MALADIE : Organisme faisant la déclaration : Type d`analyse en

FORMULAIRE DE MALADIES TRANSMISSIBLES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
MALADIE :
Organisme faisant la déclaration :
Type d’analyse en laboratoire :
Date du prélèvement :
Positif au test de Mantoux
Date administré : Date lu : Résultat :
(mm d’induration)
Renseignements sur le client
Nom de famille :
Prénom :
D.D.N. :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Sexe : M / F
1er no de tél. :
2e no de tél. :
Employeur :
Médecin :
Téléphone :
Autre médecin :
Téléphone :
Renseignements cliniques
Patient externe/Urgence/Visite en clinique □ HOSPITALISÉ □ Oui □ Non
Date de la visite : ____/____/____ Date de l’admission : ____/____/____ Date du congé : ____/____/____
Notes :
Médicaments : Date :
Médicaments : Date :
Médicaments : Date :
Médicaments : Date :
DÉCLARÉ PAR : ___________________________________________________ DATE : ____ / ____ / ____
RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU DE SANTÉ
Déclaration reçue par : _____________________________________________ Membre du personnel du Bureau de santé Porcupine
Nom et titre
Médecin-hygiéniste avisé par : Appel téléphonique [ ] Télécopieur [ ] Date : ____ / ____ / ____
À poster au :
Médecin-hygiéniste
169, rue Pine Sud
TIMMINS ON P4N 8B7
Téléphone : 705-267-1181
Sans frais : 1-800-461-1818
Télécopieur confidentiel : 705-360-7324

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Les maladies à déclaration obligatoire suivantes (Règlement 559/91 de l’Ontario et modifications
pris en application de la Loi sur la protection et la promotion de la santé) doivent être
déclarées au médecin-hygiéniste de votre localité:
Amibiase Gonorrhée Ophtalmie du nouveau-né
► Anthrax
Grippe
Oreillons
► Botulisme
► Hépatite A
Paralysie flasque aiguë
► Brucellose
Hépatite B
► Peste
Campylobactériose
Hépatite C
► Poliomyélite aiguë
Chancroïde (Chanre mou) ► Infection à cyclospora Psittacose/Ornithose
Chlamydia trachomatis
► Infection à E.coli producteur de vérotoxine, un
► Rage
Choléra
des indices du syndrome hémolytique et urémique
► Rougeole
Coqueluche
► Infection à Haemophilus influenzae B, invasive
Rubéole
► Cryptosporidiose
► Infections méningococciques invasives
Rubéole congénitale
► Diphtérie ► Infection respiratoire, poussée en établissement Salmonellose
► Encéphalite, y compris:
► Infection streptococcique de groupe A, invasive
► Shigellose
1. Primaire, virale (y compris VNO)
Infection streptococcique de groupe B, néonatale
Spongiforme transmissible Encéphalopathie:
2. Post-infectieuse
► Intoxication alimentaire, toutes causes
1. Maladie Creutzfeldt-Jakob,tous les types
3. Liée à un vaccin
► Intoxication par phycotoxine paralysante
Syndrome d’immuno-déficience acquise (sida)
4. Panencéphalite sclérosante subaiguë ► Légionellose ►Syndrome pulmonaire dû à un Hantavirus
5. Non précisée
Lèpre
►Syndrome respiratoire aigu severe (SRAS)
► Fièvre jaune
► Listériose
Syphilis
► Fièvre de Lassa
Maladie de Lyme
Tétanos
Fièvre paratyphoïde
Malaria
Trichinose
► Fièvre Q ► Maladie du virus du Nil occidental: Tuberculose
Fièvre typhoïde
1. Fièvre du virus Nil occidental
► Tularémie
► Fièvre virale hémorragique, dont:
2. Manifestations neurologique du virus du Nil occidental
Varicelle
►1. Maladie à virus ebola
Maladie pneumocoque, invasive
► Variole
►2. Maladie à virus de Marbourg
► Méningite:
Yersiniose
►3. Autres causes virales ► 1. bactérienne
► Gastro-entérite, poussée en établissement
2. virale
►Giardiase
3. autre
Remarque: Les maladies précédées d’un astérisque “ ►” et les cas de poussées d’infection en établissement
doivent être déclarées sur-le-champ en communiquant par téléphone avec le médecin-hygiéniste. Les autres
maladies doivent être déclarées au plus tard le jour ouvrable suivant.
Pour plus de renseignements, veuillez communiquer
avec le Bureau de santé Porcupine au:
[phone], sans frais au 1-800-461-1818
ou par télécopieur au [phone]
www.porcupinehu.on.ca
Règlement de l’Ontario 559/91 sous la Loi sur la protection et la promotion de la santé modifié décembre 2013.