SURVEILLANCE DES PERFUSIONS IFAS DE NIMES 2013/2014 LA PERFUSION INTRAVEINEUSE La pose d'un voie veineuse périphérique consiste en l'introduction d'un cathéter dans une veine afin de permettre l'administration de solutés quand la voie orale n'est pas possible. Il s'agit donc d'un geste invasif qui engendre des risques infectieux et qui doit être réalisé de façon aseptique (« en technique »), en respectant des règles d’hygiène strictes. C'est un acte qui relève d’une prescription médicale et qui n’appartient pas au rôle propre infirmier mais au rôle prescrit (de ce fait c’est un soin qui ne peut pas être effectué par l’aide-soignant). Les buts de la perfusion sont : D’hydrater un patient et lui apporter les électrolytes dont il aura besoin ; D’administrer des thérapeutiques intraveineuses afin qu’elles agissent rapidement et de manière permanente ; D’administrer du sang ou des dérivés sanguins (transfusion) ; De couvrir les besoins énergétiques d’un patient qui ne peut s’alimenter normalement ou suffisamment (alimentation parentérale). Assurer une voie veineuse en cas de problème LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LES BUTS hémodynamique. Les cathéters veineux périphériques ou cathlons LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LE MATÉRIEL UTILISÉ Il en existe plusieurs tailles que l’infirmier choisit en fonction du degré d’urgence et du capital veineux du malade. La taille des cathéter s’exprime en « gauge » A chaque taille correspond une couleur et un chiffre de diamètre en gauge. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LE MATÉRIEL UTILISÉ Les aguille épicrâniennes ou micro perfuseurs Ce sont des aiguilles en acier inoxydables munies d’ailettes colorées de différentes tailles utilisées en pédiatrie et, pour les plus grandes tailles, chez les adultes. L’aiguille se termine par un tube en PVC muni d’une connexion Luer-lock femelle. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LE MATÉRIEL UTILISÉ La tubulure de perfusion Elle comprend plusieurs parties : 2 1 3 1. Le percuteur qui pénètre dans la poche de perfusion 2. La chambre goutte à goutte positionné après le percuteur 3. La roulette ou clamp pour régler le débit. 4. Le site d’injection ou robinet pour l’injection rapide de produit. 5. La ligne de perfusion avec à son extrémité une connexion Luer-lock mâle 5 4 LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LE MATÉRIEL UTILISÉ Un soluté de perfusion Il existe plusieurs sortes de solutés de perfusion qui sont délivrés sur prescription médicale : Sérum physiologique Sérum glucosé (2,5 - 5 – 10 – 15 – 20 et 30%) Ringer lactate Bicarbonate de sodium (1,4 – 4,2 – 8,4%) L’albumine Les produits de nutrition parentérale Les produits sanguins…. Les poches se présentent en différents conditionnements : 125, 250, 500, 1000 mL LES DIFFERENTS SITES DE PONCTION INTRAVEINEUSE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LA POSE La préparation de la perfusion, la pose, le changement de soluté relèvent de la compétence de l’infirmier(e) qui agit sur prescription médicale. L’aide-soignant(e) participe en collaboration avec l’infirmier(e) à la surveillance de la perfusion et du malade. L’infirmier(e) pose la perfusion en respectant quelques règles simples : - La perfusion est posée sur un bras propre et désinfecté ; - On évite de perfuser le bras de préhension pour faciliter l’autonomie ; - On évite de perfuser un bras qui est paralysée (absence de réaction à la douleur et retour veineux inefficace) ; - On évite de piquer au pli du coude (on réserve le site aux examens sanguins) - L’asepsie est préservée tout au long du soin. La plupart du temps, l’infirmier(e ) pose la perfusion seul, mais il arrive, dans certains cas (patient agité par exemple), qu’il ait besoin d’aide pour tenir le bras à ponctionner. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : LES RISQUES La pose d’une perfusion est un geste invasif qui présente certains risques : - Infection nosocomiale (comme tous les actes invasifs, la perfusion présente un risque important d’infection en cas de non respect des règles d’asepsie). - Extravasation du produit dans les tissus sous-cutanés. - Embolie gazeuse par injection accidentelle d’air (c’est un accident rare qui survient surtout lorsque la perfusion est posée dans une grosse voie veineuse). - Obstruction du cathéter (caillot sanguin, déplacement, coudure)… Surveillance du patient : Le patient est surveillé régulièrement. L’aide-soignant(e) doit signaler immédiatement les signes cliniques LAsuivants : PERFUSION INTRAVEINEUSE : frissons, sueurs, tachycardie, dyspnée, angoisse, douleur. SURVEILLANCE AS Les objets personnels du patient seront mis à portée de mains du côté le plus pratique en tenant compte de la perfusion. Les vêtements seront choisis en fonction de la perfusion. Il faut éviter les vêtements trop serrés qui risquent de comprimer le bras et de stopper le flux sanguin. Pour plus de facilité durant la période de perfusion, on propose au malade des tenues hospitalières à la place de ses vêtements personnels. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : SURVEILLANCE AS Les patients perfusés présentent assez souvent une autonomie très réduite, tant au niveau du membre perfusé qu’au niveau de la marche. L’aide-soignant devra apporter au malade l’aide nécessaire pour satisfaire ses besoins vitaux et principalement : Se mouvoir et maintenir une bonne posture : aider le patient dans ses déplacements et dans l’accomplissement de certains mouvements qui pourraient être perturbés par la perfusion. Il faut mettre ses affaires personnelles à proximité du côté non perfusé. Être propre, soigné et protéger ses téguments : le malade ne pouvant se mouvoir comme il le désire, il faut lui apporter de l’aide pour sa toilette, tout en favorisant au maximum le maintien de son autonomie. Éliminer : si le malade perfusé ne possède pas de pied à perfusion à roulettes, il faudra aider le malade pour aller aux toilettes. Sinon, il faut lui proposer le bassin et l’urinal. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : SURVEILLANCE AS Boire et manger : le patient perfusé peut rencontrer quelques difficultés dans l’accomplissement de ce besoin par manque d’autonomie. Il faut lui apporter l’aide nécessaire pour les repas et mettre les boissons du côté valide. Se vêtir et se dévêtir : il faut aider le patient dans cette tâche afin d’éviter qu’il ne se déperfuse. Il faut passer le flacon de perfusion dans la manche du pyjama, du peignoir, de la chemise ou du tee-shirt pour que le patient ne soit pas gêner par la tubulure. Prévoir des vêtements amples pour faciliter les mouvements du patient. Éviter les dangers : il faut expliquer au malade les risques qu’il encoure s’il ne respecte pas les consignes : obstruction de la perfusion, déperfusion, risque hémorragique et infectieux, douleur… Il ne faut pas que le malade change le débit de la perfusion fixé par l’infirmière. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : SURVEILLANCE AS Surveillance du patient ; La perfusion est un peu douloureuse juste après à la pose, mais très rapidement la douleur s’estompe. Si le patient se plaint de douleur au point de ponction, c’est peut être le signe que le soluté « passe en dehors de la veine ». Dans ce cas, il faut prévenir immédiatement l’infirmier(e) pour conserver le capital veineux du bras perfusé. L’aide-soignant surveille le bras du malade à la recherche d’une rougeur ou d’un gonflement autour du point de ponction. Surveillance régulière des paramètres vitaux (t° pour le risque infectieux) Le bras du patient ne doit pas trop bouger. Si le patient est perfusé au pli du coude, il faut trouver un système d’attelle qui immobilise l’articulation. LA PERFUSION INTRAVEINEUSE : SURVEILLANCE DE L’AS Surveillance du matériel Le flacon doit être placé au dessus du point de ponction pour éviter que le sang sous pression remonte dans la tubulure. S’assurer qu’il reste encore du liquide dans le flacon ou la poche de perfusion. Prévenir l’infirmier (ère) quand le flacon est presque vide. La chambre compte-gouttes Le débit de la perfusion doit être régulier : les gouttes tombent dans la chambre compte gouttes qui est toujours à moitié remplie de liquide (prévenir si la chambre est totalement remplie ou vide) Les tubulures doivent être libres, non tendues, non pincées ou coincées sous le patient Vérifier l’absence de reflux de sang dans la tubulure (peut signifier l’obstruction du cathéter) S’assurer de l’absence de bulles d’air dans la tubulure. Le pansement qui recouvre le cathéter doit être propre et sec. Surveillance du goutte à gouttes et de la tubulure Surveillance de la connectique Surveillance du pansement et du point de ponction LE CATHETER VEINEUX CENTRAL : LES INDICATIONS Le cathétérisme veineux central correspond à la mise en place dans le système veineux profond d’un cathéter long. L’extrémité interne du cathéter est placé dans une grosse veine (la veine cave) par voies sous-clavière, jugulaire ou fémorale. Le geste est réalisé en réanimation, en soins intensifs ou au bloc opératoire. Indications Obtenir un débit important dans l’administration de perfusion Posséder une voie permettant éventuellement les prélèvements sanguins Permettre de perfuser lorsque les voies veineuses périphériques sont inexploitables Permettre la perfusion de solutés hypertoniques (contre-indiqués dans les veines périphériques) Permettre la perfusion de produits veinotoxiques (chimiothérapie par exemple) Assurer une alimentation parentérale prolongée Permettre la prise de la pression veineuse centrale (PVC). LE CATHETER VEINEUX CENTRAL On trouve ce type de dispositif dans les services spécialisés (réanimation, hématologie, oncologie) où le patient bénéficie d’une surveillance hémodynamique constante LE CATHÉTER VEINEUX CENTRAL: SURVEILLANCE DE L’AS La surveillance aide-soignante des patients porteurs d’un cathéter veineux central s’inscrit dans un travail en collaboration avec l’infirmier. La surveillance portera sur les points suivant : Le point de pénétration du cathéter (absence de rougeur, d’extravasation, d’œdème). L’intégrité du dispositif (tubulures, connexion) Le débit constant des solutés (risque important de thrombose) L’installation du patient en décubitus dorsal en léger déclive pour prévenir les embolies gazeuses. Les signes d’infection : hyperthermie, sueurs, frissons, tachycardie L’absence d’hématome autour du point de ponction La fréquence respiratoire et couleur des téguments (risque de pneumothorax). La mise des affaires personnelles et de la sonnette à portée de mains L’aide pour les actes ordinaires de la vie, si besoin (patients fatigués). LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE OU PORT-A-CATH Le port-a-cath (PAC) ou « chambre à cathéter implantable » est un système installé sous la peau d'un patient et qui permet un abord veineux de qualité chez les personnes devant subir des thérapeutiques intraveineuses prolongées et trop corrosives pour les vaisseaux. L'invention de ce système a grandement amélioré le confort des patients devant subir un traitement à base de perfusions intraveineuse de médicaments anticancéreux : les chimiothérapies intraveineuses. Pour ses avantages, il a ensuite été utilisé pour administrer d’autres thérapeutiques (notamment la gestion de la douleur en continu, les transfusions répétées (maladie du sang)…). LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE OU PORT-A-CATH LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE OU PORT-A-CATH LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: LES OBJECTIFS Les objectifs : Permettre un accès répété au système vasculaire central. Permettre la réalisation de traitements ambulatoires. Augmenter le confort du malade Réduire le risque infectieux lié aux ponctions répétées. Les indications : Préserver le capital veineux des patients sous traitements prolongés. Permettre des injections et des perfusions de produits en continu. Permettre les chimiothérapies intraveineuses veinotoxiques Permettre une alimentation parentérale. Faire des prélèvements sanguins aux patients ayant un capital veineux déficient. LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: MATERIELS La chambre implantable L’aiguille de Hubert LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: MATERIELS Gripper LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: MATERIELS Op-site LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: MATERIELS LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: LES RISQUES POTENTIELS Pendant la pose, les risques liés à l’implantation sont faibles : - risques liés à l’anesthésie. - risque de pneumothorax (présence d’air dans la plèvre, nécessitant parfois une évacuation par une aiguille ou un drain). La radiologie de contrôle permet de s’assurer qu’il n’y a pas de pneumothorax. Immédiatement après l’intervention, un hématome peut survenir au pourtour de la chambre (sans gravité). La douleur est généralement modérée, mais peut nécessiter la prise d’antalgiques. A distance de l’intervention, quelques complications peuvent survenir. Il peut y avoir une infection du cathéter. L’infection sera traitée par des médicaments. Si le traitement est insuffisamment efficace, le cathéter sera enlevé. Une thrombose (caillot de sang dans la veine) peut amener la prescription d’un traitement anticoagulant. Si le traitement est insuffisamment efficace, le cathéter sera enlevé. La rupture ou la désinsertion du cathéter sont exceptionnelles. LA CHAMBRE VEINEUSE IMPLANTABLE: LE ROLE DE L’AS La manipulation et les soins sur le port-à-cath se font de manière stérile. Ces actions appartiennent donc au rôle sur prescription de l’infirmière. L’aide soignant assure néanmoins un rôle de surveillance important : Surveillance du site de la chambre implantable: intégrité du pansement, surveillance de la peau (rougeur, hématome…). Surveillance de la température pour dépister une éventuelle infection. Précautions lors de la toilette pour ne pas désadapter le dispositif de perfusion (Gripper, aiguille de Hubert) Surveillance de la douleur (EVA) Utilisation et surveillance d’un PICC Line Définition Le PICC Line est un cathéter veineux central inséré par une voie périphérique dans une veine profonde du bras (veine basilique ou brachiale ou céphalique). L’extrémité distale du cathéter est située à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite Le PICC Line est utilisé pour l’administration de traitements parentéraux de longue durée (> à 6 jours jusqu'à plusieurs mois). Il facilite la prise en charge à domicile. Les principales indications sont les suivantes : nutrition parentérale, antibiothérapie, chimiothérapie, prélèvements sanguins et transfusions chez le patient avec un capital veineux altéré. La technique de pose est simple, pas de risque de pneumothorax/hémothorax, faible risque hémorragique, pas de contreindication en cas de troubles de l’hémostase, réalisé sous anesthésie locale, absence de cicatrice, retrait facile. Le PICC Line permet la réalisation d'examens (scanner, IRM…) avec injection à haut débit grâce à la haute pression de ce cathéter. Le choix du type de PICC Line se fait en concertation avec les médecins de radiologie interventionnelle. La pose d’un PICC Line doit être réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale. La préparation du site opératoire avant la pose d’un PICC doit suivre les recommandations en vigueur pour toute intervention chirurgicale. La pose d’un PICC se fait par repérage à l’aide d’un échographe d’une veine profonde du bras sous anesthésie locale. Une injection de produit iodé est effectuée. Cathéter avec des valves intégrées (choix actuel du CHU de Nîmes) La valve de ce PICC Line fonctionne de façon à permettre l’administration et la perfusion de produits ainsi que les prélèvements du sang, sans clampage. Surveillances Risques Surveiller :· l’absence d’apparition de signes locaux d’infection :rougeur, inflammation, douleur, gonflement, écoulement, l’absence de signes cliniques évocateurs : fièvre, frissons Infectieux Informer le médecin et se référer au chapitre 15 du guide des anti-infectieux Surveiller la peau et les sutures Hématome et désunion des points Vérifier :· l’absence de douleur, de rougeur, d’œdème au niveau du membre Thrombose et phlébite Vérifier :· la bonne position du PICC et sa fixation · la présence d’un reflux sanguin · l’absence de douleur lors des injections · le débit sanguin, il doit être régulier L’injection doit se faire sans résistance Déplacement du matériel S’assurer de l’intégrité et de la perméabilité du matériel et des lignes de perfusion Embolie gazeuse