Dossier Sportif 2015-2016 - Sport Adapte Rhone Alpes
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Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS Cedex Tel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected] Isère sportadapte38.fr 2015-2016 Loi s irs Sport Adapté Le dossier sportif regroupe l’ensemble des renseignements et documents nécessaires à l’inscription des licenciés Sport Adapté au programme Loisirs organisés par le CDSA 38. Une fois le dossier complet et transmis au CDSA 38, le licencié pourra s’inscrire aux différents événements de l’année 2015-2016 en remplissant seulement la fiche d’inscription. LICENCE SPORTIVE SPORT ADAPTÉ La participation aux week-ends et séjours du CDSA 38 est exclusivement réservée aux licenciés de la Fédération Française du Sport Adapté. > Pour toutes personnes DEJA LICENCIEES (clubs, établissements spécialisés) : Prière de nous fournir le n° de licence, le nom du club/etb et la photocopie du certificat médical. > Pour les personnes NON LICENCIEES : La demande de licence est à effectuer en même temps que le dossier sportif. Le coût de la licence Adulte loisir est de 31€. Le coût de la licence Jeune loisir est de 26€. La prise d’une assurance est obligatoire. Il peut s’agir soit d’une assurance prise personnellement auprès d’un autre organisme soit de l’assurance FFSA qui propose plusieurs formules : - Option A : Responsabilité Civile à 0,95 euros - Option B1 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, sans indemnités journalières à 2,00 euros - Option B2 : Responsabilité Civile + Indemnités Contractuelles, avec indemnités journalières à 7,00 euros CERTIFICAT MEDICAL : Celui-ci doit comporter la spécificité de non contre-indication aux Activités Physiques Adaptées, un certificat attestant la possibilité de pratiquer la natation (par exemple) n’est pas suffisant. En cas de doute, il est plus simple d’en refaire un (certificat type de la FFSA joint). LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, n°78/17 du 6 Janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS Cedex Tel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected] Isère sportadapte38.fr 2015-2016 Loi s irs Sport Adapté DOCUMENTS A FOURNIR pour la constitution du dossier sportif LICENCIÉS NON - LICENCIÉS Fiche dossier sportif Fiche dossier sportif Fiche de renseignements Fiche de renseignements Fiche médicale Fiche médicale Fiche des traitements médicaux Fiche des traitements médicaux Copie ordonnance en cours * Copie ordonnance en cours Copie pages vaccinations carnet de santé Copie pages vaccinations carnet de santé Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté Attestation d’assurance responsabilité civile Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté Attestation d’assurance responsabilité civile Attestation d’Assurance Maladie Attestation d’Assurance Maladie Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité Copie Cartes : identité, mutuelle, invalidité N° licence et nom club Sport Adapté Fiche demande de licence individuelle Autorisation parentale * En cas de modification d’ordonnance en cours d’année, celle-ci devra être transmise au CDSA 38. Dossier Sportif CDSA 38 7 Rue de l’Industrie 38 327 EYBENS Cedex Tel. : 04.76.26.63.82 / Mobile : 06.33.54.79.55 E-mail : [email protected] Isère sportadapte38.fr 2015-2016 Loi s irs Sport Adapté Nom :.............................................................................................................................. Prénom : ................................................................................................................... Date de Naissance : . Sexe : Féminin . / . . / . . . . Age : ....................... PHOTO Obligatoire Masculin Contact : Participant Référent Parents Nom/Prénom :......................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................. Code Postal / Ville : ................................................................................................................................................................ Téléphone fixe : ...................................................................................................................................................................... Téléphone portable : ............................................................................................................................................................. E-mail (obligatoire) :................................................................................................................................................................ . Licence Sport Adapté : Non licencié (Formulaire licence 2015/2016 à remplir) Déjà licencié : Club Sport Adapté :.........................................................................................................N° Club :............................. N° licence :....................................................................................................................................................................... Assurance : Assurance Responsabilité Civile Société d’assurance personnelle : .............................................................................................................................. Fournir une attestation d’assurance responsabilité civile en cours de validité (Obligatoire) Assurance FFSA (voir fiche demande de licence) La prise d’assurance FFSA n’est possible qu’au moment de la demande de licence. Responsabilité civile Option B 1 Option B 2 Autorisation pour les participants mineurs ou sous tutelle : Je soussigné(e) ............................................................................................................ père, mère, tuteur (responsable légal du participant), atteste sur l’honneur avoir l’autorité nécessaire pour inscrire la personne dont le nom et le prénom figure ci-dessus et l’autoriser à participer, sous ma responsabilité, au séjour indiqué. Fait le : .............................................A :.................................................................... Signature Autorisation médicale J’autorise le directeur de séjour, en accord avec un médecin, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention reconnus médicalement urgents. Fait le : .............................................A :.................................................................... Signature Droit à l’image Les parents ou représentants légaux des personnes accueillies dans les week-ends et séjours sportifs autorisent le CDSA 38 à utiliser gracieusement photos ou films où figure leur enfant dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l’association . Si vous ne souhaitez pas que le CDSA 38 utilise photos et films de vos enfants, joindre une lettre au dossier d’inscription le mentionnant. Fait le : .............................................A :.................................................................... Signature PRISE DE LICENCE (obligatoire pour les non licenciés) LICENCE SPORT ADAPTÉ : Licence Adulte Non-compétitive Licence Jeune Non-compétitive Assurance FFSA : RC = Responsabilité Civile FFSA Option B 1 (RC + garantie accidents corporels) Option B 2 (RC + garantie accidents corporels + indemn. journalières) TOTAL à payer Cadre réservé au CDSA 38 N°Facture : Règlement : Prix indicatif Prix à payer 31 € 26 € ..... ..... 0,95 € 2,00 € 7,00 € ...... ...... ...... ...... Fiche Renseignements Loi s irs Sport Adapté 2015-2016 Nom :............................................................................................................... Isère Prénom : ....................................................................................................... VIE QUOTIDIENNE Pris en charge dans un établissement médico-social Scolarisé : en milieu ordinaire en intégration en CLIS Suivi par un système de type : CAMSP CMPP SESSAD Travailleur : en ESAT en atelier protégé en entreprise ordinaire Sans prise en charge Pour les actes de la vie quotidienne : Est autonome A besoin d’aide Est énurétique le jour : Est énurétique la nuit : Est encoprétique le jour : Est encoprétique la nuit : Est dépendant pour les actes suivants : Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non REPAS, ALIMENTATION Suit-il un régime : Oui Non Si oui, lequel : ................................................................................... Préconisations / Remarque : Nom + Coordonnées établissement : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Faire sa toilette S’habiller Aller au WC Autres : ................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Autorisé à boire du café : Faut-il lui mixer ses aliments : Oui Oui Non Non ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... NUIT, SOMMEIL, COUCHER, LEVER A des difficultés pour s’endormir : A des angoisses nocturnes, des insomnies : Remarque : Oui Oui Non Non Se lève la nuit : A peur de l’obscurité : Oui Oui Non Non ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... SANTE (Voir Fiche médicale) Fume, quantité quotidienne : ...................................................... Consommation d’alcool autorisée : Oui Non Remarque : ............................................................................................................................................ SEXUALITE (Pour les femmes) La personne est-elle réglée : Utilise-t-elle des serviettes périodiques : Remarque : Oui Oui Non Non Utilise-t-elle des tampons : Utilise-t-elle un moyen contraceptif : Oui Oui Non Non ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... COMMUNICATION Téléphone : Ecrit : Lit : ARGENT PERSONNEL Gère son argent : Sait faire un achat simple : Seul Seul Seul Avec aide Avec aide Avec aide Seul Seul Non Non Non Avec aide Avec aide Communication par langage : Communication par gestes : Communication par cris : Non Non Oui Oui Oui Non Non Non SORTIE, DEPLACEMENTS Sort seul : Sort en petit groupe : Sait demander son chemin : Lit l’heure : Oui Oui Oui Oui S’adapte à des nouveaux lieux : S’y repère : A besoin d’une surveillance particulière : Risque de fuite : Non-conscient du danger : Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Remarque : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ACTIVITES, LOISIRS Participe de manière volontaire aux activités : A besoin d’être stimulé pour participer : Peut soutenir son attention de façon prolongée : Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : Si oui, lesquels : Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Quelle fréquence : + d’1 fois/semaine 1 fois/semaine Régulièrement Occasionnellement Rarement Comment : En club En institution En famille Marche : - d’1h 1-2h 2-3h 3-5h + de 5h Sait nager : Oui Non Avec aide (brassards / ceinture...) A peur de l’eau Sait faire du vélo : Oui Non Avec aide (roulettes / tandem)) RELATIONS Apprécie la vie de groupe : Se sent plus à l’aise dans un petit groupe : Manifeste peu de relations aux autres : Oui Oui Oui Non Non Non Jamais La relation peut être problématique : Avec les autres sportifs : Oui Avec l’encadrement : Oui Avec les inconnus : Oui Non Non Non Remarque : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... COMPORTEMENT A un objet fétiche : Non Oui, lequel :...................................................................................................................................................................................... A des rituels : Non Oui, lequel :...................................................................................................................................................................................... La personne est-elle sujette : délires hallucinations phobies A tendance à fuguer : Non Oui A des goûts particuliers : Non Oui, lequel : .......................................................................................................................................................................... Remarque : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Indiquez ci-dessous tous renseignements que vous jugez utiles quant au comportement de la personne (émotivité, agressivité…) et quant à ses habitudes de vie (santé, religion, sens social…) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Qualité de la personne ayant remplie cette fiche : ......................................................................................................................................................................................................................................................................... Fiche Médicale Loi s irs Sport Adapté 2015-2016 Nom :............................................................................................................... Isère Prénom : ....................................................................................................... Médecin traitant : ....................................................................................................................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................ Tel. :....................................................................................................................................................................................................................................... Informations médicales : Poids / Taille :...................................................................................................................................................................................................................... Pointure (location chaussures ski) :............................................................................................................................................................................... Type de handicap : Déficience Intellectuelle Maladie génétique ou chromosomique Troubles délirant Schizophrénie ou trouble schizo typique Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire Troubles du comportement, accès d’agitations Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels Syndrome dépressif Trouble de l’alimentation Trouble du sommeil Trouble de la personnalité Autisme ou syndrome autistique Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. type :.................................................................................................................. Autre trouble mental :.................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Suit un traitement médical (remplir fiche traitements médicaux jointe) Le prend : seul avec aide à donner Déficit sensoriel : Visuel, type : .................................................................................. Port de lunettes Port de lentilles Antécédents médicaux : Epilepsie type de crise : Stabilisée occasionnelle fréquente Maladies cardio-vasculaires type : ............................................................................................................................. Asthme – autres affections respiratoires type :.................................................................................................................................. HTA, variation de tension habituelle : ............................................................................................................................................................ Trouble de la coagulation type :.................................................................................................................................. Maladie neurologique type :.................................................................................................................................. Maladie rénale type :.................................................................................................................................. Allergies type :.................................................................................................................................. Affections dermatologiques, type :.................................................................................................................................. Hernies type :.................................................................................................................................. Prothèse dentaire type :.................................................................................................................................. Problème orthopédique type :.................................................................................................................................. Antécédents chirurgicaux : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Antécédents traumatiques sportifs : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Allergies médicamenteuse connues : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Autre type d’allergie : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Régime particulier : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Diabète : Oui Non .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Vaccination Tétanos, date du dernier rappel : ............................................................................................................................................................ (Joindre une copie des pages vaccinations du carnet de santé) Autres recommandations particulières : .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. Fiche Traitements 2015-2016 Loi s irs Sport Adapté Nom :............................................................................................................... Isère Prénom : ....................................................................................................... Fiche à barrer si pas de traitement TRAITEMENTS MEDICAUX DESIGNATION Matin Midi POSOLOGIE Soir Coucher Autres POSOLOGIE Soir Coucher Autres AUTRES (Injections, soins médicaux spécifiques...) DESIGNATION Matin Midi Joindre le(s) ordonnance(s) en cours. Et renvoyer en cours d’année les ordonnances si modifications. FORMULAIRELICENCEINDIVIDUELLESAISON2015/2016 Ceformulairedoitêtrerempli,signéetconservéparleclubavanttoutesaisieviavotreespacelicence RÉGIONRHONEALPES N°d’af�iliationFFSA:…………………NomduclubFFSA:…………………………………………………… Civilité :MadameMonsieur Nom:………………………………………………………………. Pré nom : ………………………………………………………….. Né (e)le:………………………………………………………….. Nationalité : ……………………………………………………… Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………….……………………… CP:………………………………………………………………….. Ville :………………………………………………………………... Licencié E‐Mail:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… N°LicenceFFSA:……………………………………….…… LicenceAdulteCompétitive LicenceAdulteNonCompétitive LicenceJeuneCompétitive LicenceJeuneNonCompétitive LicenceCadre‐Bénévole LicenceAutrepratiquant (Danslecasd’unrenouvellementuniquement) (dontquote‐partrégionale:14€) 39€ 31€ 30€ 26€ 31€ 31€ (dontquote‐partrégionale:6€) (dontquote‐partrégionale:10€) (dontquote‐partrégionale:6€) (dontquote‐partrégionale:6€) (dontquote‐partrégionale:6€) La licence FFSA s’adresse exclusivement aux personnes en situation de handicap mental ou psychique. En cas de besoin, une attestation de l’é tablissement spé cialisé (milieu mé dico‐social), de l’é tablissement de l’Education Nationale (classes inté gré es), de l’é tablissement ou structure spé cialisé e(milieuhospitalier)oudelaMDPHpourravousê tredemandé eparlesinstancesfé dé rales. Dateducerti�icatmédical:........../........../20............. Aveccontre‐indications Sanscontre‐indications Attention: L’assurance Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives est obligatoiremaisnonimposéeparlaFFSA. J’aiprisconnaissancedelanoticed’information*etjesouscrisàl’assurancesuivante (Cochezl’assurancesouhaité eci‐dessous,unseulchoixpossible) RC Responsabilité CivileF.F.S.A, Assistance 0,95€ B2 B1 (RCcomprise) (RCcomprise) 2,00€ 7,00€ B3 (RCcomprise) 14,00€ Sansassurance Fé dé rale Assurance La garantie accidents corporels est facultative mais recommandée. Il est né cessaire de prendre connaissancedelanoticed’informationquivousaé té envoyé eparcourriereté galementdisponiblesur www.ffsa.asso.frrubrique«EspaceClub»(Onglet—>Licences): Si vous ne souscrivez pas à l’assurance fédérale, merci de bien vouloir nous faire parvenir une attestation d’assurance en Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives pour valider l’envoi de la licence. (Photocopie par courrier ou PDF par courrier électroniqueàsandra‐[email protected]) Jesoussigné (e)Pré sident(e)del’associationcertifiel’exactitudedesinformations porté esci‐dessus,notammentcellesrelativesauxindicationsmé dicales. Date: Signaturedu(dela)Pré sident(e)etcachetdel’association OBLIGATOIRE Jedé clareaccepterquelesinformationsporté essurcettefichesoienttraité esinformatiquement, sachantquelaloidu6janvier1978(art.26et27)medonneundroitd’accè setderectification. Sivousnesouhaitezpasquevosdonné essoientutilisé esparnospartenairesà desfinsde prospection,veuillezenvoyervotredemandeà Fé dé rationFrançaiseduSportAdapté —9,rueJean Daudin75015PARIS Date: Signaturedusportifoudesonrepré sentantlé gal OBLIGATOIRE *Noticed’informationadressé parlesiè geauxassociations/comité sdé partementauxetliguesenjuillet2015eté galementdisponiblesurlesitedansl’onglet«LaFé dé ration» puis«documentsofficiels».(Liendirect:http://www.ffsa.asso.fr/503‐documents‐officiels) Fédération Française du Sport Adapté - SAISON 2015/2016 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (en SPORT ADAPTE) – Durée de validité : Un an (Obligatoire pour la délivrance d’une licence sportive) Je soussigné(e), Docteur....................................................................................................................................... certifie que Mme, Mlle, Mr .................................................................................................................................. né(e) le ................................................................................................................................................................. Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées compétitives et/ou Ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités physiques adaptées non compétitives SAUF pour les disciplines suivantes : merci de cocher les sports contre-indiqués Sport Adapté : Les activités physiques proposées par la FFSA sont toutes adaptées, c’est à dire régies par des règlements sportifs spécifiques, rendant la pratique accessible à chaque sportif, quelques soient ses capacités. SPORTS INDIVIDUELS Athlétisme et cross Cycles - VTT Frisbee-Golf Activités physiques d’expression Sports boules-Sports de quilles Patinage sur glace Tir à l’arc Gymnastique Activités équestres Activités aquatiques Cirque SPORTS D’EQUIPE Basket-ball Football Handball Hockey/Parquet Rugby Flag Rugby Ultimate frisbee Volley-ball SPORTS D’OPPOSITION ACTIVITES DE PLEINE NATURE ACTIVITES DUELLES Badminton Escrime Judo Karaté Lutte Boxe Tennis Tennis de table Pelote basque Canoë-Kayak Aviron Voile Randonnée pédestre Raquettes à neige Spéléologie Golf Escalade Ski Alpin Ski de fond Tandem ski Snowboard Restrictions ou remarques éventuelles : ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Fait à ......................... le...................................... Signature et cachet du médecin : Fédération Française du Sport Adapté - SAISON 2015/2016 AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE (Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle) N.B. : Ce document reste au siège de l’association Je soussigné(e), Madame, Mlle, Mr ..................................................................................................................... Père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles) Autorise : Nom ................................................................................................................................................................ Prénom ............................................................................................................................................................ Sexe : ............................................................................................................................................................... Né(e) le : ....................................... à.............................................................................................................. N° de licence :................................... 1 - à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par l’intermédiaire de l’association sportive : N° affiliation :................................... Raison sociale :.................................................................................................. 2 - à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu’aux déplacements. 3 - les responsables de l’association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du Sport Adapté, à prendre toute décision d’ordre médical et chirurgical, en cas d’accident sérieux nécessitant une intervention urgente. Fait à .................................. le................................. Signature
