La vaccination en pédiatrie : vaccination classique de l’enfant sain versus vaccination

Inflammation
42 | La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013
Actualités sur la
RHUMATOLOGIE
PÉDIATRIQUE
La vaccination en pédiatrie :
vaccination classique de
l’enfant sain versus vaccination
prudente des enfants
sous immunosuppresseurs
Pediatric vaccination: classical vaccination
of healthy children versus careful vaccination of children
under immunosuppressive therapy
Véronique Despert*
* Pôle pédiatrique médicochirurgical
et génétique clinique, hôpital Sud,
CHU de Rennes.
Le calendrier vaccinal 2013 chez
les enfants et les adolescents :
ce qu’il faut retenir
Le calendrier vaccinal ainsi que les recommandations
vaccinales sont mis à jour chaque année par le Haut
Conseil de la santé publique. Le calendrier 2013 a
été simplifié cette année, et on en retrouvera le
détail dans le tableau I.
Rappelons simplement qu’en France métropolitaine,
seules les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos
et la poliomyélite sont obligatoires. Les vaccinations
contre la coqueluche, la rubéole, la rougeole et les
oreillons sont, elles, fortement recommandées,
afin d’obtenir une couverture nationale maximale.
À ces dernières, on peut ajouter les vaccins contre
les infections invasives à Haemophilus influenzae de
type B, à pneumocoque et à méningocoque de séro-
Tableau I. Calendrier vaccinal 2013 simplifié.
Âge Naissance 2 mois 4 mois 11mois 12 mois 16-18mois 6 ans 11-13 ans 14 ans 25 ans 45 ans 65 ans et +
BCG *
DTP Tous les 10 ans
Coqueluche
Hib
HépatiteB
Pneumocoque
MéningocoqueC 1dose
ROR 1redose 2edose
HPV (filles) 3doses :
0, 1 ou 2mois, 6mois
Grippe Tous les ans
DTP : diphtérie, tétanos, poliomyélite ; Hib : Haemophilus influenzae de typeB ; ROR : rougeole, oreillons, rubéole ; HPV : papillomavirus humain.
* si exposition, risque élevé de tuberculose.

Points forts
La Lettre du Rhumatologue • No 394 - septembre 2013 | 43
»La vaccination en pédiatrie reste un outil primordial de santé publique. En France, l’objectif fixé par la
loi de santé publique est d’obtenir une couverture vaccinale d’au moins 95 % pour toutes les vaccinations
et de 75 % pour la grippe.
» Cet objectif n’est pas atteint pour un certain nombre de vaccins (rubéole-oreillons-rougeole,
pneumo coque, papillomavirus humain), mais le taux de couverture est fort heureusement élevé pour les
vaccins obligatoires (diphtérie-tétanos-poliomyélite).
» Le pédiatre doit rester vigilant et s’assurer de la bonne prise en charge vaccinale. La vigilance doit être
particulièrement renforcée chez nos patients qui sont ou vont être sous immunosuppresseurs, en suivant
quelques précautions, mais sans toutefois avoir peur de la vaccination.
Mots-clés
Vaccination
Immunosuppression
Population
pédiatrique
Highlights
» Pediatric vaccination remains
an important public health
tool. The objective in France is
to obtain the coverage estab-
lished by the Public Health Act:
at least 95% for all vaccina-
tions and 75% for influenza.
» This goal is not achieved for
a number of vaccines (mumps,
rubella, measles, pneumonia,
human papillomavirus), but
the coverage is fortunately
high for mandatory vaccines
(diphtheria, tetanus, polio).
» The pediatrician must remain
vigilant and ensure proper
vaccine management. Vigilance
must be particularly strength-
ened for our patients who are
or will be under immunosup-
pressive treatment, following
some precautions but without
fear of vaccination.
Keywords
Vaccination
Immunosuppression
Pediatric population
groupe “non B”, et celui contre l’hépatite B, dont on
rappelle qu’il est admis qu’il n’induit pas de surrisque
de pathologies auto-immunes (1-3). Les recomman-
dations concernant le vaccin contre les grippes sai-
sonnières font l’objet d’actualisations annuelles,
en fonction des données épidémiologiques. Les
recommandations vaccinales 2013 (4) ont rappelé
la nécessité d’une vaccination antigrippale large
pour l’enfant de plus de 6 mois atteint de patho-
logies chroniques, notamment bronchorespiratoires
mais aussi cardiovasculaires ou neuromusculaires,
d’un syndrome néphrotique, d’une prématurité, de
déficits immunitaires primitifs ou acquis, etc. Il est
également préconisé de vacciner l’entourage de ces
enfants.
En 2007 a été publié le décret de suspension de
l’obligation de vacciner par le BCG les enfants et les
adolescents. Dorénavant, seuls les enfants exposés
à un risque élevé de tuberculose peuvent bénéficier
d’une vaccination antituberculeuse sous la forme
intradermique du BCG.
Actuellement, la vaccination généralisée contre
la varicelle des enfants à partir de 12 mois ne fait
pas l’objet de recommandations particulières et ne
s’applique qu’à certaines situations après contrôle
sérologique. Enfin, rappelons que le vaccin contre
les infections à papillomavirus humain (HPV) est
désormais recommandé pour toutes les jeunes
filles âgées de 11 à 14 ans, avant qu’elles ne soient
exposées au risque d’infection par le HPV, avec un
rattrapage possible pour les plus de 15 ans (jusqu’à
19 ans révolus) dans l’année suivant le début de leur
vie sexuelle.
La vaccination
chez les patients pédiatriques
sous immunosuppresseurs
Concernant le rapport entre vaccinations et infec-
tions, peu de données existent chez l’enfant sous
immunosuppresseurs, et nous devons souvent extra-
poler à partir de l’expérience adulte. On connaît
l’impact des corticoïdes sur le risque infectieux par
le biais de leur effet sur l’immunité cellulaire (5).
En pédiatrie, les biothérapies utilisées sont l’adali-
mumab, l’infliximab, l’étanercept, l’abatacept, l’ana-
kinra, le rilonacept et le rituximab ; elles exposent
en tant que telles au surrisque infectieux (6). Mais
il semble également que l’arthrite juvénile idio-
pathique (AJI), par exemple, pourrait constituer à elle
seule un facteur de risque d’infection bactérienne
sévère (7, 8). Le risque paraît d’autant plus élevé que
le patient est sous corticoïdes à une dose supérieure
ou égale à 10 mg/j (9). La mise sous biothérapie
visera à limiter l’administration de corticoïdes, mais
exposera le patient à une immunosuppression. La
vaccination de tels patients pour éviter les risques
infectieux est donc nécessaire, justifiée, mais elle
sera prudente. On respectera les 4 principes géné-
raux, en s’aidant des dernières recommandations de
l’EULAR pour les populations pédiatriques présen-
tant des pathologies rhumatismales (10) :
➤éviter les vaccins vivants viraux ou bactériens ;
➤ limiter les risques pour l’administration de
vaccins inactivés, avec toutefois une activité
moindre et la possibilité de doser les anticorps
vaccinaux 4 à 6 semaines après ;
➤ préférer les vaccins conjugués aux vaccins poly-
osidiques, qui sont peu immunogènes ;
➤ vacciner l’entourage du patient et les soignants.
Lorsque la poussée de la maladie est peu sévère,
les vaccins inactivés peuvent être administrés en
tenant compte du calendrier vaccinal normal, sans
oublier les vaccinations antipneumococcique et anti-
grippale. Les vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre
jaune) seront à réaliser si possible 2 à 4 semaines
avant un traitement lourd, avec vérification des séro-
logies vaccinales au décours. Après un traitement
lourd, il conviendra d’attendre 5 demi- vies d’arrêt
des biothérapies, et 3 à 6 mois après un traitement
prolongé par immunosuppresseur ou corticoïdes
(1 mois s’il s’agissait de corticoïdes sans bolus). Les
grandes lignes des recommandations vaccinales des
patients sous immunosuppresseurs sont reportées
dans le tableau II, p. 44 (11, 12).
Conclusion
La vaccination est souvent par nature l’affaire du
pédiatre. Elle fait parfois l’objet à elle seule d’une
consultation médicale, tant elle est ancrée dans nos

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habitudes. Pourtant, elle est vite “oubliée” dès lors
que l’on craint pour l’enfant un risque infectieux, par
exemple. Elle est pourtant essentielle pour protéger
les enfants fragilisés par un traitement immuno-
suppresseur, et elle doit être ou devenir l’une des
priorités de nos confrères de médecine adulte. ■
Tableau II. Recommandations vaccinales spécifiques des personnes présentant une maladie auto-immune sous immuno-
suppresseurs (11, 12).
Vaccins contre-indiqués Vaccins spécifiques
recommandés
Vaccins recommandés
enpopulation générale
Maladie auto-immune
ettraitement
parcorticothérapie
et/ ou immunosuppresseur
et/ ou biothérapie
• BCG
• Grippe, vivant atténué
• ROR*
• Varicelle*
• Fièvre jaune*
• Grippe saisonnière
(vaccin inactivé)
• Pneumocoque
• Diphtérie, tétanos, poliomyélite
• Coqueluche
• Haemophilus influenzae B
• HepatiteB
• MeningocoqueC
• Papillomavirus humain
* Si corticothérapie ≤10mg/j équivalent prednisone (≤2mg/kg/j chez l’enfant) ET pas de traitement immunosuppresseur et/ou biothérapie, la vaccination
par un vaccin vivant peut être réalisée.
Si corticothérapie >10mg/j (>2mg/kg/j chez l’enfant) et <2semaines, le vaccin vivant peut être réalisé (sauf pour l’administration en bolus : contre-
indication pendant 3mois).
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L’auteur déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.