images Abbréviations : LH : luteinizing hormone FSH : follicle-stimulating hormone TeBG : testosterone-estradiol-binding globulin hCG : human chorionic gonadotropin Référence 1. Fragoso MC, Latronico AC, Carvalho FM et al. Activating mutation of the stimulatory G protein (gsp) as a putative cause of ovarian and testicular human stromal Leydig cell tumors. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(6):2074-8. R em er ci em ents à tous les co lla borateurs : Amato Fratticci, Najiba Lahlou, François R Jornayvaz, Frédérique Tissier, Estelle Louiset, Jean G u i b o u rd e n c h e, A n n i c k Vieillefond, Marc Zerbib, Jérôme Bertherat. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 44 e n d o c r in o lo g ie Une mutation de GNAS dans un Leydigome responsable d’une hyper­ testostéronémie chez un patient âgé R. Libé* E n 2008, un homme de 72 ans a consulté pour dysfonction sexuelle et une augmentation progressive de la taille du testicule gauche depuis 8 ans. L’examen clinique et l’échographie testiculaire confirmaient l’augmentation du testicule gauche (53 × 43 × 23 mm) et mettaient en évidence une atrophie du testicule droit (30 × 28 × 13 mm). L’IRM a confirmé l’hypertrophie testiculaire gauche en rapport avec une tumeur (figure 1A). Une gynécomastie n’était pas présente. Le bilan hormonal a mis en évidence des taux très élevés de testostérone (125 nmol/l, normes : 6,6-24,3), d’estradiol (788 pmol/l, normes : 55-239), de pan-α-inhibine (17 550 pg/ml, normes : 330-710), et des taux de gonadotrophines indosables (LH : 0,05, normes : 1,4-12 ; FSH : 0,01, normes : 1,6-20). Le reste du bilan (TeBG, α-fœtoprotéine, β-hCG, PSA) était normal. Le spermogramme montrait une azoospermie. Le patient a subi une orchidectomie gauche. Dès la première heure suivant l'opération les taux de testostérone, d’estradiol et de pan-α-inhibine étaient en baisse, avec une normalisation complète en 24 heures. L’examen macroscopique a mis en évidence une tumeur de 5 cm, homogène, compacte, rougeâtre, compatible avec une tumeur à cellules de Leydig (figure 1B). L’analyse histologique a montré des nappes de cellules d’assez grande taille, à noyau arrondi, nucléolées, avec un cytoplasme acidophile. Dix pour cent des cellules présentaient des cristaux de Reinke, pathognomoniques des tumeurs à cellules de Leydig (figure 2A). Il n’existait pas d’atypie cytonucléaire, ni de mitoses. L’index de prolifération MIB1 a été quantifié à 5 %. Le diagnostic de tumeur à cellules de Leydig a été confirmé par l’analyse immunohistochimique : il existait un immunomarquage pour l’α-inhibine (figure 2B), les enzymes de la stéroïdogenèse, telles que la 17α-hydroxylase (figure 2C), et l’insulin-like 3 qui est un marqueur des cellules de Leydig (figure 2D). Nous avons essayé de comprendre l’origine de cette situation clinique rare (hypertestostéronémie chez un sujet âgé en rapport avec une tumeur de Leydig) en recherchant différentes anomalies génétiques au niveau somatique. Aucune mutation des gènes codant pour la fumarate hydratase, le récepteur de la LH ou la phosphodiestérase 11A, qui peuvent être associés à la tumeur à cellules de Leydig, n’a été retrouvée. En revanche, une mutation du gène GNAS (R201C) a été mise en évidence dans le tissu tumoral. Cette mutation n’était présente ni au niveau du tissu testiculaire normal adjacent à la tumeur, ni au niveau leucocytaire. À 6 mois de l’intervention, le bilan hormonal était normal. La tumeur à cellules de Leydig est le type histologique le plus fréquent parmi les tumeurs non germinales. Chez l’adulte, la gynécomastie, l’oligospermie et la dysfonction érectile sont les signes les plus fréquents, liés à l’excès d’estrogènes. En revanche, les taux de testostérone sont généralement normaux ou légèrement réduits. Chez notre patient, les taux élevés d’estradiol et de testostérone ont provoqué une complète suppression de la sécrétion des gonadotrophines, complètement normalisée après l’intervention. Au niveau physiopathologique, M.C. Fragoso et al. (1) ont rapporté des mutations activatrices de GNAS dans 4 tumeurs de Leydig (1 de type testiculaire et 3 de type ovarien). La différence majeure entre notre cas et ceux de la littérature est la présentation clinique et le profil hormonal, en particulier les taux de testostérone élevés associés à des gonadotrophines indosables. Ce cas, très original, est celui d’un homme âgé, présentant un tableau clinique et biologique atypique (hypertestostéronémie et hyperestrogénie sans gynécomastie) en rapport avec une tumeur à cellules de Leydig due à une mutation activatrice du gène GNAS. ■ Légende * Service d’endocrinologie, hôpital Cochin, Paris. e n… Figure 1. A. Résonance magnétique nucléaire : image coronale de l’hypertrophie testiculaire gauche en hypersignal T2 (flèche). B. Aspect macroscopique de la tumeur de Leydig qui occupe quasi entièrement le testicule gauche. Figure 2. A. Aspect histologique de la tumeur de Leydig : les flèches noires indiquent les cristaux de Reinke, pathognomoniques de la tumeur de Leydig (hématoxyline et éosine ; × 300). B. Immunohistochimie (IHC) de la tumeur de Leydig : expression cytoplasmique de l’α-inhibine (× 300). C. Expression de la 17α-hydroxylase (× 100). D. Expression de l’insulin-like 3 (× 500). Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 1-2 - janvier-février 2014 1 2 Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 1-2 - janvier-février 2014 45