Guide d’utilisation de la jet-ventilation en

Revue ge
´ne ´rale
Guide d’utilisation de la jet-ventilation en chirurgie ORL, trache
´ale et
maxillo-faciale
Guide for the use of jet-ventilation during ENT and oral surgery
J.-L. Bourgain *, M. Chollet, M. Fischler, G. Gueret, A. Mayne, les membres du conseil du club en
anesthe
´sie en ORL
Service d’anesthe
´sie-re ´animation, institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France
Annales Franc¸aises d’Anesthe
´sie et de Re ´animation 29 (2010) 720–727
INFO ARTICLE
Historique de l’article :
Rec¸ u le 4 aou
ˆt 2009
Accepte
´le 8 juin 2010
Disponible sur Internet le 15 septembre 2010
Mots cle
´s:
Jet-ventilation
Laryngoscopie
Intubation
Difficile
Enseignement
Keywords:
Jet-ventilation
Laryngoscopy
Difficult intubation
Teaching
RE
´SUME ´
Le but de cette synthe
`se est de donner aux anesthe ´sistes re ´animateurs prenant en charge des patients de
chirurgie ORL et maxillo-faciale des conseils d’utilisation de la jet-ventilation. A
`partir de « Pubmed »,
nous avons extrait des publications ayant trait a
`ce sujet. De `s lors, ce texte a effectue ´plusieurs allers et
retours entre les membres du conseil d’administration du club d’anesthe
´sie re ´animation en ORL, tous
expe
´rimente ´s dans ce domaine. La pre ´sentation de ces recommandations a e ´te ´faite lors d’une assemble ´e
ple
´nie `re le 15 mai 2009. La jet-ventilation pre ´sente un inte ´re ˆt indiscutable au cours de la pratique de
l’anesthe
´sie en chirurgie ORL et maxillo-faciale. Elle est particulie `rement indique ´e en laryngologie, au
cours des endoscopies des voies ae
´riennes supe ´rieures diagnostiques ou the ´rapeutiques et lors des
difficulte
´s d’oxyge ´nation pre ´vues ou impre ´vues au cours de l’intubation difficile. Le risque essentiel de la
jet-ventilation est le barotraumatisme pulmonaire lorsque l’expiration du gaz injecte
´dans la trache ´e est
ge
ˆne ´e par une obstruction des voies ae ´riennes supe ´rieures. Les e ´checs et les complications de la ponction
transtrache
´ale sont rares, pourvu que la technique soit maitrise ´e. La jet-ventilation justifie l’utilisation
d’un mate
´riel spe ´cifique tant au niveau de l’injecteur que de l’appareil de jet-ventilation. Dans ce
contexte ou
`la qualite ´de l’expiration n’est pas garantie du fait de l’absence d’intubation, il est
recommande
´d’utiliser un ventilateur de jet muni d’un dispositif e ´vitant la surdistension pulmonaire par
la mesure de la pression trache
´ale te ´le ´-expiratoire a `travers l’injecteur. L’utilisation d’un injecteur
manuel de jet expose aux accidents barotraumatiques parfois mortels. La pratique en se
´curite ´de la jet-
ventilation ne peut se faire qu’au de
´cours d’un apprentissage qui pourrait e ˆtre au mieux organise ´dans les
salles ou
`sont pratique ´es les endoscopies ORL et a `condition que cette technique soit plus fre ´quemment
utilise
´e. L’utilisation re ´gulie `re est ne ´cessaire a `la maitrise de cette technique, particulie `rement en cas de
difficulte
´s d’oxyge ´nation.
ß2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
ABSTRACT
The aim of this synthesis was to give recommendations on the use of jet-ventilation during ENT surgical
and endoscopy procedures. Literature was collected from PUBMED and analysed by the members of
French association of anaesthesiologists in ENT surgery, all skilled in this field. Presentation of these
recommendations was given during the general assembly held in Reims the May 15th 2009. Jet-
ventilation is especially indicated during upper airway endoscopy and laryngeal invasive endoscopic
surgery. Furthermore, transtracheal jet ventilation is included on most of difficult oxygenation and
difficult intubation algorithm. The main risk of jet-ventilation is pulmonary barotrauma when
expiration of injected gas is impeded by an upper airway obstruction. Failure and complications of
tracheal puncture are rare when performed by experimented operators. Clinical use of jet ventilation
requires a dedicated device. Practice of jet ventilation without intubation may be dangerous when
applied without control of driving pressure and end expiratory tracheal pressure. Every anaesthetist
should be familiar with transtracheal ventilation since they may face a ‘‘cannot ventilate cannot
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Bourgain).
0750-7658/$ – see front matter ß2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
doi:10.1016/j.annfar.2010.06.020
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/12/2015 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)

La jet-ventilation pre
´sente un inte ´re ˆt indiscutable au cours de la
pratique de l’anesthe
´sie en chirurgie ORL et maxillo-faciale. Elle est
particulie
`rement indique ´e en laryngologie, au cours des endosco-
pies des voies ae
´riennes supe ´rieures diagnostiques ou the ´rapeu-
tiques [1] et lors des difficulte
´s d’oxyge ´nation pre ´vue ou impre ´vue
au cours de l’intubation difficile [2].
Dans le contexte de la chirurgie larynge
´e, il a e ´te ´re ´cemment
de
´montre ´que les complications (surtout vitales) de la jet-
ventilation e
´taient moins fre ´quentes lorsque cette ventilation
e
´tait de ´livre ´e par un appareil de jet ventilation pluto ˆt que de fac¸on
manuelle [3]. Les auteurs de cette enque
ˆte britannique concluent
sur l’importance de divulguer des recommandations d’utilisation
et de former des anesthe
´sistes exerc¸ant en ORL.
Le but de ce travail est, a
`partir de la litte ´rature (reque ˆte
Pubmed) et de l’expe
´rience d’anesthe ´sistes rompus a `l’anesthe ´sie
en chirurgie ORL, trache
´ale et maxillo-faciale, de de ´finir des
recommandations pour l’utilisation de la jet-ventilation. Ces
recommandations concernent les interventions chirurgicales
re
´gle ´es et les situations de difficulte ´s d’oxyge ´nation au cours de
l’intubation difficile et des obstructions des voies ae
´riennes
supe
´rieures.
1. De
´finition et principe
La jet-ventilation est de
´finie par l’injection manuelle ou
automatique de gaz a
`haute ve ´locite ´a `travers un injecteur de
faible diame
`tre (de l’ordre de 2 mm chez l’adulte) dans les voies
ae
´riennes. Des syste `mes « faits maison » ont e ´te ´propose ´s mais leur
e
´valuation montre en ge ´ne ´ral de grandes variations de de ´bit selon
des facteurs difficiles a
`contro ˆler. C’est par exemple le cas lorsqu’un
de
´bitme `tre d’O
2
est directement connecte
´a `l’injecteur comme cela
a encore e
´te ´propose ´re ´cemment [4]. L’utilisation d’injecteur sans
contro
ˆle de la pression de travail doit e ˆtre proscrite.
Si la pression dans le circuit d’injection est e
´leve ´e, elle chute
rapidement lors de la transformation de cette pression en e
´nergie
cine
´tique en sortie de l’injecteur [5]. Ce phe ´nome `ne s’accompagne
d’un effet Venturi qui est en ge
´ne ´ral modeste dans ce contexte ;
dans certaines circonstances comme la jet-ventilation pre
´glot-
tique, cet effet tend a
`diminuer la FiO
2
. En tout de
´but d’insufflation,
la pression a
`l’aplomb de l’extre ´mite ´de l’injecteur est proche de
ze
´ro et va s’accroı ˆtre d’autant plus rapidement que la compliance
est basse et/ou les re
´sistances e ´leve ´es. A
`partir d’un certain niveau
de pression (de l’ordre de quelques centime
`tres d’H
2
O), le gaz
sortant de l’injecteur ne va plus se diriger dans la trache
´e mais
refluer a
`l’exte ´rieur pour autant que la filie `re larynge ´e soit
perme
´able [6].
En the
´orie, le signal de pression en amont de l’injecteur est
rectangulaire. La ventilation minute de
´pend essentiellement de la
pression en amont de l’injecteur, du diame
`tre et de la longueur de
l’injecteur (loi de Poiseuille) et de la dure
´e de l’insufflation. En
outre, le volume courant de
´pend de la fre ´quence respiratoire. En
pratique, cela est vrai si :
le diame
`tre de l’injecteur est nettement plus faible que celui de la
valve du jet-ventilateur. Si tel n’est pas le cas, la pression en
amont de l’injecteur est plus faible que la pression en amont de la
valve du ventilateur (Fig. 1);
le gaz comprime
´a `l’inte ´rieur de l’espace mort du jet-ventilateur a
le temps de se de
´comprimer pendant l’expiration. Si tel n’est pas
le cas, il existe un risque de de
´livrer un flux continu de gaz avec
un risque de surdistension. Le temps de de
´compression du gaz
est d’autant plus court que le volume mort du jet-ventilateur
(appareil et tuyau connecteur) est faible et que le diame
`tre de
l’injecteur est e
´leve ´. En pratique, il ne faut utiliser un injecteur
qu’avec un tuyau connecteur donne
´et pour une gamme de temps
expiratoire donne
´e. Cela a e ´te ´e ´tudie ´pour le respirateur
mistral
TM
qui n’est plus commercialise
´[7] et le sera prochaine-
ment pour la dernie
`re ge ´ne ´ration d’appareil de jet-ventilation
(Moonsoon Acutronic, distribue
´en France par la socie ´te ´SEBAC
Pantin, Seine-Saint-Denis [93], France).
La jet-ventilation est de
´livre ´e soit par un injecteur actionne ´
manuellement soit par un appareil de jet ventilation a
`haute
fre
´quence :
l’injecteur manuel muni d’un manome
`tre (Manujet
TM
de VBM
13980 Alleins France) permet le re
´glage de la pression de travail
entre 0 et 3,5 bar ; la ventilation est effectue
´e « au juge ´» avec une
fre
´quence basse de l’ordre de dix insufflations par minute et un
temps d’insufflation de l’ordre d’une seconde. Il est de re
`gle de
de
´buter la ventilation avec une faible pression de travail en
augmentant progressivement en fonction de la qualite
´de
l’expiration. A
`titre indicatif, le de
´bit sortant d’un injecteur
14 gauge a
`une pression de travail de 3 bars est de l’ordre de
600 ml/s [7] ;
les appareils de jet-ventilation a
`haute fre ´quence (JVHF) sont
munis d’une valve sole
´noı
¨de qui tronc¸onne le de
´bit a `une
fre
´quence re ´glable de 0,1 a `10 Hz. La ventilation minute de ´livre ´e
par le respirateur de
´pend de l’injecteur (diame `tre), de la pression
de travail (pression en amont de l’injecteur et du rapport temps
d’insufflation/temps total du cycle (I/T). Les variations de la
ventilation alve
´olaire en fonction de la fre ´quence du respirateur
sont incertaines d’un patient a
`l’autre et il est d’usage d’utiliser
une fre
´quence comprise entre 2 et 3 Hz.
Il existe trois fac¸ons d’administrer la jet-ventilation selon la
localisation de l’injecteur :
la voie pre
´glottique ou `l’extre ´mite ´distale se situe devant le
larynx. Une autre localisation de l’injecteur expose a
`l’hypoven-
tilation ou a
`l’insufflation œsophagienne ;
intubate’’ situation. Upper airway endoscopy and laryngeal surgery are the ideal field for training jet
ventilation, even more so as this technique offers perfect operative conditions. To apply this project, jet
ventilation should be used more frequently in routine practice. To maintain skill, regular use of these
techniques is required.
ß2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
[(Fig._1)TD$FIG]
Fig. 1. Sche
´ma type montrant les composants principaux d’un appareil de jet
ventilation a
`haute fre ´quence.
J.-L. Bourgain et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe
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la voie transglottique ou
`le cathe ´ter nasotrache ´al ou orotrache ´al
est introduit dans la trache
´e sous contro ˆle laryngoscopique [9].
La migration œsophagienne accidentelle de l’injecteur peut e
ˆtre
responsable de rupture gastrique ;
la voie transtrache
´ale ou `le cathe ´ter est introduit dans la trache ´e
par ponction de la membrane inter-crico-thyroı
¨dienne. Il s’agit
d’une voie d’abord fiable, me
ˆme pratique ´e par des juniors, avec
un faible taux d’e
´chec (3/1000) [10].
Plus l’extre
´mite ´de l’injecteur est proche de la care `ne, plus
l’e
´limination du CO
2
est efficace.
2. Me
´canique respiratoire et jet ventilation
Le de
´bit de gaz sortant de l’injecteur est inde ´pendant des
conditions d’aval si la pression en amont de l’injecteur est
supe
´rieure a `un bar.
La qualite
´de la ventilation est tre `sde ´pendante des conditions
me
´caniques d’aval : une augmentation des re ´sistances distales
(bronchiques en particulier) et/ou une diminution de la
compliance diminue le volume courant de
´livre ´aux alve ´oles par
diminution du volume entraı
ˆne ´et majoration du volume refluant
de l’injecteur vers l’exte
´rieur.
Contrairement aux ide
´es rec¸ues, le risque de surdistension
pulmonaire n’existe pas en cas d’augmentation des re
´sistances
bronchiques [11] mais survient en cas d’obstruction des voies
ae
´riennes supe ´rieures lorsque l’e ´vacuation du gaz injecte ´dans la
trache
´eestge ˆne ´e par une obstruction des voies ae ´riennes
supe
´rieures, chez un patient non intube ´(Fig. 2). Ce risque
potentiel oblige a
`la surveillance continue de la pression [8]
trache
´ale te ´le ´-expiratoire dans le contexte d’une jet-ventilation
sans intubation [12].Levolumedegaztrappe
´de ´pend e ´galement
de l’appareil de jet-ventilation et du syste
`me d’injection [13].Il
est tre
`simportantdefavoriserl’e ´chappement des gaz a `travers
laglotteparlamanœuvredeluxationdelama
ˆchoire et une
canule.
Comme cela apparaı
ˆt sur la Fig. 2, la diffe ´rence de pression
inspiratoire et expiratoire est faible, de l’ordre de quelques
millibars, d’autant plus faible que la fre
´quence est e ´leve ´e. La
capacite
´re ´siduelle fonctionnelle (CRF) sous jet-ventilation de ´pend
de la fre
´quence respiratoire et du de ´bit injecte ´: le maintien de la
CRF conditionne la qualite
´de l’oxyge ´nation. Cela a e ´te ´de ´montre ´en
re
´animation au cours de la ventilation des syndromes de de ´tresse
respiratoire aigue
¨de l’adulte [14] mais n’est pas extrapolable aux
patients non intube
´sou `le gain de CRF de ´pend des re ´sistances a `
l’e
´coulement des gaz expire ´sa `travers la glotte.
Des syste
`mes associant ventilation a `haute et basse fre ´quence
ont e
´te ´utilise ´s avec des taux de complications extre ˆmement
faibles [15]. Ces syste
`mes ne sont utilise ´s que par quelques e ´quipes
isole
´es et n’ont pas encore e ´te ´diffuse ´s, particulie `rement dans la
francophonie.
Lors de l’utilisation de la jet-pre
´glottique, la majoration de la
quantite
´de gaz entraine ´par acce ´le ´ration du gaz au niveau de
l’obstruction des voies ae
´riennes supe ´rieures est responsable d’une
augmentation du volume courant, facteur potentiel de surdisten-
sion [16] puisque le monitorage des pressions trache
´ales n’est pas
ope
´rant. Ces deux dangers potentiels ne doivent pas faire e ´liminer
cette technique mais doivent rendre prudents les utilisateurs.
Il est difficile de proposer un re
´glage ide ´al de la JVHF. La
premie
`re contrainte vient du syste `me d’injection qui doit
permettre une de
´compression comple `te du gaz comprime ´dans
l’espace mort du ventilateur. Ce proble
`me est particulie `rement
important lors de la ventilation transtrache
´ale ou `le diame `tre de
l’injecteur est re
´duit. Les re ´glages importants sont la FiO
2
et le de
´bit
injecte
´par unite ´de temps qui de ´termine le niveau de ventilation.
Ce de
´bit est directement en relation avec la section de l’injecteur, la
pression de travail et le rapport I/T (Tableau 1). Un rapport I/T de
30 % est le plus souvent utilise
´.Lere ´glage de la pression de travail
de
´pend de la taille de l’injecteur et du poids du patient.
3. Monitorage respiratoire sous jet-ventilation
3.1. Monitorage de la pression te
´le ´-expiratoire
Il est essentiel pour la pre
´vention des accidents de surdisten-
sion en cas d’obstacle a
`l’expiration [17]. La pression trache ´ale te ´le ´-
expiratoire (PTE) est mesure
´e dans le ventilateur a `travers
l’injecteur et repre
´sente la somme de la pression trache ´ale et de
la pression re
´siduelle dans l’espace-mort du syste `me injecteur en
relation avec la de
´compression des gaz. Elle n’est mesure ´e qu’en
mode automatique sur les appareils de jet et il est essentiel de
ve
´rifier le niveau de PTE avant le raccordement au patient. Lorsque
le gaz comprime
´dans l’espace mort du jet-ventilateur n’a pas le
temps de se de
´comprimer, la pression re ´siduelle en fin d’expiration
empe
ˆche la mesure fiable de la pression trache ´ale (Fig. 3). Il
importe donc de n’utiliser ces appareils que dans une gamme de
fre
´quence restreinte (globalement entre 2 et 3 Hz) pour pouvoir
be
´ne ´ficier du monitorage de la PTE [7]. La valeur de la pression
trache
´ale est peu diffe ´rente selon que la mesure se fait de fac¸on
proximale ou distale le long de la trache
´e[18]. Seuls des appareils
pre
´sentant ce syste `me de mesure peuvent e ˆtre utilise ´s sans danger.
En cas d’obstruction des voies ae
´riennes, l’augmentation de la
[(Fig._2)TD$FIG]
Fig. 2. Enregistrement de la pression trache
´ale et du de ´placement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation. Une obstruction comple `te des
voies ae
´riennes est re ´alise ´e et la pression trache ´ale augmente jusqu’a `atteindre le seuil de pression re ´glable. Lorsque l’obstruction est partielle, l’insufflation suivante est
reprise lorsque la pression trache
´ale passe en dessous du seuil re ´gle ´; la fre ´quence respiratoire est alors ralentie. Pour lutter contre le risque d’hypoventilation lie ´a `une
diminution de la fre
´quence, l’augmentation de la pression seuil ame ´liore en re `gle la ventilation au prix d’un certain degre ´de surdistension [11].
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pression seuil permet d’ame
´liorer la ventilation au prix d’un
accroissement de la distension pulmonaire. L’utilisation d’une
petite sonde d’intubation ou d’un masque larynge
´ae ´galement e ´te ´
propose
´eme ˆme en cance ´rologie cervico-faciale [19].
3.2. Monitorage de la ventilation
Il est tre
`s difficile de mesurer le volume courant re ´ellement
de
´livre ´au patient ; des me ´thodes indirectes ont e ´te ´propose ´es mais
n’ont pas e
´te ´commercialise ´es. La surveillance clinique des
mouvements syme
´triques de la cage thoracique est donc
importante. L’auscultation n’est pas fiable.
Le monitorage du CO
2
est recommande
´au cours de la jet-
ventilation transglottique pour de
´tecter la position œsophagienne
de l’injecteur. La mesure continue du CO
2
est possible lors de la jet-
transglottique gra
ˆce aux cathe ´ters double lumie `re ; l’aspiration du
gaz trache
´al expose au risque d’obstruction de la ligne de
pre
´le `vement par des se ´cre ´tions. Le gradient entre la PetCO
2
et la
PaCO
2
est important du fait du me
´lange entre les gaz inspire ´set
expire
´s[20]. Pour obtenir une mesure proche de celle des gaz
alve
´olaires, il faut soit insuffler un grand volume courant soit
arre
ˆter la ventilation le temps que le capnographe aspire un
e
´chantillon repre ´sentatif du gaz alve ´olaire, en ge ´ne ´ral apre `s moins
de dix secondes d’apne
´e[21]. En l’absence de capnographie, le
monitorage transcutane
´de la PaCO
2
ae
´te ´propose ´et s’ave `re
particulie
`rement utile lors des ventilations de dure ´e supe ´rieure a `
20 minutes [22] et en pe
´diatrie [23].
3.3. Mate
´riel
Deux respirateurs de jet ventilation sont actuellement
commercialise
´s en France : le Mistral
TM
et le Monsoon
TM
(Sebac).
A
`la diffe
´rence du Mistral
TM
, le Monsoon
TM
permet le re
´chauffement
et l’humidification des gaz inspire
´s. Lors de l’utilisation de la jet-
ventilation, la pre
´vention du barotraumatisme passe par la mesure
de la PTE. Les caracte
´ristiques du circuit respirateur et de l’injecteur
sont fondamentales. L’e
´vacuation des gaz comprime ´ssefaita `travers
l’injecteur et la mesure de la pression de fin d’expiration n’est valide
que si le gaz comprime
´dans le ventilateur a eu le temps de s’e ´vacuer
a
`l’exte ´rieur. La baisse de la pression dans le circuit en fin
d’expiration de
´pend du volume des gaz comprime ´sdanslecircuit
(proportionnel au volume du circuit respirateur et a
`la pression de
travail), du temps expiratoire (fre
´quence respiratoire et I/T) mais
surtout des re
´sistances a `l’e ´vacuation des gaz et donc des
caracte
´ristiques de l’injecteur : longueur et diame `tre (Tableau 2)
[7].Siladure
´e de l’expiration diminue, la pression mesure ´eest
largement influence
´e par la pression re ´siduelle dans le circuit [7].Par
exemple, pour une pression de travail de deux bars et un volume du
circuit respirateur de 20 mL, la dure
´edede ´croissance de la pression
dans le circuit est de 330 ms avec le Seldicath
TM
(400 ms a
`trois bars),
et de 100 ms avec le cathe
´ter de Ravussin (75 ms si le volume du
circuit est de 7 ml). Cela explique pourquoi le Mistral
TM
se met
rapidement en alarme de pression haute avec le Seldicath
TM
(Fig. 3).
Plusieurs injecteurs sont disponibles en France (Tableau 2). Les
injecteurs introduits dans la trache
´e par la me ´thode de Seldinger
sont des cathe
´ters vasculaires, utilise ´s en dehors de leur indication
princeps faute de disposer d’un cathe
´ter spe ´cifique. L’utilisation de
cathe
´ters veineux pe ´riphe ´riques est proscrite car ils se coudent
facilement a
`l’orifice cutane ´. En dehors du Seldicath, les proprie ´te ´sde
ces injecteurs sont comparables et permettent leur utilisation avec le
Mistral sous re
´serve de limiter la fre ´quence a `2 ou 3 Hz et le rapport I/
Ta
`0,30.
4. Indications de la jet-ventilation en anesthe
´sie
Quelle que soit l’indication propose
´e, il n’existe pas d’e ´tudes
prospectives randomise
´es ayant compare ´la jet-ventilation a `la
ventilation conventionnelle en anesthe
´sie. Les e ´tudes publie ´es sont
en re
`gle des e ´tudes de cohorte ou des enque ˆtes.
4.1. Anesthe
´sie en ORL
4.1.1. Adulte
L’indication principale concerne les endoscopies ORL et
particulie
`rement la laryngoscopie en suspension. L’avantage de
cette technique est qu’elle procure une excellente visualisation
desstructureslarynge
´es et facilite ainsi le geste chirurgical [24].
Aucune e
´tude publie ´en’ae ´tudie ´la possibilite ´de re
´aliser des actes
sous jet-ventilation en ambulatoire. Ne
´anmoins, les complica-
tions ne survenant en re
`gle jamais de fac¸on retarde ´e, il est
probable que la pratique de l’ambulatoire soit possible. Cette
hypothe
`se est confirme ´e par certains utilisateurs qui en ont
l’expe
´rience.
Les trois syste
`mes d’injection ont e ´te ´e ´tudie ´s. La jet-ventilation
pre
´glottique n’est gue `re utilise ´e dans ce contexte et les risques de
surdistension et d’insufflation gastrique doivent e
ˆtre connus. La
jet-ventilation transglottique est de
´livre ´ea `travers diffe ´rents
Tableau 1
Volume/minute administre
´par le GR300
TM
et le Mistral
TM
en fonction du cathe
´ter
et de la pression de travail (Volume du connecteur 7 ml) [7].
Cathe
´ter Ventilateur De ´bit de l’injecteur (l/min)
Pression de
travail 2 bars
Pression de
travail 3 bars
Ravussin
TM
GR300 5,9 8,1
Mistral 7,0 8,6
ENK
TM
GR300 5,3 7,5
Mistral 6,8 8,3
Transglottique acutronic
TM
GR300 5,0 7,4
Mistral 6,6 8,3
[(Fig._3)TD$FIG]
Fig. 3. De
´croissance de la pression dans le circuit respirateur avec le Seldicath
TM
et
le cathe
´ter de Ravussin
TM
(pression de travail 3 bars, volume du circuit respirateur
20 ml). A
`titre d’exemple, le temps expiratoire est de 325 millisecondes a
`une
fre
´quence respiratoire de 2 Hz [7].
Tableau 2
Liste des injecteurs disponibles en France et leurs principales caracte
´ristiques.
Voie d’abord Cathe
´ter Fabricant Longueur
(cm)
Diame
`tre
(mm)
Transtrache
´ale ENK
TM
Cook 7,5 2
Leadercath
TM
Vygon 9 2
Ravussin
TM
VBM 6,5 2,4
Seldicath
TM
Plastimed 11 2
Transglottique Hunsaker Monjet
TM
XoMed 35,5 4,3
Acucath
TM
Acutronic 40 2
J.-L. Bourgain et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe
´sie et de Re ´animation 29 (2010) 720–727
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injecteurs commercialise
´s(Tableau 2). La jet-ventilation transtra-
che
´ale pre ´sente l’avantage d’e ´viter les manœuvres de laryngosco-
pie, empe
ˆchant ainsi d’e ´ventuelles le ´sions muqueuses pre ˆtant a `
confusion avec de ve
´ritables atteintes pathologiques. Cette
technique est par ailleurs particulie
`rement adapte ´e en cas de
difficulte
´s d’intubation [25]. De larges e ´tudes incluant plusieurs
centaines de patients ont montre
´qu’elle e ´tait facile a `utiliser
moyennant une formation initiale [10,24,26] ; cela concerne
e
´galement la chirurgie larynge ´e par laser [27].Lane ´cessite ´de
contro
ˆler la FiO
2
a
`un niveau infe ´rieur a `40 % est la me ˆme en jet
ventilation qu’en ventilation conventionnelle. L’ignition des gaz
inspiratoires impose l’arre
ˆt imme ´diat de la ventilation. Les
emphyse
`mes sous-cutane ´s et les pneumome ´diastins ne sont pas
rares. Les gaz injecte
´s passent dans ces espaces soit par l’orifice
cutane
´et l’emphyse `me sous-cutane ´est d’importance variable soit
par une plaie trache
´ale a `l’extre ´mite ´distale du cathe ´ter et
l’emphyse
`me me ´diastinal pre ´domine (douleur thoracique). Ces
complications sont be
´nignes quoique parfois impressionnantes.
Les pneumothorax lie
´sa `une surpression par obstruction des voies
ae
´riennes [24] sont parfois compressifs ; lorsqu’ils sont en relation
avec un emphyse
`me me ´diastinal, ils ne ne ´cessitent pas habituelle-
ment de drainage.
En chirurgie ORL ou maxillo-faciale, la ventilation transtra-
che
´ale permet d’e ´viter souvent la trache ´otomie chez des patients
dont le management des voies ae
´riennes est complexe en cours de
proce
´dure [28] ou de fac¸on prophylactique [29] ou me ˆme en
situation de sauvetage d’une asphyxie par une volumineuse
tumeur glottique [30].
La jet-ventilation s’est ave
´re ´e utile au cours de certaines
chirurgies larynge
´es et sous larynge ´es : chirurgie reconstructive de
la filie
`re laryngo-trache ´ale, re ´section de ste ´nose trache ´ale, fistule
trache
´o-œsophagienne [1]. Dans tous les cas, la protection des
voies ae
´riennes vis-a `-vis de l’inhalation (sang ou liquide digestif)
n’est pas assure
´e.
L’obstruction des voies ae
´riennes supe ´rieures par un obstacle
sus ou sous glottique est e
´galement une indication de jet
ventilation [31] ; la mise en pression positive des voies ae
´riennes
supe
´rieures permet l’augmentation du calibre de la glotte,
favorisant ainsi sa visualisation. Dans ce contexte difficile [17],
la ventilation transtrache
´ale ne remplace pas la trache ´otomie sous
anesthe
´sie locale qui reste indique ´e surtout apre `se ´chec du
traitement me
´dical : ae ´rosol, corticoı
¨des, antibiotiques et vaso-
constricteur. Elle est utile pour maintenir l’oxyge
´nation au cours
des trache
´otomies de ´licates techniquement ou par manque de
coope
´ration du patient [32],la `ou `l’intubation sous fibroscope est
contre-indique
´e[33]. L’utilisation de la jet-ventilation dans ces
situations critiques requie
`re ne ´anmoins de l’expe ´rience.
Dans certains cas, la ponction peut s’ave
´rer difficile pour des
raisons anatomiques (œde
`me cervical, scle ´rose ou goitre). La
lecture du scanner cervical est utile [33] et la ponction trache
´ale
sous anesthe
´sie locale est une mesure de prudence apre `s
information du patient. Les contre-indications de la ponction
intercricothyroı
¨dienne sont rares : infection cutane
´e ou sous-
cutane
´s au regard de la ponction et intubation re ´cente car les
e
´ventuels granulomes postintubation sont situe ´s dans cette zone. Il
est pre
´fe ´rable d’e ´viter de piquer en zone tumorale lorsque la
tumeur larynge
´e a une extension sous glottique. Ne ´anmoins, ce
risque potentiel s’efface en cas de jet-ventilation de sauvetage.
La chirurgie larynge
´e au laser est un re ´el sujet de de ´bat. A
`notre
connaissance, seul un travail de type enque
ˆte a compare ´
l’intubation et la jet ventilation au cours de la chirurgie laser du
larynx [27]. Dans cet article, la complication principale de la jet-
ventilation est le pneumothorax ou
`le pronostic vital n’a jamais e ´te ´
mis en jeu (mais les dispositifs de jet ne disposaient pas de syste
`me
de protection vis-a
`-vis de la surdistension pulmonaire). Il faut e ˆtre
particulie
`rement attentif a `l’endommagement du cathe ´ter par le
faisceau, source de difficulte
´s de ventilation, d’emphyse `me sous-
cutane
´ge ´ant et de pneumothorax. En revanche, le feu trache ´al est
une complication rare mais grave lorsque l’intubation a e
´te ´choisie.
Me
ˆme si l’utilisation de sonde spe ´cifique au laser limite le risque,
elle ne le supprime pas comple
`tement. Le seul de ´ce `s de cette se ´rie
e
´tait justement lie ´a `une sonde d’intubation qui s’e ´tait enflamme ´e
pendant la chirurgie.
4.1.2. Pe
´diatrie
Au cours de l’endoscopique pe
´diatrique interventionnelle, la jet
ventilation apporte un plus inde
´niable par rapport aux autres
techniques de ventilation : liberte
´du champ ope ´ratoire, immo-
bilite
´, continuite ´du geste et e ´vacuation de la fume ´e du laser par le
flux expiratoire. Selon une e
´tude ame ´ricaine, l’utilisation de la jet
est en constante progression et concerne actuellement 25 % des
enfants traite
´s pour papillomatose larynge ´e[34]. En revanche cette
technique engendre plus de proble
`mes que la ventilation
conventionnelle. Elle ne devrait se pratiquer que dans des centres
de
´die ´s et sa pratique re ´serve ´ea `quelques anesthe ´sistes et ORL
entraine
´s[23]. Ses principales indications sont la laryngomalacie,
l’he
´mangiome sous-glottique, la papillomatose larynge ´e et l’uti-
lisation du laser en microchirurgie larynge
´e. L’utilisation d’un
ventilateur de jet muni d’un seuil de pression te
´le ´-expiratoire est
obligatoire, la jet manuelle est dangereuse chez l’enfant. En
pe
´diatrie, une seule e ´quipe a de
´veloppe ´et publie ´la jet sus-
glottique de
´livre ´par un ventilateur spe ´cifique de ´livrant deux
insufflations simultane
´es l’une a `haute et l’autre a `basse fre ´quence
via deux injecteurs inte
´gre ´s au microlaryngoscope (superimposed
high-frequency jet ventilation). Ils ne rapportent aucune compli-
cation [35].
Il existe tre
`s peu d’injecteurs de jet de ´die ´sa `la pe ´diatrie :
pour la voie transtrache
´ale, le cathe ´ter de Ravussin
TM
18G [36] ;
en voie transglottique, la plus utilise
´e, le cathe ´ter COOK
TM
pe
´diatrique creux. Le plus petit fait 2,5 mm de diame `tre externe
et peut e
ˆtre utilise ´de ´ja `chez le nourrisson. En l’absence de
mate
´riel de ´die ´, chez le petit enfant, on utilise un cathe ´ter veineux
central ou une sonde ure
´te ´rale 8 french [37].
L’enfant en dessous de cinq ans a une compliance pulmonaire
plus basse et des re
´sistances bronchiques plus e ´leve ´es que l’adulte.
Par conse
´quent, la pression d’insufflation doit e ˆtre plus e ´leve ´eetle
temps expiratoire prolonge
´. La mise en marche de la jet se fait avec
une PTE re
´gle ´e entre 1 et 4 cmH
2
O, un temps inspiratoire entre
20 et 30 %, une pression de travail de 0,1 bar que l’on augmente
progressivement jusqu’a
`0,03 bar.kg-1 [35] et une fre ´quence basse
(60 cycles par minute) a
`augmenter e ´galement sous e ´troite
surveillance clinique [23]. La fre
´quence typique est comprise entre
200 et 300 cycles par minute ce qui permet de re
´duire la pression
d’insufflation.
Le monitoring spe
´cifique concerne la surveillance clinique de la
respiration, la pression te
´le ´-expiratoire du ventilateur et le
monitoring transcutane
´du CO
2
qui est tre
`s fiable chez l’enfant
[38]. L’utilisation d’un syste
`me de re ´chauffement externe de
l’enfant ou interne des gaz insuffle
´s est indispensable.
La principale complication est le barotraumatisme lie
´a `
l’obstruction de la filie
`re larynge ´e : laryngospasme ou toux sur
profondeur d’anesthe
´sie et/ou curarisation insuffisante, tampon
chirurgical etc.
4.2. Anesthe
´sie en chirurgie trache ´ale
Les indications concernent essentiellement la de
´sobstruction
de la trache
´e au laser ou `la proble ´matique est assez comparable a `
celle de la pathologie larynge
´e. Le syste `me d’injection est diffe ´rent
puisque le gaz est injecte
´le plus souvent a `travers le canal late ´ral
J.-L. Bourgain et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe
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