À poster au : Médecin-hygiéniste 169, rue Pine Sud TIMMINS ON P4N 8B7 Téléphone : 705-267-1181 Sans frais : 1-800-461-1818 Télécopieur confidentiel : 705-360-7324 FORMULAIRE DE MALADIES TRANSMISSIBLES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE MALADIE : Organisme faisant la déclaration : Type d’analyse en laboratoire : Positif au test de Mantoux Date lu : Résultat : Date administré : Renseignements sur le client Prénom : Nom de famille : Adresse : Sexe : M / F Date du prélèvement : Ville : 1er no de tél. : (mm d’induration) D.D.N. : Code postal : 2e no de tél. : Employeur : Médecin : Téléphone : Autre médecin : Téléphone : Renseignements cliniques Patient externe/Urgence/Visite en clinique □ HOSPITALISÉ □ Oui □ Non Date de la visite : ____/____/____ Date de l’admission : ____/____/____ Date du congé : ____/____/____ Notes : Médicaments : Date : Médicaments : Date : Médicaments : Date : Médicaments : Date : DÉCLARÉ PAR : ___________________________________________________ DATE : ____ / ____ / ____ RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU DE SANTÉ Déclaration reçue par : _____________________________________________ Membre du personnel du Bureau de santé Porcupine Nom et titre Médecin-hygiéniste avisé par : Appel téléphonique [ ] Télécopieur [ ] Date : ____ / ____ / ____ MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE Les maladies à déclaration obligatoire suivantes (Règlement 559/91 de l’Ontario et modifications pris en application de la Loi sur la protection et la promotion de la santé) doivent être déclarées au médecin-hygiéniste de votre localité: Amibiase Gonorrhée Ophtalmie du nouveau-né ► Anthrax Grippe Oreillons ► Botulisme ► Hépatite A Paralysie flasque aiguë ► Brucellose Hépatite B ► Peste Campylobactériose Hépatite C ► Poliomyélite aiguë Chancroïde (Chanre mou) ► Infection à cyclospora Psittacose/Ornithose Chlamydia trachomatis ► Infection à E.coli producteur de vérotoxine, un ► Rage Choléra des indices du syndrome hémolytique et urémique ► Rougeole Coqueluche ► Infection à Haemophilus influenzae B, invasive Rubéole ► Cryptosporidiose ► Infections méningococciques invasives Rubéole congénitale ► Diphtérie ► Infection respiratoire, poussée en établissement Salmonellose ► Encéphalite, y compris: ► Infection streptococcique de groupe A, invasive ► Shigellose 1. Primaire, virale (y compris VNO) Infection streptococcique de groupe B, néonatale Spongiforme transmissible Encéphalopathie: 2. Post-infectieuse ► Intoxication alimentaire, toutes causes 1. Maladie Creutzfeldt-Jakob,tous les types 3. Liée à un vaccin ► Intoxication par phycotoxine paralysante Syndrome d’immuno-déficience acquise (sida) 4. Panencéphalite sclérosante subaiguë ► Légionellose ►Syndrome pulmonaire dû à un Hantavirus 5. Non précisée Lèpre ►Syndrome respiratoire aigu severe (SRAS) ► Fièvre jaune ► Listériose Syphilis ► Fièvre de Lassa Maladie de Lyme Tétanos Fièvre paratyphoïde Malaria Trichinose ► Fièvre Q ► Maladie du virus du Nil occidental: Tuberculose Fièvre typhoïde 1. Fièvre du virus Nil occidental ► Tularémie ► Fièvre virale hémorragique, dont: 2. Manifestations neurologique du virus du Nil occidental Varicelle ►1. Maladie à virus ebola Maladie pneumocoque, invasive ►2. Maladie à virus de Marbourg ► Méningite: ► Variole Yersiniose ►3. Autres causes virales ► 1. bactérienne ► Gastro-entérite, poussée en établissement 2. virale ►Giardiase 3. autre Remarque: Les maladies précédées d’un astérisque “ ►” et les cas de poussées d’infection en établissement doivent être déclarées sur-le-champ en communiquant par téléphone avec le médecin-hygiéniste. Les autres maladies doivent être déclarées au plus tard le jour ouvrable suivant. Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Bureau de santé Porcupine au: (705) 267-1181, sans frais au 1-800-461-1818 ou par télécopieur au (705) 360-7324 www.porcupinehu.on.ca Règlement de l’Ontario 559/91 sous la Loi sur la protection et la promotion de la santé modifié décembre 2013.