congrès RÉUNION 41e congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale Sophie Deneuve*, Béatrix Barry* Deauville, les 28 et 29 novembre 2008 cytoponction a été réalisée chez 43 % des patients, avec 12 % de faux négatifs. G. Verougstaete (Bruxelles), dans une série de 590 thyroïdectomies réalisées sur une période de 20 ans, a retrouvé un taux moyen de 9 % de cancers, et observé une augmentation progressive de ce taux, qui atteignait 13 % cette dernière décennie. La cytoponction a permis un dépistage des cancers dans 86 % des cas, avec 13 % de faux négatifs. S. Saussez (Bruxelles) a étudié la rentabilité des différents examens à partir d’une série de 314 patients opérés de nodules thyroïdiens sur une période de 6 ans. Il a ainsi montré l’intérêt de l’échographie, si l’on tient compte des données classiques de suspicion de cancers (tableau). F. Gallegos (Mexique) a fait état d’une étude sur l’intérêt de la scintigraphie au Tc-99m-tetrofosmin pour le diagnostic des cancers différenciés de 86 patients. La sensibilité de cet examen était de 91 %, et la spécificité basse (45 %). Cet examen n’a donc de valeur que s’il est négatif (valeur prédictive négative : 88 %, valeur prédictive positive : 53 %). N. Fakry (Marseille) a présenté une série de 6 427 cytoponctions pratiquées sur des nodules de plus de 1 cm ou présentant des critères échographiques suspects. Il a ainsi comparé les résultats des deux techniques utilisées : les cytoponctions échoguidées faites par des radiologues non spécialisés et celles effectuées sans échographie par un anatomopathologiste. Sa conclusion était que la Les 28 et 29 novembre derniers se tenait à Deauville le 41e congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale. Au cours de ces deux journées, les différentes équipes ont présenté leur expérience sur les thèmes retenus, qui étaient, cette année, les cancers de la thyroïde et les cancers des lèvres. Cancers de la thyroïde La cytoponction La pathologie nodulaire thyroïdienne étant fréquente, le dépistage des cancers chez les patients porteurs de nodules pose problème. Les différentes présentations ont confirmé à cet égard l’intérêt de la cytoponction à l’aiguille fine, combinée aux données échographiques, pour sélectionner parmi les patients porteurs de nodules thyroïdiens ceux qui doivent bénéficier d’une chirurgie. G. Potard (Brest) a rapporté une série de 126 cancers de la thyroïde chez des patients âgés de 15 à 85 ans (moyenne : 46,8 ans). Le sex-ratio était de 3,2 femmes pour 1 homme, et 56 % des patients présentaient un nodule isolé. L’histologie la plus fréquente était l’adénocarcinome papillaire (92 % des patients). La concordance entre la suspicion échographique et l’histologie était de 76 %. Une Tableau. Rentabilité de l’échographie, de la cytoponction et de la scintigraphie pour diagnostiquer un cancer de la thyroïde. Examen * Service ORL, hôpital Bichat-ClaudeBernard, Paris. Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN (%) Échographie : - Calcifications - Hypoéchogénicité - Bords irréguliers 33 21 21 98 100 99 69 88 77 92 90 90 Cytoponction 62 79 Scintigraphie : Nodule froid 76 50 19 93 VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive. 6 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 congrès RÉUNION cytoponction sous échographie a un intérêt principalement en cas de petits nodules non palpables ou de goitres multinodulaires, le taux de cytoponctions non contributives étant relativement similaire avec les deux techniques (4 % versus 7,5 %). Les différents intervenants se sont accordés pour dire que l’augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens observée en France est probablement liée à une amélioration des techniques de diagnostic. L’examen extemporané J. Chasles (Caen) s’est intéressé aux limites de l’examen extemporané, problème récurrent dans la prise en charge chirurgicale des tumeurs de la thyroïde. Il a notamment rappelé le risque relatif à la pratique d’examens extemporanés sur les nodules de petite taille : la congélation, puis l’inclusion en paraffine peuvent faire disparaître les critères histologiques et gêner l’examen définitif. Les nouveautés De nouvelles techniques ont été présentées, dont le dosage sérique de la galectine 3 comme marqueur des cancers papillaires (S. Saussez, Bruxelles), pour lequel une étude prospective multicentrique est prévue. La sensibilité et la spécificité de cette technique de dépistage étaient de 73 % et de 74 % respectivement sur la série actuelle de 90 patients. La TEP-TDM pourrait avoir sa place dans les cas de cancers thyroïdiens différenciés récidivants, lorsque le bilan standard ne permet pas la détection des formes dédifférenciées (M. Makeieff, Montpellier). Enfin, la tomographie cervico-thoracique couplée au scanner X offre une meilleure définition que la scintigraphie corps entier et serait indiquée, selon l’équipe de Caen (S. Bardet et al., Caen), après une dose ablative d’iode 131, chez les sujets à haut risque présentant un envahissement ganglionnaire macroscopique initial ou un taux de thyroglobuline supérieur à 30 ng/ml au moment de la délivrance de la dose d’iode 131. Les adénopathies L’atteinte ganglionnaire est fréquente et précoce dans les cas de carcinomes différenciés de la thyroïde, et l’ensemble des communications a témoigné de la diversité des attitudes thérapeutiques concer- nant le geste ganglionnaire pour les patients N0. Une telle diversité reflète les recommandations de décembre 2007 pour la prise en charge des patients atteints de cancer thyroïdien différencié de souche vésiculaire (Borson-Chazot F et al. Conférence de consensus. Recommandations pour la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire. Annales d’endocrinologie 2007;68(Suppl. 2):S53S94), qui confirment que l’absence de totalisation est admise dans les microcarcinomes, et qu’il n’y a pas de consensus sur les indications de curage ganglionnaire prophylactique. Les arguments des équipes en faveur d’un évidement systématique du compartiment central sont les suivants : la difficulté de ce geste en rattrapage, le meilleur staging des patients, les adénopathies métastatiques étant en général de diagnostic radiologique difficile, une meilleure sélection des patients à traiter par iode 131, une diminution du taux de récidive ganglionnaire et une surveillance simplifiée. Les arguments allant contre cet évidement systématique sont son absence d’influence sur la survie des patients, la morbidité supplémentaire liée au geste opératoire, l’efficacité du traitement par IRAthérapie à dose ablative systématique. Les métastases Les principaux facteurs de risque de survenue de métastases rapportés étaient un âge supérieur à 55 ans, le sexe masculin et la récidive locorégionale (V. Patron, Rennes). Si la ou les métastases sont opérables, l’exérèse suivie par l’administration d’iode radioactif doit être proposée (P. Marandas, Villejuif). Les formes particulières Ont enfin été évoqués les cas particuliers des carcinomes thyroïdiens différenciés chez l’enfant, des carcinomes papillaires survenant sur kystes du tractus thyréoglosse qui s’accompagneraient de plus d’adénopathies jugulo-carotidiennes sans adénopathies récurrentielles que les cancers lobaires (D. Hartl, Villejuif), et des carcinomes différenciés avec envahissement laryngo-trachéal. Ces derniers, représentant moins de 10 % des cas dans la littérature, sont diagnostiqués au scanner couplé à l’endoscopie. Les équipes se sont accordées sur le fait que ces cancers doivent bénéficier au maximum d’une prise en charge chirurgicale large, parfois au La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 | 7 PC1831 N O congrès RÉUNION Cancers des lèvres La chirurgie La journée du samedi était consacrée aux cancers des lèvres. Les principaux problèmes liés à ces tumeurs sont les préjudices esthétiques et fonctionnels liés aux traitements. La radiothérapie (conventionnelle ou par curiethérapie) et la chirurgie sont deux modalités thérapeutiques équivalentes pour le traitement des carcinomes épidermoïdes T1-T2 ; en revanche, la chirurgie doit être préférée à la radiothérapie pour les tumeurs plus importantes et qui s’étendent à la lèvre blanche (équipe de l’institut Gustave-Roussy, Villejuif). J.F. Compère et al. (Caen) ont rappelé les règles fondamentales de la chirurgie des lèvres : reconstruction de la lèvre par la lèvre, respect des lignes de tension de la face et des unités esthétiques. Ils ont proposé un arbre décisionnel concernant les pertes de substance de la lèvre supérieure. Si la perte de substance est inférieure à un tiers et que la suture directe n’est pas possible, la reconstruction peut être réalisée au moyen d’un lambeau de Webster ou d’Abbé. Entre un tiers et deux tiers, le lambeau d’Estlander ou le lambeau en éventail de Gillies sont proposés. Pour les pertes de substances supérieures à deux tiers, deux lambeaux sont nécessaires (par exemple lambeau d’Abbé associé au lambeau de Gillies 8 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 ou au lambeau de Webster). Les équipes se sont accordées sur le fait que les lambeaux micro-anastomosés sont réservés à des cas très particuliers comme les tumeurs dépassées (F. Kolb, Villejuif et B.Devauchelle, Amiens). Les bons résultats fonctionnels et esthétiques des traitements par curiethérapie ont été rappelés par F. Thillays (Nantes). Le principal inconvénient de ce traitement reste sa disponibilité, rares étant les centres le proposant. Le problème de la formation des jeunes radiothérapeutes à cette technique a aussi été soulevé. Les adénopathies Les équipes du CHU de Rouen et du CLCC de Caen ont présenté une étude rétrospective de l’envahissement ganglionnaire sur une série de 111 patients. Elles ont distingué deux entités cliniques différentes : d’une part, les carcinomes épidermoïdes bien différenciés, agressifs localement, pour lesquels le principal facteur de risque de métastases ganglionnaires synchrones est la taille tumorale ; de l’autre, les formes moins bien différenciées, de croissance plus lente, donnant des métastases métachrones. Elles ont donc conseillé d’effectuer un évidement cervical prophylactique systématiquement, sauf pour les T1N0, pour lesquelles l’indication doit être discutée au cas par cas. Les formes particulières Si les carcinomes épidermoïdes des lèvres, les plus fréquents, sont de bon pronostic même lorsque le diagnostic est tardif (85 % de survie à 10 ans sur la série de 365 patients rapportée par S. Griltli de l’institut Salah-Azalez, Tunisie), M. Foucher et al. (Aix-en-Provence) ont rappelé que les carcinomes annexiels, plus rares, doivent bénéficier d’un traitement chirurgical plus large (marges de 1 à 2 cm en fonction des histologies), d’une radiothérapie complémentaire et d’une surveillance rapprochée. Le prochain congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale se tiendra les 20 et 21 novembre 2009 à Marseille et portera sur le thème : “Tumeurs des glandes salivaires”. ■ 0131 PP Mars 09. prix d’une laryngectomie, l’IRAthérapie seule ne permettant pas de traiter efficacement le reliquat tumoral (M. Labrousse, Reims et S. Morinière, Tours). La probabilité de survie à 5 ans était de 65 % sur une série de 11 cas traités au CHU de Tours (S. Morinère et al.). D’après les équipes normandes (D. Blanchard, Caen et Rouen), les carcinomes thyroïdiens différenciés de l’enfant doivent être traités par thyroïdectomie totale associée à un évidement du compartiment central, à compléter par un évidement jugulo-carotidien en cas d’adénopathie récurrentielle. La chirurgie doit être complétée par une IRAthérapie. Il faut garder à l’esprit deux points importants : d’une part, les nodules sont plus rares chez les enfants, de sorte que, en cas de nodule, le risque que celui-ci soit cancéreux est plus important ; d’autre part, les métastases ne sont pas rares au moment du diagnostic. A p V ( e d D d D à r in r c d S d s ly e p le P à - (