séjour des patients légers aux urgences. Le secteur « couché » accueille donc les patients arrivant en ambulance et non-mobiles, ou les patients dont l’état (douleur, conscience) ne permet pas de les laisser sur une chaise, ou dont le bilan à venir comprend de multiples examens réalisés couchés, ou un séjour opératoire. La pose d’une voie veineuse périphérique ne constitue donc pas en elle seule une indication d’orientation dans les couchés. Le secteur « couché » comprend 9 boxes à 2 brancards, 18 patients potentiels donc, et le turnover est assez important. Les appareils permettant de mesurer les paramètres (Draëger M-540) ne sont pas des monitorings – car non reliés à la centrale – et sont donc utilisés à des fins uniquement ponctuelles (mise en vieille : « attente »). Les accompagnants transitent par le COULOIR ACCOMPAGNANTS qui fait le tour des boxes par l’extérieur. Ce circuit est volontairement extérieur au service et a pour but de ne pas impliquer les accompagnants dans les zones de soins et dans le bureau médical dans lequel des informations confidentielles circulent. 109 101 A Bureau infi - med B B 102 A 108 B B A 107 103 A A B 104 105 106 B B B A A A 6 B A 5. AMBU – Radio – Gynéco – Suture – Procédure – Dispensaire – Ophtalmo – Dentisterie Le secteur « ambulatoire » se distingue du secteur « couchés » par l’état relativement plus stable des patients. En effet, la turnover est plus rapide et les cas souvent moins aigus : traumatologie simple (>< délabrement, impotence grave) mais aussi cas de médecine interne ne nécessitant pas une position couchée. La salle « ambulatoire » comprend : • 2 boxes d’examen avec 2 brancards par box : quand les patients ont été examinés ils retournent en salle d’attente (attente radio, résultat prise de sang, etc.). • 2 salles de radiographie : destinées à réaliser les clichés des patients des urgences mais aussi des autres services si nécessaire. Un appareil mobile prend en charge les patients difficiles à déplacer (ex : réanimation). • Des salles destinées aux examens gynécologiques, ophtalmologiques, de dentisterie • Une salle de suture avec 2 brancards : une évacuation de gaz permet de travailler sous MEOPA des deux côtés. • Une salle de procédures : salle équipée d’un monitoring pour effectuer diverses interventions et sédations légères. La salle dispose d’une scopie et de matériel de soins d’urgence. • Les dispensaires : les patients ayant bénéficié de soins aux urgences peuvent revenir pour effectuer la suite des soins ou bénéficier d’une surveillance particulière. Ces dispensaires sont effectués par l’infirmier responsable du secteur ambulatoire. 120 Bureau infi – med B A Procédures 121 B Plâtres Sutures B A Rx 1 Rx 2 Echo Gynéco 7 A 6. L’Unité d’Observation L’U.O. est une partie des urgences permettant d’accueillir des patients pour une courte durée, en vue d’apprécier l’évolution de leur état hémodynamique. Les patients y séjournent normalement 24h maximum, et sont ensuite dirigés vers un service hospitalier ou vers leur domicile. Un binôme infirmier – aide-soignante permet de prendre en charge 15 patients en tout. La plupart des patients gardés en observation sont dans un état trop précaire pour rentrer au domicile, mais ne nécessitent pas d’être hospitalisés, ou sont en attente d’une place à l’étage. Les patients sont pris en charge selon les ordres médicaux définis par le médecin initialement, dans un schéma proche d’une unité d’hospitalisation classique. La prise en charge comprend l’administration de traitements matin – midi – soir, la prise à intervalles réguliers de paramètres, les soins d’hygiène, les soins de confort et la tenue du service (rangement, médicaments, etc.). Pharmacie U.O. Bureau infi – med 161 A 160 B 163 A B 165 A B 167 A B 168 A B 162 164 166 169 8 7. PED La pédiatrie constitue désormais une aile à part entière du service. Les cas pédiatriques, jusqu’à 15 ans révolus, sont triés par l’IAO (quick look) : ils sont paramétrés, les premiers gestes sont effectués si nécessaire, et ensuite envoyés en salle d’attente pédiatrique. La salle de pédiatrie est constituée de 5 boxes d’examen dont 1 dit aigu. Une zone de transit est réservée à l’observation et à l’attente de transfert, elle est constituée de 2 brancards. En tout il y donc 7 places. Il y a un infirmier (SISU ou Pédiatrique), 1 ou 2 assistants pédiatre et bien souvent 1 ou 2 stagiaires médecins. La salle de pédiatrie est destinée aux enfants relativement stables, quoique adaptée à la prise en charge d’une dégradation cardio-respiratoire potentielle (une salle équipée pour intuber et déchoquer rapidement) ; les cas plus instables commencent leur séjour en salle de réanimation. La systématique est identique aux autres secteurs : paramètres, distinction des priorités, traitement adéquat, aide à la réalisation d’actes invasifs (ponction lombaire, ponction sus pubienne, etc.), surveillance et alimentation si nécessaire. 171 172 173 174 175 - Réa 176 B Bureau infi – med 9 A 8. PSY – Isolement Les urgences sont dotées d’une partie « Unité de Crise » qui permet de gérer les demandes psychiatriques en urgence. L’équipe est composée d’un infirmier spécialisé en psychiatrie, de psychiatres, de psychologues et d’une assistante sociale attachée à l’unité. Ce secteur possède quelques salles d’entretien pour les rencontres avec les patients, et une salle d’isolement comprenant deux chambres de sécurité. Plusieurs cas s’y rencontrent : - mises en observation consultation post crise entretien spontané visite à domicile urgence Les étudiants ne passent pas par ce service, car les actes techniques y sont moins fréquents et la prise en charge des patients demande une expertise plus spécifique qu’en salle d’urgence médicochirurgicale. L’équipe des urgences peut dans certains cas avoir recours à l’unité de crise : débriefing de situations difficiles vécues en salle d’urgence ou en SMUR, démotivation, stress, etc. 9. SMUR Le SMUR, acronyme de Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, est une fonction assurée par un médecin en cours de spécialisation ou spécialiste accompli, et infirmier expérimenté et formé spécifiquement : à la conduite, à la médecine de catastrophe et autres (pédiatrie, P.I.T., etc.). Les missions sont transmises par les 3 centres 100 pour lesquels les Cliniques Saint Luc dépendent : Bruxelles, Louvain et Mons. L’appel est réceptionné par la première personne qui décroche le téléphone : un bouton d’alerte transmet le signal aux bips portés par le binôme. Pour se rendre sur le lieu d’intervention, l’équipe SMUR se déplace en véhicule médicalisé rapide. Les étudiants de 3ème année ne sortent pas en SMUR, même en tant qu’observateur. Les étudiants spécialistes quant à eux, sont autorisés à sortir en SMUR mais après une semaine de stage : il est primordial d’être au clair avec les techniques utilisées dans le service et les habitudes de l’équipe. Le candidat spécialiste doit se présenter à l’infirmier smuriste du jour, idéalement en matin, être attentif lors de la vérification du véhicule et de son contenu, et ne pas hésiter à demander des explications concernant le déroulement d’une mission. Rappelons que les stagiaires SIAMU sont prioritaires sur les stagiaires médecins, mais pas sur les infirmiers fixes en cours de doublage SMUR. Le smuriste n’est attaché à aucun secteur en particulier, il aide ses collègues tout au long de la journée et s’occupe de la pharmacie et de la préparation des perfusions. 10 Listes d’actes B1, B2 et C 3ème Acte détaillé 4ème Supervision B1 Aspiration et drainage des voies aériennes Administration d’oxygène Soins infirmiers et surveillance auprès des patients ayant une voie respiratoire artificielle (Y compris le changement de canule trachéale interne) X Manipulation et surveillance d’appareils de respiration contrôlée X Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens non invasifs X Placement d’un cathéter intraveineux dans une veine périphérique, prélèvement de sang et perfusion intraveineuse avec une solution saline isotonique, application éventuelle d’un régulateur de débit X Placement d’une perfusion intraveineuse avec une solution saline isotonique via un système porte sous cutané en connexion avec une veine, prélèvement de sang et application d’un régulateur de débit X Enlèvement manuel de fécalome (PSR attirant l’attention sur les risques (hémorragie, perforation)) Préparation, administration et surveillance de: - soins de plaies (Pro), - soins aux stomies, plaies avec mèches et drains; - enlèvements de corps étrangers non incrustés dans les yeux. Alimentation et hydratation entérale X Installation et surveillance d’un patient dans une position fonctionnelle avec support technique. Le placement d’attelles en cas de fracture est une prestation technique de soins infirmiers pour laquelle une prescription médicale n’est pas nécessaire X Transport des patients nécessitant une surveillance constante Mesures de prévention de lésions corporelles: - moyens de contention, - procédure d’isolement, - prévention de chute, 11 - surveillance Mesures de prévention des infections Mesures de prévention d’escarres Gestion de l’équipement chirurgical et d’anesthésie (Cela suppose que l’appareillage nécessaire soit présent et que l’équipement soit maintenu opérationnel) X Préparation du patient à l’anesthésie et à une intervention chirurgicale. B2 Manipulation et surveillance d’un système de drainage thoracique X Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs X Application de bandages ou de bas destinés à prévenir et/ou traiter des affections veineuses Préparation, administration et surveillance de perfusions et de transfusions intraveineuses éventuellement moyennant l’emploi d’appareils particuliers Surveillance et manipulation d’appareils de circulation extracorporelle et de contrepulsion X Enlèvement de cathéters artériels et intraveineux profonds Prélèvement et traitement de sang transfusionnel et de ses dérivés X Préparation, réalisation et surveillance d’un: - lavage gastrique, - lavage intestinal, - lavement, - tubage et drainage gastro-intestinal Retrait, changement après fistulisation (sauf la 1ère fois par un médecin) et surveillance d’une sonde de gastrostomie à ballonnet X Préparation, administration et surveillance d’un(e) - sonde vésicale - instillation urétrale - drainage de l’appareil urinaire Y compris l’enlèvement des sondes, cathéters et drains PSR et Pro Retrait, changement après fistulisation (sauf la 1ère fois par un médecin) et surveillance d’une sonde vésicale sus pubienne à 12 X ballonnet Préparation, administration et surveillance de : matériels de suture cutanée, de mèches, de drains et de cathéters cutanés (Attention: le placement de «stéristrip» sur une plaie requiert prescription. L’infirmier ne peut enlever un drain thoracique) Maintien du bilan hydrique. Le médecin prescrit le volume de liquide à administrer au patient par voie parentérale. Le praticien de l’art infirmier assume l’entière responsabilité de l’alimentation entérale. Préparation et administration des médicaments par les voies suivantes: - orale (y compris par inhalation), - rectale, - vaginale, - sous-cutanée, - intramusculaire, - intraveineuse, - respiratoire, - par hypodermoclyse, - par cathéter gastro-intestinal, - par drains (y compris drain pleural), - application de collyres, - gouttes auriculaires, - percutanée X Enlèvement de plâtres Application du traitement par contention physique pour toute lésion après manipulation éventuelle par le médecin telles que les applications de plâtres, de plâtres de synthèse et d’autres techniques de contention X Alimentation parentérale Prélèvement et collecte de sécrétions et d’excrétions Administration et interprétation de tests intradermiques et cutanés Participation à l’assistance et à la surveillance du patient durant l’anesthésie. L’anesthésiste doit être physiquement présent à proximité immédiate 13 X Préparation, assistance et instrumentation lors d’une intervention chirurgicale ou médicale. La fixation d’une traction permanente et l’enlèvement d’une broche de traction peuvent être effectués sur prescription X C Interprétation de paramètres concernant les différentes fonctions biologiques X Analyse des liquides corporels , d’excrétions, d’urines, et de sang complet relevant de la biologie clinique à l’aide de procédures simples , à proximité du patient et sous la responsabilité d’un laboratoire clinique agréé X Préparation et administration de vaccins, en présence d’un médecin Remplacement de la canule trachéale externe X Débridement des escarres de décubitus SISU Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs X Interprétation de paramètres concernant les fonctions cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques Accueil, évaluation, triage et orientation des patients X Manipulations d’appareils de surveillance des fonctions cardiovasculaire, respiratoire et neurologique X Placement d’un cathéter par voie intraosseuse X Groupe référents étudiants, Urgences Saint Luc 14 X